回顧性分析老年骨科患者用血特點及影響因素*

魏超 胥俊越 席朝運 趙錦陽 關迺喆 汪德清

輸血在急性出血患者中起著至關重要的作用，然而，有報道研究輸血的并發癥如腫瘤復發、術后感染和急性肺損傷等會增加患者死亡率[1-5]。此外，過量輸血可能加重血液供應緊張，增加輸血管理難度以及醫療衛生系統的成本[6-7]。骨科手術本身會引起大量出血，對于貧血和生理儲備不足的老年患者是一種嚴重損傷[8]。這類患者的高發病率和死亡率可能與出血、輸血及基礎疾病有關，文獻報道，圍手術期血液成分的使用與術后發病率和死亡率相關[9-11]。因此，針對老年骨科手術的血液保護策略和輸血管理成為近來研究熱點[8,12-15]。本研究通過對老年骨科手術患者圍術期輸血影響因素分析，旨在找尋此類患者異體輸血特點，為患者臨床用血管理提供思路。

材料與方法

1 數據收集 本研究納入患者為年齡≥60周歲的老年骨科患者，自2017年1月1日～2022年3月30日入住北京電力醫院骨一科和骨二科的所有患者共648例，患者基本信息和輸血相關資料來自北京電力醫院輸血電子系統，臨床數據和檢驗結果采集于電子病歷系統。

2 數據分析 648例患者中有50例患者因各種原因未采取手術，住院期間僅保守治療；其余598例患者接受了手術治療。比較手術和保守治療患者年齡、性別、術前（保守治療組為擬術前）血紅蛋白（Hb）、住院期間輸血情況和死亡率。

根據疾病分類和手術用血特點，本研究將598例老年骨科手術患者分為腰椎間盤突出/腰椎滑脫/腰椎管狹窄（96例）；膝關節置換術/膝關節炎（37例）；頸椎?。?4例）；椎體骨折/椎體結核/脊髓損傷（23例）；胸、腰椎退行性病變/脊柱側彎（4例）；骨盆骨折/多發傷（4例）；股骨骨折/壞死（356例）；其他骨折54例（肱骨骨折/髕骨骨折/腓骨骨折/橈骨骨折/踝關節骨折/脛骨骨折/鎖骨骨折）八組。計算各組患者異體輸血概率，同時分析各組間自體和異體血液成分輸血概況。

將所有598例老年骨科手術患者根據是否輸異體血液分為輸血組（387例）和未輸血組（211例），比較兩組間患者術前基線資料、圍手術期血液流變學指標、自體血用量、住院時間和住院期間死亡率的差別，并計算其P值。根據手術分類的輸血概率由小到大將骨盆骨折/多發傷；頸椎??；其他骨折；椎體骨折/椎體結核/脊髓損傷；膝關節置換術/膝關節炎；腰椎間盤突出/腰椎滑脫/腰椎管狹窄；股骨骨折/壞死和胸、腰椎退行性病變/脊柱側彎依次賦值，并視為等級資料。

所有術前Hb、血小板（PLT）數、凝血酶原時間（PT）、部分凝血活酶時間（APTT）、纖維蛋白原（FIB）和D-二聚體為入院第一次檢查結果，所有術后Hb、PLT、PT、APTT、FIB和D-二聚為術后48 h內距離手術最近一次檢查結果。

所有患者自體輸血均為術中自體輸血，由麻醉醫生評估并操作，本著減少異體用血，保障輸血安全的初衷，我院骨科手術無自體輸血禁忌證的患者經患者或家屬同意后均采用術中自體血液回收，本研究598例患者中采用自體血的患者為388例，占比64.9%。所用自體血液回收分離機（型號XTRA）購于上海索林醫療有限公司。

3 統計學分析 本研究所有數據統計分析均使用SPSS 26.0完成，P＜0.05表示有統計學意義。計量資料用均值±標準誤（mean±SME）或均值（最小值-最大值）[mean(min-max)]表示，計數資料用百分比（例數）表示。計量資料兩組間比較采用t檢驗，多組間比較采用方差分析；計數資料兩組間比較采用卡方檢驗。選擇老年骨科手術患者輸血組和未輸血組兩組比較P＜0.1的變量、手術分類和自體輸血量等，建立多重多元logistics回歸方程，模型1納入因素包括：年齡，性別，術前Hb，術前纖維蛋白原，心臟疾病，肺部疾病，低蛋白血癥，腎功能不全，骨質疏松，腦梗塞病史，靜脈血栓；模型2納入因素包括：術前Hb、腦梗塞病史、術中出血、術后Hb、骨科手術分類；模型3納入因素包括：術前Hb、腦梗塞病史、術中出血、術中自體輸血、骨科手術分類、術后D -二聚體、術后纖維蛋白原，最終分析得出影響老年骨科手術患者異體輸血的主要因素。

