帶蒂筋膜瓣包裹尺神經的肘管擴大成形術治療肘管綜合征的臨床療效

李強，宋輝 ，張成

（1.淄博市骨科醫院 骨科，山東 淄博 255000；2.淄博市職業病醫院 康復科，山東 淄博 255000）

肘管綜合征（CuTS）是一種常見的周圍神經卡壓性疾病，發病率僅次于腕管綜合征，易導致肢體感覺運動功能障礙。長期、嚴重的尺神經受損使手部肌肉出現嚴重萎縮[1]。通常根據臨床分期決定是否手術，重度患者只能手術緩解癥狀[2]。目前臨床上常用的術式包括單純或關節鏡下減壓術、神經前移減壓術、肱骨內上髁切除減壓術等[3]。在最佳手術治療方案的選擇上目前尚未形成統一。2016年9月-2020年8月我院收治肘管綜合征患者24例，采用了帶蒂筋膜包裹尺神經的肘管擴大成形術的方法治療，術后臨床效果顯著，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組24例，男15例，女9例；年齡36～79歲，平均（56.6±10.4）歲。病程6個月～10年。根據Dellon分級標準：中度8例，重度16例。術前查體患者臨床癥狀明顯，存在手掌尺背側及尺側一個半手指麻木不適，所有患者肘關節內側Tinel癥（+），屈肘試驗（+），16例存在明顯手部肌肉萎縮，3例手部小魚際肌及骨間肌嚴重萎縮。所有患者入院后均完善肘關節正側位X線片、超聲及肌電圖檢查。既往均無糖尿病病史，通過肌電圖檢查發現患側尺神經傳導速度明顯減慢，均提示尺神經受損。24例中5例存在肘關節畸形，15例存在肘關節退行性改變，4例存在尺神經滑脫?；颊咴\斷明確，排除頸椎病、臂叢神經損傷、腕尺管綜合征以及其他神經系統疾病，術前簽署手術知情同意書。

1.2 手術方法

采用臂叢神經阻滯麻醉，患者仰臥于手術臺上，上臂縛氣囊止血帶。沿肱骨內髁尺神經走行方向取一長5～8 cm的弧形切口，依次切開皮膚、皮下組織，充分游離顯露尺神經，去除全部致壓因素。術中發現受壓尺神經存在明顯形態上的改變，顯微鏡下用顯微外科器械充分松解神經外膜及束膜，充分暴露肱骨內側髁。用小骨刀、咬骨鉗清除尺神經溝周圍及尺神經溝內增生的骨質，適當加大加寬加深容納尺神經的骨性溝槽，用磨鉆將其修整磨平，即肘管擴大成形。將尺神經回置于擴大肘管內，充分游離神經周圍軟組織，墊襯于松解的尺神經下方、擴大肘管上方。充分游離切口肘前皮下筋膜，切取一長約4 cm×5 cm帶蒂筋膜瓣，包裹尺神經后與神經底部軟組織進行縫合。術中注意松緊度適中，避免對尺神經的過度牽拉。將尺神經與周圍環境隔離開來，切口生理鹽水沖洗，查無活動性出血后縫合皮膚切口，無菌敷料包扎，術畢。術后給予預防感染、鎮痛、營養神經等對癥支持治療；注意休息，為避免患者因不自主活動對神經造成的牽拉、壓迫和刺激，術后支具制動兩周。

2 結果

本組患者切口均一期愈合，無感染、皮膚壞死、切口瘢痕攣縮等并發癥發生。24例隨訪6個月～2年，平均（14.9±5.0）個月。術后第1天手指麻木癥狀較前明顯緩解。術前小指末節指腹兩點辨別覺(8.3±2.7)mm，術后為（3.6±1.8）mm；術前肘部尺神經傳導速度為（26.2±4.4）m/s，術后為（42.1±5.2）m/s，手術前后數據比較差異有統計學意義（P＜0.05）。按顧玉東的肘管綜合征功能評定標準評定：優13例，良8例，可3例，優良率87.5%。末次隨訪時，所有患者未出現癥狀加重情況，無復發，手部爪形手畸形無明顯加重，無需二次手術。

