橈動脈掌淺支皮瓣游離移植修復手指軟組織缺損

周勇，黃建新，芮艷祥，張政，董俊立，胡守超

（天津市寶坻區人民醫院 手足外科，天津 301800）

隨著對橈動脈掌淺支皮瓣的認知度越來越高，該術式被廣泛應用于手指軟組織缺損的修復中。同一供區內的掌長肌腱移植可同步修復肌腱缺損，形成Flow-through皮瓣修復伴有指固有神經、固有動脈缺損的手部創面[1]。2016年2月-2021年6月，我院對22例手指皮膚軟組織缺損患者，采用游離橈動脈掌淺支皮瓣修復，取得滿意效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組22例22指，男13例，女9例；年齡19～62歲，平均36.2歲。受傷原因：機器擠軋傷12例，電鋸切割傷5例，熱壓傷3例，其他原因損傷2例。受傷指別：拇指1指，示指6指，中指6指，環指7指，小指2指。全部病例均為手指皮膚軟組織缺損合并骨或肌腱外露，4指伴有肌腱缺損，予以游離掌長肌腱移植修復；3指伴有指固有動脈缺損，以橈動脈掌淺支橋接修復；2指伴有指固有神經缺損，以前臂外側皮神經、橈神經淺支橋接修復各1例。缺損面積：2.5 cm×1.5 cm～5.5 cm×3.0 cm，急診手術10例，亞急診手術7例，延期手術5例。

1.2 手術方法

創面處理：臂叢神經阻滯麻醉生效后徹底清創，根據手指創面位置，在近端掌側顯露指固有動脈，判斷損傷程度，延長切口直至顯露未受損的區域并標記；伴指固有神經區段缺損的顯露并修剪神經遠近斷端至相對健康水平；在指背或指間關節側方另做切口顯露1～2根口徑適當的淺靜脈備用。

皮瓣設計與切?。和蟛繕飫用}搏動明顯處與舟骨結節尺側緣的連線為橈動脈掌淺支的體表投影，根據創面形狀裁剪布樣，設計的皮瓣平行于遠側腕橫紋且以血管體表投影為中心軸。先切開皮瓣蒂部，顯露橈動脈掌淺支及伴行靜脈，再切開皮瓣的遠側緣，顯露橈動脈掌淺支，需要橋接指固有動脈時適當向遠側延長顯露，不需要橋接血管時在此平面結扎。再切取皮瓣的尺側緣和近側緣，解剖并向近端分離皮瓣內2～3根淺靜脈備用。自深筋膜下層面從遠側和尺側掀起皮瓣，勿損傷正中神經掌皮支。皮瓣顯露完成后松止血帶，觀察皮瓣顏色，同時觀察預留皮瓣近側的淺靜脈，標記一條回流通暢的靜脈，結扎其余淺靜脈。在橈動脈掌淺支及其伴行靜脈起始處切斷完成皮瓣的游離。需要橋接肌腱時可獨立切取掌長肌腱，需要橋接指固有神經時，根據自身發育情況在切口內獨立切取橈神經淺支或前臂外側皮神經。屈曲腕關節直接縫合供區創面。

皮瓣修復：將皮瓣移植至傷指創面后，縫合創緣，顯微鏡下將橈動脈掌淺支與備用的傷指固有動脈端端吻合；根據橈動脈掌淺支伴行靜脈發育情況選擇伴行靜脈或皮瓣內預留的淺靜脈與手指受區淺靜脈吻合；需要橋接指固有神經時，常規縫合遠近端接合口。術后屈腕位石膏托保護2周，術后1周內顯微外科常規護理，1周后離床活動。

2 結果

本組22例皮瓣術后順利成活18例；2例發生靜脈危象，1例發生動脈危象，經及時換藥、溫鹽水泡洗、寬松包扎、止痛解痙等對癥治療后，血管危象順利緩解，皮瓣成活；1例發生傷口表淺感染，應用敏感抗生素治療后延期愈合。術后隨訪3～18個月，皮瓣色澤、質地、外形滿意，痛覺、溫覺、觸覺均有較好恢復。橋接指固有神經的2例，指腹動態兩點辨別覺達10～15 mm。手功能TAM法測定：優13例，良7例，可2例，優良率90.9%。所有病例供區均甲級愈合，僅留線性瘢痕，腕部活動未受明顯影響。

典型病例：患者1男，42歲，機器擠軋致右手拇指指間關節背側皮膚軟組織缺損，拇長伸肌腱部分缺失，伸指功能受限。傷后5 d，設計橈動脈掌淺支皮瓣游離移植修復創面，將橈動脈掌淺支與拇指尺側固有動脈端端吻合，將皮瓣內的淺靜脈與拇指創面近端皮下淺靜脈吻合，同一術野內取掌長肌腱橋接修復拇長伸肌腱。術后皮瓣順利成活，伸指功能同步恢復（圖 1-8）。

圖1 術前創面及伸指功能

圖2 皮瓣設計

圖3，4 皮瓣及肌腱切取

圖5 皮瓣修復

圖6 供區縫合

圖7，8 術后外觀及伸指功能

患者2男，22歲，電鉆致右手示指旋轉撕脫離斷傷，再植術后1個月，示指中節掌橈側皮膚軟組織壞死，示指橈側固有神經血管束長距離缺失。設計橈動脈掌淺支Flow-through皮瓣游離移植修復創面的同時以橈動脈掌淺支橋接示指橈側固有動脈，保留正中神經掌皮支在供區原位，選擇同一術野內的前臂外側皮神經橋接示指橈側固有神經。術后皮瓣順利成活，術后5周指腹恢復保護性感覺，動態兩點辨別覺達 10 mm（圖 9-14）。

