我國院前急救體系現狀與發展綜述

廖 凱

院前急救包括在醫療機構外對急危重癥患者進行救治、突發公共事件緊急醫療救援和重大活動醫療保障等，是我國急救醫療服務體系及公共衛生保障體系的重要組成部分。院前急救體系涵蓋從事院前急救的機構、院前相關立法、網絡構建、人員培養、學科建設等。我國的院前急救體系建設較之國外起步晚。1980-1987年，國家發布《關于加強城市急救工作的意見》《關于啟用“120”為全國各地急救中心（站）電話號碼的通知》等文件，標志著其建設正式開始[1]。隨著經濟社會的不斷發展，生命至上的理念已深入人心，院前急救體系的建設越來越受到重視，2020年國家衛生健康委員會等九部委聯合下發《關于進一步完善院前醫療急救服務的指導意見》（以下簡稱《意見》），就各地如何建設反應快速、布局合理、信息互聯的院前急救體系提出要求。因此，本文就我國院前急救體系的現狀及進展進行專門探討。

1 院前急救模式

我國的院前急救尚無統一模式，目前仍為多種形式并存，大致分為：獨立型、指揮型、依托型、綜合型、消防結合等型。

1.1 獨立型 代表城市為北京、上海。急救中心配備業務人員（司機、專業技術人員）及車輛，為獨立的醫療衛生機構，既有院前急救的指揮調度權，又有人、財、物等資源的調配權，按照地理區域，以派車半徑為原則，設分站及站點，與有關醫院緊密配合，形成院外由急救中心負責，院內由醫院負責的急救網絡。特點：急救中心自主性高，便于管理；但需要政府財政投入較高[2]。

1.2 指揮型 代表城市為廣州、成都。急救中心只有單純的院前急救指揮調度權，人員、車輛由各急救網絡醫院提供。特點：急救站點的布點相對容易，易于縮小急救半徑，財政投入少；但在管理上難度較高，急救中心的權威性不高[2]。

1.3 依托型 代表城市為重慶。急救中心依附于一家大型綜合性醫院，指揮調度相對獨立。特點：易于在依附的醫院開展院前院內一體化救治，但與其它急救站點的協同調度有所欠缺[2]。

1.4 綜合型 為國內大部分急救中心的運行模式。急救中心擁有院前急救指揮調度權，采取“直屬急救站+網絡醫院”模式。即直屬急救站的人、財、物等資源歸急救中心所有，在站點急救半徑外的地方，由網絡醫院配備人員、車輛接受急救中心的調度執行院前急救任務。特點：急救中心有一定自主性，保證了調度指揮的權威性，對政府財政投入的要求較獨立型稍低；但在網絡醫院的質控管理上有一定的難度[2]。

1.5 消防結合型 此為香港特區采取的主要院前急救模式。院前急救由消防局負責，急診科的救護車隸屬于香港消防局救護處[4]。特點：院前急救人員從業要求不高，避免了急救人員缺乏的局面；急救人員的醫學專業性有所欠缺。

雖然目前暫無研究明確哪個模式更具有優勢，但《意見》中明確指出，城市地區建立以急救中心為主體，二級以上醫院為支撐的的城市院前醫療急救網絡；農村地區建立縣級急救中心-中心鄉鎮衛生院-鄉鎮衛生院三級急救網絡[3]，由此顯示，我國院前急救模式未來將以綜合型作為其發展方向。

