雙重套扎線處理闌尾根部的應用價值研究

李 慶，劉新奇，李文斌，張永旺

（榆林市第一醫院普通外科，陜西 榆林 719000）

闌尾炎是外科急腹癥常見的病因之一［1］。21世紀，中國的闌尾炎發病率仍處于不斷上升的趨勢［2］。目前闌尾切除術是治療單純性闌尾炎和復雜性闌尾炎的常用方法，其中腹腔鏡技術因具有微創、美觀等優勢，已經得到了廣泛的應用［3-4］。隨著外科手術技術的發展，腹腔鏡闌尾切除術的手術方式出現了多種轉變，不同的手術方式其戳孔的位置與數量各有不同，闌尾系膜及闌尾根部的處理方法亦不同［5-6］。而闌尾根部的處理是腹腔鏡闌尾切除的重要操作步驟，處理不當會導致闌尾術后殘株炎、腹腔感染等術后并發癥的發生［7-8］。面對不同手術方法效果各異的情況，如何為患者選擇更適合的治療手段就顯得尤為重要。目前，行腹腔鏡闌尾切除術中處理闌尾根部的方法主要包括雙重套扎線結扎、可吸收夾夾閉和單純絲線結扎。為比較這3種處理闌尾根部方法的優劣，本文回顧性分析2020年4月至2022年4月期間榆林市第一醫院的247例因急性闌尾炎行腹腔鏡闌尾切除術病歷資料，從術中指標、術后恢復指標等方面進行分析比較，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

采用回顧性病例對照研究方法分析2020年4月至2022年4月期間榆林市第一醫院行腹腔鏡闌尾切除術的247例急性闌尾炎患者的臨床病歷資料。根據闌尾根部處理方式的不同，將患者分為雙重套扎線結扎組、單純絲線結扎組和可吸收夾夾閉組。其中雙重套扎線結扎組患者57例，男性28例，女性29例，平均年齡（36.6±5.1）歲；急性單純性闌尾炎7例，急性化膿性闌尾炎40例，急性壞疽性闌尾炎10例。單純絲線結扎組患者43例，男性23例，女性20例，平均年齡（36.1±5.9）歲；急性單純性闌尾炎11例，急性化膿性闌尾炎28例，急性壞疽性闌尾炎4例?？晌諍A夾閉組患者147例，男性80例，女性67例，平均年齡（35.4±4.8）歲；急性單純性闌尾炎21例，急性化膿性闌尾炎102例，急性壞疽性闌尾炎24例。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①符合闌尾炎的診斷標準：主要臨床表現為轉移性右下腹痛，血常規顯示白細胞及中性粒細胞升高，結合B超或CT等影像學檢查確診。②發病72 h以內的急性單純性、化膿性或壞疽性闌尾炎；③術后病理學檢查結果為化膿性闌尾炎或蜂窩織炎。排除標準：①B超或CT提示已形成闌尾周圍膿腫；②腹腔內考慮有廣泛粘連者；③可疑闌尾腫瘤者。

1.3 手術方法

3組患者均行腹腔鏡闌尾切除術，取平臥位。取臍上或者臍下1 cm切口，氣腹針穿刺，建立人工CO2氣腹，保持氣腹壓10～12 mmHg，拔出氣腹針置入10 mm的Trocar作為觀察孔，置入腹腔鏡探察患者全腹、闌尾區及周圍組織粘連情況。另于臍與恥骨聯合中下1/3交界點做5 mm穿刺孔，進入5 mm的Trocar作為輔助操作孔，在左側反麥氏點位置穿刺，進入10 mm的Trocar作為主操作孔。調整患者體位，取左側臥位，抬高腳部呈頭低腳高位。向左側推動末端回腸，沿結腸帶尋找闌尾位置，充分顯露闌尾并判斷闌尾炎癥程度。

1.3.1 單純絲線結扎組提起闌尾后，電鉤游離闌尾周邊粘連，用無損傷鉗展開闌尾系膜，分離闌尾系膜直至根部無血管區，夾閉并切斷闌尾系膜。在闌尾根部用7號絲線雙重結扎闌尾根部，在距闌尾根部0.5 cm處切斷闌尾，并對闌尾殘端黏膜電鉤灼燒。

