甲巰咪唑致肌酶升高1 例報道并文獻復習

沈利蘭 李福連 朱琳 宋學娟

1.甘肅中醫藥大學第三附屬醫院，甘肅 白銀 730900；2.白銀市第三人民醫院，甘肅 會寧 730700

心肌酶譜主要包括乳酸脫氫酶（LDH）、肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、谷草轉氨酶（AST）、a-羥丁酸脫氫酶（a-HBDH），廣泛存在人體各組織，以心、肝、骨骼、腎、肺中為最多，升高多見于心肌損傷、肝病、肌炎等。少數甲狀腺功能減退癥和服用他汀類降脂藥的患者也可出現肌痛及肌酶升高［1］。甲巰咪唑（MMI）是治療甲狀腺功能亢進癥，格雷夫斯?。ê喎Q甲亢）的常用藥物。目前有少量關于MMI 致肌酶升高和肌痛的個案報道。本文報道1 例MMI 致肌酶升高伴肌痛的病例，并對國內外文獻進行回顧分析，總結其臨床特征，尋找預防措施，減少發生。

1 臨床資料

患者，女，46 歲，2020 年 6 月因心悸、手抖、乏力、怕熱多汗2 個月就診我院內分泌科門診。檢查甲功示：FT3 為 17.8pg/mL（參考值：2.0～4.2pg/mL），FT4 為 86.3 pg/L（參考值：8.9～18.2pg/L），TT3＞6ng/mL（參考值：0.69～2.15ng/mL），TT4 為 213.8ng/mL（參考值：52～127ng/mL），TSH 為 0.06μIU/mL（參考值：0.3～4.8μIU/mL）；TRAb陽性；肝功、血常規、電解質、腎功正常；甲狀腺彩超提示甲狀腺彌漫性病變；甲狀腺攝碘率示明顯升高、高峰前移。診斷為甲狀腺功能亢進癥，格雷夫斯病。給予MMI（賽治，默克雪蘭諾公司）20mg，2 次/日口服治療。1個月后患者心悸、手抖、乏力等癥狀改善，但偶爾會出現肢體肌肉痙攣及疼痛，持續約1 分鐘，不影響工作及休息，復查甲功明顯好轉（TT3、TT4、FT3、FT4 正常，TSH 為0.08μIU/mL），肝功能、血常規均正常。根據甲功結果將MMI 調整為早20mg，晚10mg 口服，3 周后調整為MMI 20mg 每天1 次口服。期間患者自覺肢體肌肉痙攣發作逐漸明顯，伴肌肉酸痛、胸悶。并于調整劑量1 周后化驗肌酶譜示 AST 為 98.99U/L（參考值：11～34U/L），CK 為 5103U/L（參考值：24～170U/L），LDH 為 351U/L（參考值：109～245U/L），HBDH 為 276 U/L（參考值：80～220U/L）；電解質示：血清總鈣 2.03mmol/L（參考值：2.1～2.7mmol/L），血清離子鈣 0.96mmol/L（參考值：1.1～1.35mmol/L），血清鉀、血清鎂正常，立即停用所有藥物?；颊邿o其他用藥病史，無毒物接觸史，無劇烈運動史等可導致肌酶升高的病史，故考慮為甲巰咪唑所致藥物性肌病，建議患者行甲狀腺I131治療，患者拒絕。停藥1 周后患者肌痛逐漸緩解，就診于蘭州大學第一醫院，化驗肌酶譜示 AST 為 34U/L（參考值：1～49U/L），CK 為 578U/L（參考值：38～240 U/L），LDH 為 293 U/L（參考值：125～240U/L），HBDH 為 244 U/L（參考值：72～182U/L）；電解質、血常規正常；甲功示TT3 為2.86ng/mL（參考值：0.58～1.59ng/mL），TT4正常，TSH為 0.052μIU/mL（參考值：0.35～4.94μIU/mL），未予抗甲狀腺藥物治療。停藥2 周后再次就診于蘭州大學第一醫院，化驗甲功示 TT3 為 3.22ng/mL，TT4 為 13.32μg/dL，TSH 為 0.003 μIU/mL，TRAb 為 38.79U/L（參考值＜9.0U/L）。在患者知情同意下，給予丙基硫氧嘧啶（PTU）100mg，3 次/日，口服；肌苷片0.2g，3 次/日，口服治療。于服藥后2 周復查 CK 為 189U/L，AST、LDH、HBDH 均正常；服藥后 2月及6 月復查肌酶均正常，期間患者未再出現肌肉痙攣及疼痛。