2 院前急救立法

立法是為了明確院前急救的責任主體，以期解決“發展模式方向、網絡建設滯后、經費投入不足、專業人員缺口”等制約院前急救發展的問題。國務院制定的《國家突發公共事件總體應急預案》及衛生部頒發的《突發公共衛生事件醫療救治體系建設規劃》作為院前急救法律法規的標志，后續相繼出臺《中華人民共和國突發公共衛生事件應急條例》《國家突發公共事件醫療衛生救援應急預案》《醫師法》等法規，以及2013年出臺的《院前醫療急救管理辦法》制定了急救中心（站）統一的基本標準、急救中心的發展方向、服務管理要求、相應的法律責任等，多項法律法規成為院前急救體系建設發展有力的法律后盾。北京、上海、廣州、杭州、南寧等各地，已經陸續出臺地方性的院前急救相關法規。截止2020年6月，現行有效的地方立法已共計42部，這些地方立法為國家層面制定院前急救法律打下了扎實的基礎。地方立法除明確衛生部門的院前急救職責外，也強調多部門的協作，提出社會力量應積極參與社會急救與急救培訓。但目前這些關于院前急救的醫療法律制度僅屬于地方法規層面，仍缺乏國家層面的統一院前急救律法，以致于各地在執行過程中，出現對網絡建設規定不具體、對急救人員培養及保障的規定較欠缺、財政支持不足、服務管理欠規范、社會急救制度供給不足等問題。同時，地方法規的立法級別較低，部分實施的年限較久，部分條款已經與實際發展不相符[5-6]。

原國家衛生計生委于2017年開始啟動《院前醫療急救管理條例》（以下簡稱《條例》）的立法之路，目前處于第二次征求意見稿階段?！稐l例》擬通過立法，進一步明確政府及各部門在院前急救中的職責；明確院前急救網絡體系建設標準；明確急救人員準入制度；明確特殊行業從業人員急救培訓制度；明確急救設備設置要求；明確院前急救相關行為免責；明確擾亂院前急救的行為及處罰[7]。隨著將來新版《條例》的發布，將進一步促進我國院前醫療急救事業的發展。

3 院前急救網絡的建設

院前急救網絡是在“非營利性、統一受理、統一調派、統一指揮”的原則下，各地區根據本地綜合因素，建立的科學、合理的院前急救服務體系。

3.1 網絡布局 目前的急救網絡布局不合理現象普遍存在。新建城區、農村地區的急救站點建設明顯滯后，導致急救半徑偏長，急救應答時間長，影響急救效率[8]。遼寧省的院前急救資源研究顯示，目前當地城市院前急救發展相對較快，但農村地區急救站點少，資源配置落后，出診半徑大，急救應答時間長，不能滿足目前院前急救的需要[9]；海南省的市、縣、鄉三級急救網絡建設滯后，不符合海南作為深化改革開放及國家生態文明試驗區、國際消費中心和國家重大戰略保障服務區的戰略定位要求[10]；南寧的院前急救網點布局不均勻，欠合理，造成部分較偏遠城區、縣份出診半徑大甚至無急救網點，城鄉的急救資源設施配備與城市的相差較大[11]。

近年，深圳、青島等地區在科學規劃的基礎上[12-13]，城市地區院前急救站點布局不斷完善及合理布局，逐步在市區形成三級院前急救網絡（急救中心-急救分中心-急救點）；通過提升基層衛生院急診急救能力，建立基層“標準化急救點”，探索建設院前急救城鄉一體化[14]。通過這些措施，急救半徑、急救反應時間有一定程度的改善，但仍未能完全滿足日益增長的院前急救需求。進一步完善院前急救網絡的“網底建設”是下一步努力的方向?！兑庖姟分忻鞔_指出，各縣（市）建立自己獨立的“120”指揮調度系統，負責調度轄區內的鎮、鄉急救資源，形成縣級急救中心-中心鄉鎮衛生院-鄉鎮衛生院三級急救網絡，做到農村地區服務半徑10～15 km，減少急救反應時間；根據縣域人口的300%估算人口基數，按3萬人配備1輛救護車，并逐步提升負壓救護車占比超過40%；對執行院前急救任務的人員進行統一業務能力培訓以及考核，考核通過頒發合格證后方能上崗[3]。這些措施都將進一步完善基層院前急救網絡體系。