典型病例：患者 女，74歲，右手環、小指皮膚麻木10年。術前X線片示肘關節退行性改變，局部骨質增生明顯（圖1）。術中見局部受壓處神經變細，清除多余增生的骨質，擴大重建肘管（圖2）。用顯微外科器械在顯微鏡下松解尺神經的外膜及束膜 （圖3）。充分游離神經周圍軟組織，墊襯于松解的尺神經下方、擴大肘管上方（圖4）。設計大小合適的帶蒂筋膜瓣，包裹尺神經，術中注意尺神經的松緊度適中（圖5）。術后肘關節屈伸活動良好（圖6）。

圖1 術前X線片

圖2 術中所見

圖3 神經松解

圖4 擴大肘管上方

圖6 術后功能恢復

3 討論

肘管綜合征（CuTS）是肘部尺神經受壓導致的尺神經感覺和運動功能紊亂，平均發病率為1%，左側比右側更易發生肘管綜合征，雙側尺神經受壓的患者可達1/3[1]。肘管綜合征主要有兩個病因，即原發性或特發性、繼發性或癥狀性[4]。肘管綜合征最常見的原因是特發性的，內在的解剖結構導致神經受壓的潛在部位包括Struthers弓、內側肌間隔、滑車上肘肌、肱骨內上髁、Osborne韌帶等[5]。肘管綜合征診斷主要通過病史、典型癥狀、體征及神經電生理檢查相結合來確診[6]。保守治療3個月無效，出現肌萎縮、中重度肘管綜合征以及骨與關節器質性疾病引起的肘管綜合征患者首選手術治療[7]。目前臨床上治療肘管綜合征的術式眾多，但對于最佳治療方案尚存在爭議。針對臨床部分肘管綜合征患者，我們采用了帶蒂筋膜瓣包裹尺神經的肘管擴大成形術進行治療，取得了良好的臨床效果[8]。

肘管擴大成形術是在盡可能保留肘管解剖結構基礎上盡量減少對尺神經的損害。孫守勇等[9]報道應用肘管擴大成形術治療了26例肘關節骨性關節炎引起的肘管綜合征患者，術后隨訪臨床癥狀均明顯改善，滿意率為76.92%。本文選取的24例肘管綜合征患者病因分為三類，即肘關節退行性改變、肘關節畸形以及尺神經滑脫，這些病因均存在肘管管腔狹窄情況，是肘管擴大成形術的最佳適應證，單純尺神經松解可能達不到最好的治療效果，極易導致肘管綜合征再次復發。

既往研究指出，肘管綜合征手術失敗率在10%～25%，究其原因為術中止血不徹底、不注意微創操作，導致神經纖維化和神經周圍瘢痕粘連所致[10-11]。而肘管擴大成形術具有術中出血多、術后粘連增生等不足，應用帶蒂筋膜瓣作為一個機械屏障，能夠更好地對尺神經起到保護作用。對于肘管綜合征而言，早期診斷和治療是很有必要的，以防止不可逆的神經改變[12]。我們發現Dellon分級為重度肘管綜合征的患者，當手部肌肉存在嚴重萎縮時預后完全恢復極其困難。在納入本研究的患者中我們排除了既往糖尿病病史患者，因為有報道指出糖尿病也是導致肘管綜合征的危險因素[12]。術中需注意在對尺神經進行松解時要在顯微鏡下操作，這樣可以對尺神經進行徹底松解，并保護其血供，提高治療效果[13]。

針對部分肘管綜合征患者，我們采用了帶蒂筋膜瓣包裹尺神經的肘管擴大成形術的治療方式。用筋膜瓣包裹尺神經，會減少神經發生粘連的可能性，使神經滑動更加順暢，屈伸肘關節時可以避免皮膚對尺神經的刺激，為神經恢復提供更好的微環境，避免神經周圍瘢痕的形成，能夠減少肘管綜合征的復發。該治療方法臨床效果顯著，患者術后滿意度較高，操作簡單，是一種可行且實用的手術方法。