溫腎收斂貼對維持性血液透析患者皮下出血療效觀察

朱峰雪 金昌蘭 劉 妍 李緒芹

(1 日照市中醫醫院 山東 日照 276800 2 濟南市中西醫結合醫院 山東 濟南 271100)

維持性血液透析(Maintenance hemodialysis)是慢性腎衰竭患者通過每周至少12小時的血液透析，有條件者可延長至15小時，以此維持生命、延緩生命，堅持透析1年以上時間，并且生命體征基本穩定，是慢性腎衰竭患者長期的生存方式。皮下出血是長期血液透析患者出現的主要并發癥之一，透析患者發病率達到70%，目前對于維持性血液透析患者皮下出血西醫治療主要是通過改變用藥方式，由低分子肝素鈉注射液改為低分子量肝素鈣注射液，一是根據患者體重減少肝素用量；二是對患者行無肝素透析。減少低分子肝素鈉、低分子量肝素鈣的用量甚至無肝素透析，對于皮下出血稍有療效，無法完全避免透析患者透析后皮下出血?？剖覉F隊從患者實際病情、家庭經濟狀況、對藥物接受能力出發，研究溫腎收斂貼改善血液透析患者皮下出血狀況，療效顯著；現將治療效果，報道如下：

1 資料與方法

臨床數據 本院2017年1月-2018年5月維持性血液透析患者90例，隨機分為，對照組給予常規西醫治療，應用隨機數字表法分為對照組(45例，西藥治療組)和研究組(45例，中藥貼敷治療)2組。觀察組(年齡33-76歲，男性22例，女性23例)和對照組(年齡32-76歲，男性20例，女性25例)。兩組患者均選取已經透析4-8年患者，均規律透析，每周3次，每次透析時間3-4個小時；在性別、年齡及病因構成、透析年限、皮下出血時間間隔時長、皮下出血面積、出血顏色變化等方面差異不大，均排除動靜脈瘺穿刺失敗導致針眼處血管滲血、動靜脈穿刺拔針未規范按壓良好引發血腫出血等護士人為情況。組間均衡性好，具有可比性。著重觀察并記錄透析患者皮下出血面積數值改變、出血顏色改變、出血部位、皮膚恢復時間長短等狀況?；颊呋举Y料信息無統計學意義(P>0.05)。方法2組患者均每周透析3次，每次透析時間3-4小時，對比治療4周為一個療程，治療3個療程觀察療效。2組均采用普通低分子肝素鈉改為低分子量肝素鈣，或者減少低分子量肝素鈣的用量、或者無肝素透析，研究組給予常規西醫治療，在對照組基礎上應用溫腎收斂貼外敷，兩組分別以4周為一療程，治療3個療程判定療效。溫腎收斂貼藥物組成：芒硝12g、三七4g、乳香10g、五倍子9g、沒藥10g，隨證加減。將上述5味中藥由中藥房自制制劑室，粉碎成細粉，加入相應敷料混勻打膏，利用相應的炮制方法，制成中藥貼敷貼備用，每次皮下出血患者透析完成后，由責任護士在患者皮下出血處進行評估。首先評估患者皮下出血形成時間、皮下出血面積、皮下出血部位、皮下出血顏色一般是由鮮紅、暗紅、淤青、青紫、深紫、棕黃色、黃褐色、逐漸恢復正常膚色，大多數患者經歷這個發展過程。詢問患者是否有膠布過敏、中藥過敏史等。護士用手指腹輕輕按壓皮下出血部位皮膚有無破損、裂開、潰爛等。詢問患者貼敷部位有無酸麻脹痛等不適感；患者沒有其他貼敷禁忌情況下，避開患者手臂動靜脈內瘺上下10cm處，皮下出血部位周圍皮膚5cm處用溫水清潔，紗布擦干，取出準備好的溫腎收斂貼1貼，撕開膠布，讓藥膏中心位于出血部位，輕輕貼在透析患者皮下出血部位，觀察患者20分鐘，無惡心嘔吐、頭疼頭暈、貼敷處有無紅腫熱痛等不適感，給透析患者再次測量血壓，維持在透析患者正常血壓范圍內，嚴格查看透析患者動靜脈內瘺震顫波動情況，護士用手在內瘺口摸到體表觸及震顫，出現雜音，再用聽診器可以聽到和機器樣聲音比較相似的隆隆的流水聲(動靜脈內瘺血流量增加所導致)，表示患者動靜脈內瘺波動聲音良好，方能讓透析患者安全離開透析室。囑咐患者初次貼敷時間可以縮短，如有瘙癢、疼痛、燒灼感等不適，立即取下；如無不適，可以適當延長貼敷時間，每次貼敷1～3個小時不等，具體時間可以因人而異縮短或者延長，護士仔細觀察如果在貼敷期間局部皮膚出現有瘙癢、疼痛、燒灼感、惡心、嘔吐等不適癥狀，需要和醫生聯系，緊急處理，提前取下敷貼。叮囑患者在此貼敷過程中，嚴格遵循透析患者控制液體入量等常規透析禁忌的同時，禁忌攝入辛辣熱性食物，禁忌攝入海鮮魚蝦蟹，蘑菇、成品腌制等高鉀高磷、高嘌呤、高鈉性食物。貼敷后貼敷區域禁忌用冷水，勿劇烈活動。首次取下敷貼時由護士指導處理。如果患者家屬處理，一定告知家屬手法要輕，一手按住患者貼敷皮膚，一手輕輕掀起敷貼1/4角，禁忌用力撕扯、禁忌用手在貼敷周圍皮膚處用力揉搓皮膚。注意觀察出血部位處皮膚顏色改變、敷貼粘貼周圍皮膚有無破損，詢問患者貼敷部位有無燒灼、疼痛等其他不適，患者有無惡心嘔吐等胃腸道反應、有無肢體疼痛麻木等不適。次日護士根據出血顏色數值標準觀察、比對皮下出血部位顏色、測量出血部位面積數值改變并記錄。本研究采取維持性血液透析患者90例，隨機分為研究組和對照組，研究組與對照組均采用有普通低分子肝素鈉改為低分子量肝素鈣，或者減少低分子量肝素鈣的用量、或者無肝素透析，常規組給予常規西醫治療，試驗組在對照組基礎上應用溫腎收斂貼外敷，兩組分別以4周為一療程，治療3個療程判定療效。觀察皮下出血面積、出血部位皮膚顏色改變、出血部位恢復狀況、出凝血時間、肢體活動靈活度等變化，探討兩組的應用效果。

