亞甲藍與雙氧水混合液在手指鈍性離斷傷微創再植術中的應用

徐培章，陳宇華，徐夢虎，陸廣旭

（1.武警第二機動總隊醫院 外一科，江蘇 無錫 214035；2.武警第二機動總隊機動第八支隊衛生隊，云南 蒙自 661199）

近年來，隨著我國工農業現代化建設進程，手指鈍性離斷傷呈逐年增多趨勢，斷指再植術是治療該疾病的最有效方法。在顯微鏡下，如何快速精準清創，縮短手術時間，減少醫源性損傷，有利于斷指再植成活及手功能滿意恢復成為手外科醫師面臨的重要課題。2014年7月-2020年12月，我院收治單一手指鈍性完全離斷傷再植手術患者52例，采用亞甲藍與雙氧水混合液濕敷斷指創面，壞死組織快速染色，在顯微鏡下精準清創壞死組織，特別對于術中即將吻合的動靜脈血管斷端的內膜壞死組織及離斷的神經壞死組織清除更加精準，可縮短手術時間，減少醫源性損傷，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組52例，男31例，女21例；平均年齡（34±1.56）歲。受傷時間 2～8 h，平均（5±1.5）h。受傷原因：器械離斷傷30例，擠軋離斷傷22例。其中12例斷指合并相鄰手指不同程度的（非離斷）損傷，無其他合并傷。平素體健，無基礎疾病。受傷部位：拇指10例，示指17例，中指13例，環指7例，小指5例。

1.2 術前準備

患者術前完善相關檢查。創面碘伏消毒，局部包扎，對癥鎮痛；離斷部分指體無菌紗布包裹，置密封塑料袋內，送手術室專用冰箱內（0℃～4℃）暫時冷藏保存，注意記錄存放時間。術前常規抗感染（含破傷風抗毒素）、抗凝血、抗痙攣、防休克等治療，盡力縮短斷指再植術前準備時間。

1.3 手術方法

所有患者均在臂叢神經阻滯麻醉下實施斷指再植手術?；紓壬媳凵铣錃馐街寡獛?。手術全程術野使用肝素鹽水保持濕潤。先取出冰箱冷藏的斷指（手術室內復溫），碘伏消毒離斷手指?；颊呱媳弁庹狗胖檬中g平臺，常規碘伏消毒，鋪巾，用生理鹽水、雙氧水反復沖洗斷指創面，清除異物、碎皮屑、碎骨片等組織。配置1%亞甲藍注射液（江蘇濟川制藥有限公司生產）和3%雙氧水各2 mL（現用現配），用小塊紗布蘸亞甲藍混合液濕敷斷指（雙側）創面，約1 min后用生理鹽水沖洗。濕紗布蘸干創面，在雙人雙目20倍顯微鏡（ASOM-4＜A類配置＞，四川成都科奧達光電技術有限公司）下，仔細清創斷指創面已被亞甲藍藍染的組織，尤其待吻接的動靜脈血管斷端的損傷內膜、神經、肌腱等已被藍染組織。對退縮的血管、神經及肌腱給予必要的組織切開，尋找其斷端，精準清創，并用縫線標記。根據斷端動靜脈血管損傷缺失情況，在動靜脈血管無張力下端-端吻合，適當短縮部分指骨，骨折復位，牢靠固定。

術中常見兩種情況：⑴斷指創面累及指間關節者，若指關節損傷輕微，使用4/0可吸收線縫合修復關節面、關節囊等組織；若關節毀損嚴重，關節軟骨缺失，應行指間關節融合術；⑵未傷及指間關節者，根據骨折情況，骨折復位，克氏針固定。根據肌腱標記，先修復指背伸肌腱，采用Bunnell縫合法或雙十字縫合法縫合，再修復指長屈肌腱，其斷端用細可吸收線加固縫合，指短屈肌腱可不縫合。根據動靜脈血管標記，使用血管吻合鉗夾閉并靠攏血管斷端，修剪斷端血管外膜1～2 mm，顯露血管內膜，采用兩定點縫合法（或三定點縫合法）進行端-端吻合動靜脈。先吻合動脈，再吻合靜脈，血管吻合成功后，斷指指腹逐漸飽滿，色澤逐漸紅潤，甲床毛細血管充盈趨于正常。根據術中需要，適時放松和束緊止血帶（或橡皮筋），便于尋找、判定再植血管、查看吻合口有否出血等情況，并予以處置。因離斷手指，最初清創時，已清除被亞甲藍染色組織，因為手術進程無法避免其缺血組織遲發性壞死（尤其創傷波及的炎癥組織等），常需二次染色，二次清創，清除壞死組織，以提高再植術后的成活率。對于動靜脈血管斷端口徑大小不一致者，給予遠側端血管口修剪擴大的方法，以滿足其端-端吻合。若斷端血管缺失較長，可行自體靜脈移植來修復靜脈和動脈缺損。使用12/0神經縫合線精準縫合神經斷端相對應的束膜和神經外膜。神經縫合：斷端應處在自然伸縮狀態，沒有旋轉移位，斷面處理整齊，沒有重疊的縫合。斷裂的神經盡可能一期縫合，若神經有缺損應行神經移位術；若神經缺失長度大于2 cm，給予自體神經移植術。隨著手術進程，斷指指腹恢復飽滿，色澤紅潤，甲床毛細血管充盈正常，可用絲線間斷縫合皮下組織及皮膚?？p合注意保護已吻合的動靜脈血管。放置細引流片，皮緣縫合松緊適宜。術畢，手部包扎，指端外露，便于觀察血液循環情況。手腕、前臂休息位背側半管石膏托固定，防止意外碰觸患指。