圖9 術前外觀

圖10 皮瓣設計

圖11 皮瓣切取

圖12 皮瓣修復

圖13，14 術后5周皮瓣外觀

3 討論

3.1 橈動脈掌淺支皮瓣的應用解剖

橈動脈掌淺支為直接皮支，橈動脈掌淺支起始處直徑為1.0～3.0 mm（平均1.27 mm），舟骨結節處直徑為 1.0～2.9 mm（平均 1.19 mm）[2]，口徑與指固有動脈相仿。自起始處至舟骨結節水平走行過程中發出2～5支粗細不等的分支血管營養腕部掌側皮膚，橈動脈掌淺支發出點至第1皮支長度為0.83～2.21 cm（平均 1.48 cm），分支直徑為 0.1～0.5 mm（平均0.36 mm）[3]。橈動脈掌淺支皮瓣有深、淺兩套靜脈回流系統，即伴行靜脈與皮下靜脈。橈動脈掌淺支有兩條伴行靜脈，直徑為 0.7～1.2mm（平均 1.04 mm）[4]，皮瓣的皮下靜脈豐富(2～5支)呈縱向走行，術中根據伴行靜脈發育情況以及皮下淺靜脈收集范圍確定皮瓣的回流靜脈。該解剖基礎為皮瓣切取與移植提供了理論依據。

3.2 本術式的優缺點

腕部掌側橈動脈掌淺支皮瓣修復手指皮膚軟組織缺損，具有以下優點：⑴ 供受區相鄰，皮瓣的切取與修復在同一體位、同一術野、同一麻醉、同一止血帶下完成，術中操作便捷；⑵皮瓣質地良好，色澤與手指相似，皮下脂肪組織少，厚薄適中，修復后外觀好，切取后供區可直接縫合，遠期僅留下線性瘢痕，供區隱蔽而且損傷小[5]；⑶橈動脈掌淺支腕部穿支解剖位置恒定，變異少，且屬于直接皮支皮瓣，切取簡單，皮瓣內皮下組織少，皮下靜脈豐富，動靜脈管徑與指動脈及手指皮下靜脈匹配，易于吻合[6]；⑷屬于生理性皮瓣，血供穩定，抗感染能力強，便于創面內組織的修復，同時成活質量高，攣縮少；⑸皮瓣內的橈動脈掌淺支遠近端口徑變化不大，可為Flow-through皮瓣修復皮膚軟組織缺損的同時橋接指固有動脈，重建手指遠端血供[7]；⑹皮瓣切取完成后，術野內易于顯露掌長肌腱、前臂外側皮神經、橈神經淺支、橈骨遠端骨面等組織結構，為手部復合組織缺損提供良好的移植組織源[8]。

橈動脈掌淺支皮瓣的缺點：⑴皮瓣血管蒂短，橈動脈掌淺支起始處距離第1皮支發出點僅1.48 cm左右，對受區血管質量要求高，吻合口鄰近創緣，增加了手術風險；⑵皮瓣切取面積有限，僅能修復小范圍手指創面，當皮瓣長度超過6.0 cm，達腕尺掌側時有發生遠端壞死的風險，當皮瓣寬度超過3.0 cm時，受區縫合張力加大，易形成明顯的瘢痕[9]；⑶皮瓣下方的感覺神經難以確認、切取接合，遠期隨訪多為保護性感覺，兩點辨別覺在10.0 mm左右，因此該皮瓣不適宜修復指腹皮膚軟組織缺損；⑷術中易損傷自腕橫紋以遠淺出的正中神經掌皮支，造成手掌柱狀疼痛[10]；⑸橈動脈掌淺支皮瓣血管管徑較細，只能與指動脈匹配，對術者顯微外科技術要求高。

3.3 手術注意事項

⑴術前可用便攜式多普勒超聲血流探測儀探測橈動脈掌淺支發育情況，利于設計手術方案；⑵橈動脈掌淺支自起始處至舟骨結節水平走行過程中發出2～5支皮支營養腕部掌側皮膚，但由于血管較細，切取時無需解剖分離，只標記橈動脈掌淺支的遠近端即可。沿伸筋膜下切取皮瓣，防止損傷皮支，導致手術失??；⑶當橈動脈掌淺支伴行靜脈發育不良或血管蒂過短時，可選擇皮下靜脈作為皮瓣回流靜脈。盡管皮瓣近端淺靜脈容易尋找，但在移植前要確認哪一條更適合收集皮瓣的回流血液?？稍谄ぐ觑@露完成后，放松止血帶，觀察皮瓣轉為紅潤后標記滲血活躍的那條淺靜脈與受區指背靜脈吻合；⑷需要同時修復伸肌腱缺損時，掌長肌腱不宜與皮瓣同時切取，易在肌腱與血管間形成扭轉粘連，不利于皮瓣的成活[11]；⑸指固有神經缺損需要橋接時，不宜選擇正中神經掌皮支，因為掌皮支切取后會遺留明顯的手掌及大魚際區感覺缺失，給患者的生活與勞動帶來明顯影響?？蛇x擇皮瓣供區內橈側的橈神經淺支或前臂外側皮神經做為移植源[12]。

綜上所述，橈動脈掌淺支皮瓣游離移植為手指軟組織缺損的修復提供了一種有效的治療方法。術前合理的設計、術中仔細地分離解剖、精確的顯微外科吻合技巧、術后密切觀察皮瓣的血運并及時處理血管危象，是有效提高皮瓣成活率的關鍵。