結 果

1 老年骨科住院患者基本情況 本研究納入≥60歲骨科入院患者共648人，平均年齡75.7歲，女性占比66.4%，入院平均Hb為118.4 g/L。住院期間接受手術患者598人，考慮基線生理儲備，康復潛力和可能發生的手術合并癥，部分患者無法耐受手術被迫或主動選擇保守治療（50人）。保守治療組患者的平均年齡顯著高于手術患者（80.6vs.75.3，P＜0.001），術前貧血更嚴重（98.4vs.120.1，P＜0.001），住院期間死亡率顯著高于手術組（22%vs.1%，P＜0.001）。手術組患者平均自體血用量為126 mL，異體血用量為紅細胞2.1 U，血漿57.4 mL；保守治療患者平均用血量為紅細胞2.6 U，血漿92 mL（表1）。

表1 648例老年骨科患者基線資料

2 老年骨科患者手術分類與用血概況 根據疾病分類和手術用血特點，本研究將598例老年骨科手術患者分為8組，其中：腰椎間盤突出/腰椎滑脫/腰椎管狹窄（96例，16.1%）；膝關節置換術/膝關節炎（37例，6.2%）；頸椎?。?4例，4.0%）；椎體骨折/椎體結核/脊髓損傷（23例，3.8%）；胸、腰椎退行性病變/脊柱側彎（4例，0.7%）；骨盆骨折/多發傷（4例，0.7%）；股骨骨折/壞死（356例，59.5%）；其他骨折（肱骨骨折/髕骨骨折/腓骨骨折/橈骨骨折/踝關節骨折/脛骨骨折/鎖骨骨折：54例，9.0%）。

分析各組手術患者圍術期異體輸血患者比例，得出各組的異體輸血用血概率由低到高依次為：骨盆骨折/多發傷25%；頸椎病29.2%；其他骨折（肱骨骨折/髕骨骨折/腓骨骨折/橈骨骨折/踝關節骨折/脛骨骨折/鎖骨骨折）50%；椎體骨折/椎體結核/脊髓損傷52.2%；膝關節置換術/膝關節炎56.8%；腰椎間盤突出/腰椎滑脫/腰椎管狹窄63.5%；股骨骨折/壞死71.6%；胸、腰椎退行性病變/脊柱側彎75%。不同類型手術患者自體輸血量（P＜0.001），異體紅細胞（P=0.003）、血漿輸注（P＜0.001）和異體輸血率（P＜0.001）均有顯著性差異。胸、腰椎退行性病變/脊柱側彎手術平均異體紅細胞用量最大，為3.5 U；平均異體血漿（131.3 mL）和術中自體血液（288.1 mL）回輸用量最多者均為腰椎間盤突出/腰椎滑脫/腰椎管狹窄手術（表2）。

表2 老年骨科患者手術分類及輸血概況（n＝598）

3 老年骨科手術患者異體輸血的影響因素 根據患者住院期間是否輸注異體血液，將598例老年骨科手術患者分為輸血組（387例）和未輸血組（211例），比較兩組間患者基線資料，血液流變學結果，自體輸血量、住院時間和住院期間死亡率等，結果發現，輸血組較未輸血組患者平均年齡更大（76.9vs.72.5，P＝0.001）；心臟?。?8.9%vs.19.9%）、肺部疾?。?2%vs.19%）、腎功能不全（5.9%vs.1.9%）、骨質疏松（69.5%vs.56.4%）、腦梗塞病史（53.5%vs.36.5%）和靜脈血栓（5.2%vs.1.4%）可能導致患者異體輸血風險增高（P＜0.05）；術前（Hb：115vs.129,P＜0.001）和術后（Hb：105.3vs.108.7，P=0.02）貧血、術后較低水平纖維蛋白原（3.6vs.3.8，P＝0.035）和術后D-二聚體增高（4.1vs.2.6，P＜0.001）均有可能導致老年骨科患者異體輸血風險增大；術中出血量增多導致異體輸血風險增大（458.3vs.291.9，P＜0.001），與此同時，本研究發現異體輸血患者較未輸血患者住院時間顯著延長（27.1vs.23.5，P＝0.002）（表3）。