2 討論

2.1 本例患者特點 本例患者為中年女性，甲狀腺功能亢進癥、格雷夫斯病診斷明確?；颊咴贛MI 治療1個月后出現肢體痙攣，并逐漸加重，伴肌肉酸痛、胸悶，化驗檢測示以CK 為主的心肌酶譜明顯升高。在停用MMI 后，肌肉酸痛在1 周后緩解，肌酶逐漸下降。試用PTU 治療后，患者未出現類似的肌痛現象，PTU 治療2月及6 月后復查肌酶均正常。期間患者無心臟、肝臟疾病，無劇烈運動等影響因素，故考慮本例患者的肌痛和肌酶升高與MMI 相關。

2.2 同類病例臨床特征及分析 為進一步了解MMI致CK 升高的臨床特征，筆者檢索了中國萬方、知網、維普數據庫、美國國立醫學圖書館生物醫學文獻數據庫（PubMed），選取 1980 至 2021 年文獻，總結了文獻中9 例患者及本例患者臨床特點（表1）［2-6］?；颊甙l病年齡 12～46 歲，男性 1 例，女性 9 例。在使用 MMI 治療2 周到2 月內出現肌痛伴CK 升高。在肌痛出現的時候，FT4 下降，但在正常范圍內。6 例在減少MMI 劑量并加用左甲狀腺素鈉后CK 值逐漸恢復正常，肌痛癥狀緩解。1 例只減少MMI，沒有加用左甲狀腺素鈉。1例臨床醫生將MMI 換成PTU，血清CK 仍然升高，而調整為MMI 聯合左甲狀腺素鈉后，CK 值降至正常，肌痛癥狀緩解。本例停用MMI，給予PTU 后CK 逐漸下降，肌痛緩解。

表1 病例臨床特征

2.3 總結 甲亢是內分泌系統的常見病之一，其最常見的病因是格雷夫斯病，占全部甲亢的80%～85%。甲亢本身可能會并發肌肉癥狀，稱為甲亢性肌病，以近端肌肉群受累為主，表現為進行性肌無力，登樓、抬肩、蹲位起立困難，常有肌肉萎縮，但一般無肌痛表現。肌無力與甲狀腺激素有關，而與血清肌酶無關，化驗肌酶正常。

臨床上常用的治療甲亢的藥物有MMI 和PTU?？辜谞钕偎幬锏闹饕饔脵C制是抑制甲狀腺激素的合成，常見的不良反應有過敏性皮疹、外周血白細胞減少、肝功能損害等［7］，少見的不良反應有關節痛和狼瘡樣癥狀，發病率1%～2%。所致肌病，文獻少有報道，說明書亦未提及。MMI 引起的肌病極少發生，其機制目前尚不明確。有學者推測與MMI 對肌肉的直接作用有關，考慮是MMI 直接作用引起肌肉溶解，導致肌酶升高及肌痛。但如上文獻報道，將MMI 換成PTU 后，血清CK 仍然升高，而調整為MMI 聯合左甲狀腺素鈉后，CK 值降至正常，肌痛癥狀緩解。目前多數學者認為，在抗甲狀腺治療過程中，甲狀腺激素水平下降過快，導致肌肉組織中甲狀腺激素相對不足引發肌酶升高，進而出現肌痛。臨床報道的出現肌酶升高和肌痛的病例多見于MMI 治療患者，可能與臨床上最常使用MMI 治療甲亢有關。而并不是所有口服MMI 的患者均會出現血清肌酶升高和肌痛癥狀，考慮與個體差異有關。

抗甲狀腺藥物治療過程中所致患者血清肌酶升高及肌痛，雖然臨床上極為少見，但醫生在臨床工作中應意識到此不良反應，在治療過程中應避免起始藥物劑量過大，一旦出現應及早減量或停藥以免引發嚴重后果。