1.3.2 可吸收夾夾閉組同上述方法建立氣腹，置入Trocar，調整體位，腹腔鏡探查找到闌尾，用與單純絲線結扎組相同的方法處理闌尾系膜及游離闌尾直至根部，闌尾根部使用可吸收生物夾兩枚雙重夾閉，切除闌尾，并對闌尾殘端黏膜電鉤灼燒。

1.3.3 雙重套扎線結扎組同上述方法建立氣腹，置入Trocar，調整體位，腹腔鏡探查找到闌尾。在主操作孔中置入套扎線，提起闌尾及系膜使闌尾及系膜整體進入套扎線的線圈內，邊收緊線圈邊將線圈滑向闌尾根部，至距根部約0.5 cm處收緊線圈。同樣方法置入第2根圈套線，距第1根結扎線約0.2 cm處收緊第2根圈套線，雙重結扎闌尾，闌尾根部切除闌尾，并對闌尾殘端黏膜電鉤灼燒。

3組患者分別完成上述步驟后，將闌尾放置標本袋中后取出。根據腹腔炎癥及闌尾根部情況，沖洗或蘸凈積液后，決定是否留置引流管。釋放氣腹、關閉穿刺口，術畢。術后密切關注引流管引流情況，并根據引流液性質及數量適時拔除引流管。手術1～2 d后即可進食少量流食，并給予相應的抗感染及補液等對癥治療?；颊邿o發熱、腹痛且炎癥指標降至或接近正常后方可出院。

1.4 觀察指標

1.4.1 臨床基線資料指標 觀察患者的性別、年齡、體重指數、ASA評分、術前白細胞計數、闌尾病理學分型。

1.4.2 手術相關指標觀察患者的手術時間、出血量。

1.4.3 術后恢復指標觀察患者術后住院天數、術后并發癥發生情況、住院總費用。

1.5 統計學方法

應用SPSS25.0軟件完成統計分析。計量資料若符合正態分布，以（±s）表示，采用方差分析進行組間比較；計量資料若符合偏態分布以中位數（范圍）表示，采用Kruskal-WallisH檢驗進行組間比較；若Kruskal-WallisH檢驗進行3組比較差異有統計學意義，用Wilcoxon秩和檢驗進一步進行3組間兩兩比較（檢驗水準0.05/3）。計數資料用χ2檢驗進行組間比較。所有P值均為雙側性，P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 3組患者基線資料比較

3組患者在年齡、性別、體重指數、ASA評分、術前白細胞計數、病理學分型差異均無統計學意義（P＞0.05，表1）。

表1 3組患者基線臨床資料的比較

2.2 3組患者手術及術后恢復資料比較

3組患者總手術時間差異具有統計學意義（P＜0.001），雙重套扎線結扎組的手術時間相較于單純絲線結扎組顯著縮短（P＜0.05）。3組患者的術中出血量差異具有統計學意義（P＜0.001），雙重套扎線結扎組的術中出血量較于單純絲線結扎組顯著降低（P＜0.05），雙重套扎線結扎組術中出血量相較于可吸收夾夾閉組顯著降低（P＜0.05）。3組患者的術后住院天數差異無統計學意義（P＞0.05）。3組患者在住院總費用差異具有統計學意義（P＜0.001），進一步比較中發現，雙重套扎線結扎組住院總費用相較于單純絲線結扎組顯著升高（P＜0.05），雙重套扎線結扎組住院總費用相較于可吸收夾夾閉組顯著降低（P＜0.05，表2）。

表2 3組患者手術及術后恢復資料的比較［M（Q25～Q75），±s］

表2 3組患者手術及術后恢復資料的比較［M（Q25～Q75），±s］

注：◆表示雙重套扎線結扎組相比于單純絲線結扎組，P＜0.05；▲表示雙重套扎線結扎組相比于可吸收夾夾閉組，P＜0.05。

組別雙重套扎線結扎單純絲線結扎組可吸收夾夾閉組F P n 57 43 147手術時間（min）25（15～65）35（20～75）30（15～60）8.744＜0.001◆術中出血量（mL）15（5～50）35（10～100）30（15～75）10.711＜0.001◆▲術后住院天數（d）4（2～9）5（2～7）5（2～15）0.711 0.493住院總費用（元）8720.4±518.2 8187.3±332.9 9765.9±344.7 19.764＜0.001◆▲