1.2 療效評估 參照：“皮下出血的治療及療效標準專題討論紀要”和出血診斷標準。顯效：①癥狀與體征積分減少70%， ②出血面積減少≤25%，③出血間隔時長下降15%，④出凝血時間縮短30min以上。有效：①癥狀與體征積分減少30%,70%，②出血面積減少10%25%，③出血間隔時長縮短5%而15%， ④出凝血時間縮短15-30min。無效：①癥狀與體征積分減少30%， ②血面積減少10%，③出血間隔時長縮短5%。 ④出凝血時間未縮短。

以上①、②為必備條件，③為參考條件

1.3 統計學方法 運用SPSS 12.0統計軟件進行數據處理，計量資料用(x±s)表示；多組間比較采用方差分析及LSD-t檢驗；等級資料組間差異檢驗采用秩和檢驗。

2 研究結果

2.1臨床癥狀與體征改善情況 見表1

表1 2組患者治療前后臨床癥狀體征改善比較

與本組治療前比較﹡P<0.05，與對照組治療后比較△P<0.05

結果表明：治療后研究組在出血顏色、出血恢復正常皮膚顏色、出血面積減少時間，皮下出血間隔時間、出血部位顏色由青紫變為黃褐色時間段變短，恢復快，并沒有新的出血部位，出血顏色恢復黃褐色越短，出血面積越小，說明溫腎收斂貼效果越好。與本組治療前比較﹡P<0.05，與對照組治療后比較△P<0.05，表明溫腎溫腎收斂貼能明顯改善皮下出血癥狀。

2.2兩組患者滿意度比較 研究組99.3±0.7分，對照組82.1±6.8分，經t檢驗，差異有統計學意義(P<0.05)，治療組滿意度明顯高于對照組。

2.3對生活質量的影響 兩組比較非常有顯著性差異(P<0.01)。以上說明該研究方案可提高患者生活質量。

2.4兩組取得臨床療效比較 見表2

表2 2組取得臨床療效比較 [n(%)]