院前急救社區化是院前急救的進一步延伸，將在院前急救網絡中起到越來越重要的作用。院前急救社區化是指危重患者在院前急救醫護人員到達前，在就近的社區衛生服務中心獲得必要的救治。英國、德國等發達國家已經開展急救社區化，其優勢在于很好的彌補了目前院前急救半徑大的缺陷，縮短了急危重癥患者獲得基礎救治的時間，提高搶救成功率[15-16]。我國已有學者認同這點并提出，對社區衛生服務中心的醫務人員進行急救技能培訓，甚至可到急救中心、醫院急診科輪轉學習，考核上崗；對所服務社區的居民建立健康檔案，并與120調度信息平臺聯網，使急救人員在患者呼救時就能很好的了解患者的既往史等信息；對社區內的人員進行健康教育宣教，形成社區民眾自救網[17-18]。因此，院前急救社區化的實現將是對城市地區院前急救體系的重要補充。

3.2 硬件配備水平 北京、海南、福建等地的調研顯示，該地區的救護車配置數量未達到國家標準，特別是縣（市、區）急救中心（站），救護車、車載急救設備的配備都難以滿足日常的院前急救任務。同時，應急救援特種救護車特別是負壓救護車及先進車載設備短缺、救護車使用期限過長都是需要重視的問題[10,19-20]。因此，《意見》中明確指出根據地區人口進行救護車數量（包括負壓車）配置的最低標準，以保證院前醫療急救服務需求。同時上海已經出臺相關規范，明確車載救護設備按“監護型”標準規范配置[21]，值得各地急救中心借鑒。

3.3 信息化建設 目前有40%的急救中心沒有智能調度系統，僅依靠電話接警，調派效率低[8]。北京、上海、深圳等急救中心已經開始運用智能化指揮系統，系統具備用智能化院前急救指揮調度系統、急救車實時定位與跟蹤系統、院前急救視頻監控系統、院前電子病歷系統、院前急救移動結算支付系統、數據挖掘及分析系統等功能。杭州、濟南、昆明、蘇州等急救中心在智能化指揮系統基礎上，還引進了醫療優先分級調度系統（Medical Priority Dispatch System，MPDS），調度員通過電話對患者進行早期的自救互救指導，填補了急救人員到達前的“空窗期”。這些都極大的提升了院前急救服務能力[11,22-23]。南昌、上海、九江、南寧等急救中心調度系統的技術模式已經步入“互聯網云調度”模式，具有擴展性高、運營維護成本低的特點，為實現多元化、智能化的院前醫療急救服務提供了可能[24]。

下一步，各地急救中心應借助具有高帶寬、網絡切片、低時延數據傳輸優勢的5G信息系統，加快調度平臺的信息化建設，優化調度流程，提高效率[25]；通過具有高速傳輸數據的5G信息化調度平臺加強胸痛中心、卒中中心、創傷中心、危重孕產婦救治中心、危重兒童和新生兒救治中心“五大中心”院前院內的協同救治，打通與?？浦行募本燃痹\各救治環節，實現危急重癥患者院前院內的無縫銜接，縮短患者獲得救治的時間窗[26-27]；仿效大型綜合醫院精細化管理[28]，借助信息化平臺搭建急救中心績效管理系統，提升急救中心內部管理智能化水平。

4 院前急救隊伍的建設

院前急救人員作為院前急救服務的主體，從事工作的人數以及自身技術水平直接影響了危重癥患者搶救的質量。但目前大部分急救中心的人員編制配備問題沒有明確規定，導致增編困難；院前急救人員待遇低；工作風險大，所身處的救治環境具有復雜性、未知性；晉升困難，在技術專業上沒有大的向縱深發展的空間；工作強度大，部分地區未配置擔架員，急救人員還要兼任“搬運工”的角色。因此，我國院前急救人員嚴重缺乏，無法形成人才培養梯隊[7,11,29]。