表3 598例老年骨科手術患者異體輸血影響因素分析

建立多重多元logistics回歸模型，分析影響老年骨科手術患者圍手術期是否輸注異體血液的主要因素，模型1納入因素包括：年齡，性別，術前Hb，術前纖維蛋白原，心臟疾病，肺部疾病，低蛋白血癥，腎功能不全，骨質疏松，腦梗塞病史，靜脈血栓；模型2納入因素包括：術前Hb、腦梗塞病史、術中出血、術后Hb、骨科手術分類；模型3納入因素包括：術前Hb、腦梗塞病史、術中出血、術中自體輸血、骨科手術分類、術后D-二聚體、術后纖維蛋白原，回歸方程最終計算得出的影響異體輸血的變量為術前Hb（OR：0.948，P＜0.001）、腦梗病史（OR：1.844，P=0.034）、術中出血量（OR：1.005，P＜0.001）、術中自體輸血量（OR：0.995，P=0.005）、骨科手術分類（OR：1.466，P＜0.001）和術后D-二聚體（OR：1.111，P=0.038）。（表4）

表4 Logistics回歸分析老年骨科手術患者異體輸血影響因素（n=598）

討 論

本研究納入648例年齡≥60歲的老年骨科住院患者，其平均年齡75.7歲，女性占比66.4%，其中住院期間接受手術患者598例，50例患者因多種原因未接受手術而選擇保守治療。本研究發現保守治療患者的平均年齡80.6歲顯著大于手術患者的平均年齡75.3歲，保守治療組存在更為嚴重的術前貧血，住院期間死亡率也顯著高于手術組患者，但整個住院期間異體輸血量兩組間無顯著差別。高齡被明確定義為增加老年患者骨折死亡率的危險因素[16]。此外，較低的基線生理儲備、較差的康復潛力和存在的醫療合并癥都增加了老年患者骨折后的死亡率，接受保守治療的存活患者比例較低可能歸因于心肺并發癥的風險增加，包括肺炎和心臟驟停，導致長時間臥床休息等[16-17]。

多重多元回歸分析結果顯示，術前Hb（OR：0.948，P＜0.001）和術中自體輸血量（OR：0.995，P=0.005）為影響異體輸血的獨立保護性因素；腦梗病史（OR：1.844，P=0.034）、術中出血量（OR：1.005，P＜0.001）、骨科手術分類（輸血概率由低到高；OR：1.466，P＜0.001）和術后D -二聚體（OR：1.111，P=0.038）為異體輸血的風險因素。

擇期手術患者，均需要提前向輸血科提交手術用血計劃單，輸血科根據用血計劃提前準備相關血液成分，在保證臨床用血同時，盡量減少血液的過期報廢，是輸血科的重要職責。老年人群普遍存在貧血情況，且隨年齡增長，貧血率逐漸升高，一項針對2 412例住院患者的研究發現，老年（年齡≥60歲）男性貧血發生率為23.7%，女性為22.9%[18]。骨科手術涉及骨和肌肉等血供豐富的組織，手術所致的失血量較大，而老年患者由于營養不良，合并其他多種慢性疾病等原因，導致術前貧血比例增高，手術難度增大。在貧血患者手術時機選擇方面，相關指南[19]提出，術前貧血患者經綜合治療，貧血得到糾正或改善后可進行手術，建議擇期手術在無活動性、隱性出血，Hb≥100 g/L時進行。因此，部分病人需術前及時輸血才能繼續手術治療。本研究老年骨科患者入院貧血率為男性36.6%（Hb＜120 g/L），女性35.5%（Hb＜110 g/L）。由此可見，老年骨科入院患者貧血比例高于其他住院患者，結合骨科手術出血風險和老年人貧血特點與生理儲備不足[8]，導致其輸血風險增高，為輸血科供血造成一定壓力。本研究結果顯示，異體輸血老年骨科患者住院時間較未輸血組顯著延長（27.1vs.23.5 d，P=0.002），文獻報道，老年骨折手術患者可能需要更多的醫療資源來恢復貧血，并導致住院時間延長和老年患者更大的費用[20-22]。與以往研究類似[12-13]，本研究老年患者術前Hb 水平、術中自體輸血量、術中出血量和骨科手術分類是影響老年骨科手術患者住院期間異體輸血的獨立因素，對于提前預估此類患者圍術期用血風險，提高輸血科供血預判和合理分配血能力具有重要意義。