3 討論

維持性血液透析患者皮下出血易發部位大多位于手腕部至手肘部、身體四肢遠端，甚至是面部等身體暴露、容易碰觸到的部位，出血面積直徑以5-30mm居多。長期透析患者皮下出血面積超過30mm者，多數同時伴有內臟出血，必須常規行患者牙齦、鼻腔、顱腦及內臟等影像學檢查。血液透析患者皮下出血以皮膚、黏膜出血為主，和或伴有牙齦、眼結膜、鼻出血等。糖尿病腎病血液透析患者兼有手，足、腿部的出血，潰爛，長期不愈合，甚至壞疽。顱腦，心血管患者皮下出血也是長期透析患者的嚴重病發癥。維持性血液透析患者的皮下出血與其他皮下出血既有相似之處也有不同。根本不同是維持性透析患者出血大多是長期透析(每周3次，每次3-4h)，肝素用量蓄積，透析完畢后，皮下出血，引發患者對疾病發展、預后等狀況的恐懼感，從而產生對疾病遠期治療悲觀態度，依從性差，患者透析質量不達標。臨床試驗發現溫腎收斂貼外敷不僅對維持性血液透析患者皮下出血有良好療效，對于過敏性紫癜患者、再障患者等多種出血性疾病的皮下出血在減緩出血時間、減輕出血顏色、出血量等方面均有明顯療效。

溫腎收斂貼在采用我國中醫藥傳統古法炮制，融入現代醫學去偽存真，提純等元素，嚴格配伍禁忌等基礎上以膏方形式配制而成。方子組成：芒硝12g、三七4g、乳香10g、五倍子9g、沒藥10g，隨證加減?！侗静菥V目》早有記載：芒硝，“破積散結，破血”，芒硝在該方中具有清熱解毒、消腫止痛多用于皮膚紅腫熱痛等，可以通過吸收局部組織的水分起到消腫作用，同時止疼、散結；三七，主治：“止血散血定痛，血出不止者，嚼爛服，或為末摻之，其血即止”，三七含三七總皂甙(PNS)，三七素揮發油等，有明顯的抗炎作用，其作用機制為PNS能阻止炎細胞內游離在血管中；在本方中主要是止血生肌作用；[6]五倍子，主治：齒宣疳(，音匿，隱匿難見的小蟲)”，具有很好的收斂作用，本方中五倍子用于其斂汗止血，固澀之作用?！侗静萁浭琛分杏涊d：乳香，活血止血，消腫生肌，乳香、沒藥具有破血行氣、消積止痛作用。

4 體會

早在史前文明的甲骨文中，祖先大量有關中醫外治的經驗體會后有文字描述。早在《周禮·天官》中記載治療瘡瘍常用的外敷藥物法、藥物腐蝕法等；東漢時期張仲景的《傷寒雜病論》列舉過各種貼敷方藥；晉朝葛洪《肘后備急方》中有記載外敷治傷。唐朝時期醫學主要著作《備急千金要方》等，收集了大量有效的貼敷方劑。宋、明均有記載，清代的中藥外治方法趨向成熟。中藥貼敷療法是以中醫基本理論為指導，應用中草藥制劑，施于皮膚、腧穴及病變局部等部位，通過經絡對機體的調整作用，達到預防和治療疾病目的的一種療法，屬于中藥外治法的范疇。貼敷療法以中醫理論為基礎，以整體觀和辨證論治為原則，以經絡腧穴學說作為指導，是中醫治療學的重要組成部分，并較內治法更為簡便、實用?，F代醫學研究的貼敷給藥治療方法，利用無紡布粘貼方式，容易操作，患者家屬也能幫忙取下，簡單有效可以透過皮膚屏障，達到收斂止血，維持正常血運，改善皮膚色澤，等療效。

本項目主要研究溫腎收斂貼對維持性血液透析患者皮下出血的療效觀察。本西醫治療減少肝素用量干預方式，根據出血面積不同大約2-4周能自行吸收，出血部位顏色由深紫逐漸變為黃褐色，接近皮膚顏色，溫腎收斂貼治療3個療程后，通過皮下藥物直接吸收作用，增加毛細吸管彈性，減輕炎性水腫滲出、吸收，出血時間縮短、顏色改變時間積極治療皮下出血對提高患者生存質量、改善預后具有重要意義。