現有的院前急救人員來自不同醫學專業的人員，并且目前國家沒有統一的院前急救醫護人員的培訓與考核機制，導致院前急救能力參差不齊，影響病人預后。

目前，各地已開始建立院前醫療急救質量控制體系，標準化指揮調度、院前急救服務能力標準化、院前院內銜接標準化、院前醫務人員培訓及考核標準化，對院前急救醫務人員針對常見急危重癥（心跳呼吸驟停、創傷、心腦血管疾病等）進行規范的業務知識和技能培訓、考核，從而提升院前急救服務質量，明顯提高了院前急救搶救成功率[30-31]。

對醫學院校進行適當改革，尤其在?？圃盒Ｔ黾釉呵凹本柔t學專業，從“定向招生”等方式解決院前急救醫務人員不足的現狀；通過學科建設構建上升平臺，促進院前急救醫務人員的長期發展，提高其業務水平，獲取大眾認同，留住人才；完善院前醫療急救質控體系的建設，制定診療規范和質控標準；與優秀的臨床科研機構進行合作，并完善信息管理系統，形成具有院前急救自身特色的科研平臺；規范開展院前醫療急救專業人員崗前培訓和在崗培訓、建立定期到二級以上醫療機構接受急診、重癥監護等專業的進修機制、引進國際先進的培訓課程體系、院前急救履歷與規范化培養體系相融合等繼續教育制度，進一步提高院前急救人員的技術能力；搭建儲備人才和繼續再教育的平臺，逐步形成院前急救“醫療、教育、科研”一體化的學科體系[12,32-33]。因此如何補充、穩定、提升院前急救隊伍來促進院前急救事業的發展是我國急救中心努力的方向。

5 社會急救能力

社會急救是指由非醫療急救人員現場實施的救護患者的活動，是對院前急救的補充。值得注意的是，我國心肺復蘇技術等急救技能普及率低（＜1%），在美國為33%、法國40%、德國80%；自動體外除顫器（Automated External Defibrillator，AED）在公共場所的配置率低（＜1臺/10萬人），與日本555臺、美國400臺、中國臺灣地區100臺等相差甚遠；心臟驟?；颊咴和庑姆螐吞K成功率低（＜1%），遠遠低于歐美國家的10%～12%[34-35]。

為了提升社會急救能力，中國紅十字會系統、學術團體、急救中心及眾多專家都致力于急救技能的普及，包括“白金十分鐘全國自救互救志愿服務聯盟”“全國心肺復蘇普及進億家工程”“1·20急救日”等急救普及公益活動；部分城市政府已開始主導，如深圳市寶安區政府頒布了《寶安區群眾性應急救護培訓工作方案》，將完成公眾急救培訓10萬人次以上列入政府工作報告，并取得了初步成效[36-37]。

因此，堅持政府主導，多部門參與協同；編寫統一的社會急救培訓教程，為不同人群開展急救培訓；推動急救知識課程進入學校教程，甚至可以將急救技能考核納入升學考試、人口密集公共區域從業人員入職資格考試；在政府財政投入的基礎上，鼓勵企業、民間資本等購置配備AED，增加AED數量、優化配置場所、加強公眾AED培訓力度，全面推廣公眾普及除顫（Public Access Defibrillation，PAD）項目[34,36,38]。同時，可結合AED布點適當配置腹部提壓心肺復蘇儀（Abdominal CPR Compression-Decompression Instrument，AACD-CPR），以用于傳統心肺復蘇無法進行的特殊患者，如開放性胸外傷、大面積肋骨骨折等[39-40]。通過不斷提升社會急救能力，我國將成功打造“5 min社會救援圈”[41]。

6 小結

綜上所述，目前我國院前急救體系的建設在不斷發展中，但仍需繼續完善，尤其是在院前醫療急救法律法規、院前急救網絡布局、信息化建設、學科建設、社會急救能力等方面。隨著國家的重視、政府支持力度的加大，我國院前急救體系將會不斷完善，民眾將得到更好的院前急救服務，降低危重患者的死亡率；院前急救的醫務人員將得到更好的發展平臺；社會自救互救能力將得到提升，提高院外心臟驟?；颊叩男姆螐吞K成功率。