本研究根據老年骨科手術分類和用血特點，將598例手術病人分為腰椎間盤突出/腰椎滑脫/腰椎管狹窄；膝關節置換術/膝關節炎；頸椎??；椎體骨折/椎體結核/脊髓損傷；胸、腰椎退行性病變/脊柱側彎；骨盆骨折/多發傷；股骨骨折/壞死；其他骨折（肱骨骨折/髕骨骨折/腓骨骨折/橈骨骨折/踝關節骨折/脛骨骨折/鎖骨骨折）8類，其中手術比例最高的是股骨骨折/壞死占59.5%，其次為腰椎間盤突出/腰椎滑脫/腰椎管狹窄16.1%，其余六類手術占比均小于10%。分析各類手術的異體輸血概率，輸血概率由低到高依次為：骨盆骨折/多發傷25%；頸椎病29.2%；其他骨折（肱骨骨折/髕骨骨折/腓骨骨折/橈骨骨折/踝關節骨折/脛骨骨折/鎖骨骨折）50%；椎體骨折/椎體結核/脊髓損傷52.2%；膝關節置換術/膝關節炎56.8%；腰椎間盤突出/腰椎滑脫/腰椎管狹窄63.5%；股骨骨折/壞死71.6%；胸、腰椎退行性病變/脊柱側彎75%。其中平均異體紅細胞用量最多的為胸、腰椎退行性病變/脊柱側彎3.5U。

本研究結果顯示，術中出血量是老年骨科手術患者圍術期異體輸血的風險因素，術中自體輸血是保護性因素，除此之外，腦梗塞病史可能導致老年骨科手術患者圍術期異體輸血風險增高，本研究納入的598例老年骨科手術患者中，有腦梗塞病史者達47%，其中異體輸血組患者中有腦梗塞病史者達53.5%。腦梗塞又稱缺血性腦卒中，是指因腦部血液循環障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦組織缺血性壞死或軟化。腦梗塞恢復期或陳舊性腦梗塞病史患者依照相關指南長期服用抗血小板聚集藥物[23]，本研究擇期手術患者按要求停用抗凝藥物一周后再手術，分析原因可能是抗凝藥物的使用導致骨折患者術前出血量更多間接增大住院期間異體輸血風險，腦梗塞病史患者術前Hb平均值117.6 g/L，顯著低于無腦梗塞病史患者（122.3 g/L，P=0.005）。因此，對于老年骨科手術患者，腦梗塞病史是影響其圍術期輸血的重要風險因素。

D-二聚體是溶栓系統有序分解血栓形成的可溶性纖維蛋白降解產物。手術本身或其他原因導致內皮細胞破壞釋放出組織因子，可導致凝血酶的突然產生和凝血激活，研究表明，D-二聚體是一種有價值的凝血和纖溶激活標志物[24]，被廣泛研究用于診斷靜脈血栓栓塞（VTE），確定VTE患者的最佳抗凝時間，診斷和監測彌散性血管內凝血，并作為識別VTE高?；颊叩妮o助手段，D-二聚體水平的量化在指導治療中具有重要作用。由于D-二聚體只有在交聯纖維蛋白形成和降解時才會產生，被認為是凝血和纖溶系統激活的全局標志，也是血栓活性的間接標志。作為凝血和纖溶激活的標志，D-二聚體水平提供了血栓活性的快速評估[25]。本研究結果顯示，術后D-二聚體水平增高加重了老年骨科手術患者住院期間異體輸血風險，提示，老年骨科術后凝血和纖溶系統的過度激活本身或臨床醫生的抗凝決策可能導致患者出血風險增加，進一步對異體輸血的需求增加，其機制仍有待探索。

綜上，輸血是部分手術必不可少的治療手段，同時，也具有一定風險性[26-27]。本研究發現影響老年骨科手術患者住院期間異體輸血的保護性因素有，術前Hb g/L（OR：0.948，P＜0.001）和術中自體輸血量mL（OR：0.995，P=0.005）；風險性因素為腦梗病史（OR：1.844，P=0.034）、術中出血量mL（OR：1.005，P＜0.001）、骨科手術分類（輸血概率由低到高：骨盆骨折/多發傷；頸椎??；其他骨折（肱骨骨折/髕骨骨折/腓骨骨折/橈骨骨折/踝關節骨折/脛骨骨折/鎖骨骨折）；椎體骨折/椎體結核/脊髓損傷；膝關節置換術/膝關節炎；腰椎間盤突出/腰椎滑脫/腰椎管狹窄；股骨骨折/壞死；胸、腰椎退行性病變/脊柱側彎；OR：1.466，P＜0.001）和術后D-二聚體mg/L（OR：1.111，P=0.038）。老年患者常合并其他多種慢性疾病，結合營養不良，吸收較差等原因貧血比例較高，骨折或手術的老年患者異體輸血風險顯著增加，給輸血科血液供給造成較大壓力。為保證患者圍術期用血安全，本研究提出老年骨科圍術期用血的可預測性，臨床醫師科根據相關保護性或風險性因素全面評估管理患者用血，著重關注老年骨科患者術前貧血情況，腦梗病史（抗凝藥物使用情況），結合手術類型，合理預估術中用血量，術后著重觀察D-二聚體變化，整體把控患者異體輸血情況，盡量采用術中自體血液回輸，緩解供血壓力的同時，降低異體輸血風險。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突