2.3 兩組患者術后并發癥比較

3組患者術后并發癥發生情況差異無統計學意義（P＞0.05）。雙重套扎線結扎組發生術后并發癥3例，其中腹腔感染1例，切口感染1例，腸梗阻1例；單純絲線結扎組發生術后并發癥5例，其中腹腔感染1例，切口感染1例，殘端漏1例，腸梗阻1例，腹脹1例；可吸收夾夾閉組發生術后并發癥14例，其中腹腔感染2例，切口感染3例，殘端漏2例，腸梗阻1例，腹脹3例（表3）。

表3 3組患者術后并發癥情況比較［n（%）］

3 討論

目前腹腔鏡闌尾切除術是治療急性闌尾炎的首選治療方式［9-10］。一項大樣本研究［11］通過比較40 337名行腹腔鏡闌尾切除術或開放闌尾切除術患者的臨床數據后發現，無論單純性闌尾炎或復雜性闌尾炎，腹腔鏡闌尾切除術相較于開腹闌尾切除術均能顯著地降低術后并發癥發生率、降低術后重癥發生風險、縮短住院時長。闌尾系膜及闌尾根部的處理是腹腔鏡闌尾切除術的核心操作步驟，處置不當會增加術中及術后并發癥的風險，并延長住院時間，增加治療費用［12-13］。目前處理闌尾根部的主要方法包括絲線結扎法、Hem-o-lok夾閉、鈦夾、可吸收夾夾閉、超聲刀離斷法、腹腔鏡下切割閉合器等方式［14］。

本研究主要針對應用廣泛的雙重套扎線結扎、可吸收夾夾閉和單純絲線結扎3種腹腔鏡下根部處理方式進行比較。結果顯示，雙重套扎線組相較于其他兩種手術方式能夠明顯地縮短手術時間并降低術中出血量。首先由于套扎線線圈的可調節性，省去闌尾系膜游離步驟，可將闌尾根部連同闌尾系膜一同結扎，因此能夠顯著地縮短手術時間。同時由于免于對闌尾系膜血管的游離和夾閉，也降低了術中出血的風險。Raki?等［15］報道了使用在腹腔鏡闌尾切除術中使用直線切割吻合器同時對闌尾系膜及闌尾根部進行處理，能夠顯著地縮短手術時間。但由于切割吻合器費用較為昂貴，因此在國內并未得到廣泛使用。套扎線因其可調節線圈的設計，同樣能達到同時結扎闌尾系膜及闌尾根部的作用，又能顯著地降低手術費用，在臨床上應用較多。在本研究中雙重套扎線組住院總費用顯著低于可吸收夾夾閉組，但仍顯著高于單純絲線結扎組。傳統的絲線結扎由于需要在腹腔鏡下使用絲線打結，故對術者腹腔鏡下打結技術要求較高，因此絲線結扎法適用于手術經驗豐富的高年資手術外科醫師［16］。宋超等［17］研究中報道了絲線結扎相較于荷包縫合操作簡單且手術費用較低。同時絲線結扎法也具有一定的局限性，在結扎的過程中需要闌尾根部的充分顯露，因此對于體型肥胖而致操作空間狹小的患者或闌尾不易顯露的患者并不適用［18］。對于可吸收夾夾閉法雖然其住院費用最高，但對闌尾位于回腸或結腸后位、腹膜后等不易顯露者而導致腔鏡下打結困難者，均可采用可吸收夾夾閉后切斷，且可吸收夾的鎖扣設計對于腹腔鏡手術的初學者也較為友好。但對于闌尾根部較為粗大或闌尾根部出現嚴重水腫或壞疽者慎用，易發生術后可吸收夾脫落，從而發生殘端漏、腹腔感染等諸多術后并發癥［19-20］。使用套扎線結扎由于套扎線圈較大，可以連通周圍部分盲腸壁一并結扎，故能夠大大降低由于結扎線或可吸收夾脫落而導致殘端漏的風險。

綜上所述，雙重套扎線結扎、可吸收夾夾閉和單純絲線結扎處理闌尾根部均安全可靠。其中雙重套扎線結扎法手術時間短，術中出血量少，在患者經濟條件允許情況下可作為首選方案。單純絲線結扎法住院費用較低，更加經濟實惠，但對術者具有較高要求?？晌諍A夾閉法，操作簡便，但住院費用較高。因此，需根據患者不同的情況及需求選取適宜的處理方法。