1.4 術后處理

術后給予常規預防血管痙攣、抗凝血、抗感染等藥物治療。注意局部手指使用側燈保溫。常規絕對臥床休息3～5 d，嚴禁吸煙。術后低流量吸氧3～7 d，嚴密觀察患指血液循環情況，若出現血管危象，及時處置，必要時手術探查。6周后復查DR片，根據骨折骨痂生長、骨折愈合情況，適時拆除克氏針。骨折固定期間，鼓勵并指導患者積極被動、主動活動手指關節。重視患者心理疏導，使其積極配合治療，樹立戰勝疾病的信心，并在醫護人員的幫助下讓患者定時、定量完成斷指觸覺及溫度覺感知訓練活動，并做好記錄，以便觀察斷指感覺、活動功能恢復情況。

2 結果

患者術后隨訪1～6個月，均未出現傷口感染情況。術后1周內，應密切觀察，若出現血管危象，及時處置。血管危象判定標準[1]：⑴靜脈危象：指體顏色發紫，指溫下降，指腹張力增高，毛細血管充盈時間延長；⑵動脈危象：指體顏色蒼白，指溫下降（＜正常值4℃～5℃），指腹張力下降，無毛細血管充盈現象。本組術后2例出現動脈血管危象，1例出現靜脈血管危象，給予增強聯合解痙、抗凝藥物治療，6 h后動、靜脈血管危象解除，斷指成活，功能恢復滿意。本組無斷指再植失敗患者。術后隨訪患指感覺、屈伸活動功能恢復情況。兩點辨別覺參照英國醫學會制定的標準[2]：患者閉目，用分開的雙指規對兩點皮膚刺激，如有兩點感覺，縮短雙指規距離，直至患者感覺為一點。本組患者術后感覺恢復為：優35例，良14例，可3例；總體滿意度為94.2%。術后6個月的指關節活動度，參照TAM標準[3]：可：關節活動度恢復原有的30%；良：關節活動度恢復原有的40%；優：關節活動度恢復原有的60%。本組患者優30例，良18例，可4例，手指關節活動度恢復總體優良率為92.3%。

典型病例：患者 男，26歲，右手拇指遠節擠軋離斷傷5 h。給予亞甲藍與雙氧水混合液創面染色，清創后再行斷指再植手術治療。術后14 d拆線，斷指再植成活，形態、功能恢復滿意（圖1-4）。

圖1，2 術前創面

圖3，4 術后外觀

3 討論

亞甲藍別稱：次甲藍，美藍；其分子式為：C16H18ClN3S，分子量：319.86；是一種活體染色劑，堿性染料，能溶于水（溶解度9.5%）和酒精（溶解度6%）。細胞染色質最早是1879年W.Flemming提出的用以描述細胞核中染色后強烈著色的物質。細胞染色體容易被堿性染料染色。正常的活細胞，細胞膜結構完整，能夠排斥亞甲藍，使之不能進入胞內；而喪失活性或細胞膜不完整的細胞，細胞膜的通透性增加，細胞核內染色體可被亞甲藍染成藍色。因此借助亞甲藍染色可以非常簡便、快速區分壞死細胞。

3.1 亞甲藍作用機制

斷指再植手術中使用亞甲藍并不會“污染”術野，顯微鏡下術野會變得更加清晰，更容易清除壞死組織。雙氧水具有殺滅厭氧菌、去腐作用，利于術后創面修復。同時亞甲藍與雙氧水混合液濕敷斷指創面，可釋放產生適量泡沫，利于亞甲藍組織間擴散，能充分浸染壞死組織。亞甲藍本身系氧化劑，低濃度時6-磷酸-葡萄糖脫氫過程中的氫離子經還原型三磷酸吡啶核苷轉遞給亞甲藍，使其轉變為還原型的白色亞甲藍，白色亞甲藍又將氫離子轉遞給帶三價鐵的高鐵血紅蛋白，使其還原為帶二價鐵的正常血紅蛋白，而白色亞甲藍又被氧化為亞甲藍。因此1%亞甲藍溶液與3%雙氧水混合液容易使白色亞甲藍氧化為亞甲藍，使創面壞死組織明顯浸染，從而增加正常組織與病變組織的分辨率，利于清除壞死組織，防止因殘留壞死組織而影響愈合，引起繼發感染。同時防止清創過多的健康組織，影響創面形態及功能恢復，具有減少醫源性損傷，達到微創手術的目的[4-7]。尤其是對即將吻合的動靜脈斷端及其內膜損傷壞死組織及神經損傷壞死組織的分辨與精準清創，是避免術后繼發血栓形成的關鍵，可降低術后血管危象的發生率，成為提高斷指再植成活率及手功能恢復滿意度的重要因素之一。

亞甲藍溶液濕敷斷指創面時，不僅能染色壞死組織，同時對斷指血管具有改善血管張力作用，有利于動靜脈血管吻合。因亞甲藍作為一氧化氮的抑制劑，能夠改善血管的張力，并能提高患者的平均動脈壓，其同時也能競爭性結合鳥苷酸環化酶(sGC)，協調改善血管張力[8-9]。亞甲藍同時具有可逆性抑制神經傳導作用，本組患者術后創面疼痛相對較輕。因為亞甲藍對神經有較強的親和性，可逆性阻滯神經傳導。其作用機理為：亞甲藍能參與糖代謝，促進丙酮酸繼續氧化，改變神經末梢內的酸堿平衡和膜電位，從而影響其興奮性和神經沖動的傳導，因此具有一定止痛作用[10]。

3.2 亞甲藍應用禁忌證

因術中濕敷亞甲藍壞死組織染色約1 min后，使用生理鹽水反復沖洗，隨后清創，其斷指創面殘留極其微量，尚未發現患者術后斷指局部出現燒灼樣疼痛（通常局部組織注射使用時易出現[11]）等不良反應。但對于葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏患者應禁用亞甲藍，這主要是該類患者缺乏將亞甲藍分解成代謝產物的能力，而引起溶血性貧血[9]。葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏患者臨床表現常見有兩種：一種稱為蠶豆??；一種是藥物誘發的溶血性貧血，常見磺胺類、某些消炎止痛藥物，如阿司匹林等。因此，對有上述情況的患者（磺胺類、某些消炎止痛等藥物過敏史）應禁止使用亞甲藍。我們主要是利用亞甲藍的染色作用，其局部使用量少，改善血管張力、神經可逆的阻滯（止痛）作用以及傷口局部的燒灼樣疼痛（不良反應）非常有限，其在本組患者治療中除染色以外其他作用并不明顯，而其染色作用還是快捷、高效、安全可靠的。

3.3 斷指再植手術注意事項

斷指再植手術是一個系統工程，其中的每個環節都非常重要。指骨適當的短縮，良好復位，牢靠固定，肌腱、關節的精準修復（或關節融合），血管精準吻合，術者的微創意識、默契配合等方面對斷指再植手術的成功都是非常重要的環節和因素。注意事項：⑴創面的精準清創術，是斷指再植手術成功的前提和基礎。術前準備，同時應注意斷指冷藏，盡力縮短斷指熱缺血時間；⑵對于血管吻合：一般外徑2 mm以下的小血管，多用9/0～11/0無損傷線間斷縫合；外徑3 mm以上的血管，可用7/0～8/0無損傷針線作間斷縫合。定點縫合時，用雙針無損傷針線，對準定點，與管壁垂直進針，打結前應輕拉縫線，助手用鑷尖適當加壓，使血管內膜對合，稍外翻。力爭尋找到相對應的血管逐一吻合，或使吻合血管的動、靜脈數目一般為1∶（1.5～2）為佳。用自體靜脈移植修復動脈缺損，由于動脈壓力大，恢復血流后，在動脈壓力的影響下，靜脈可能促延一定的長度，約為缺失長度的10%～15%，在移植靜脈一端的縫合亦已完成，為縫合另一端而修剪血管時，應將此因素考慮在內，以免移植靜脈過長，恢復血流后造成血管扭曲[12]；⑶斷指遠節若損傷嚴重，動脈血管缺失，采用近端動脈與遠端靜脈血管吻合術式，即靜脈動脈化治療，同時給予拔甲（或甲緣切口）放血，確保斷指成活，已成為臨床可行的一種治療方法；⑷手術全程術野用肝素鹽水保持濕潤，以防止因顯微鏡光源熱輻射使創面水分蒸發，手術刺激導致血管痙攣、血液凝固、血栓形成等情況發生；⑸治療全過程應重視患者的心理疏導，樹牢戰勝病患的信念，積極配合治療，對提高斷指再植成活率，具有十分重要的意義[13]。

3.4 斷指再植術及亞甲藍染色法適應證

斷指再植術追求的不只是手指的成活，更重要的是手功能的良好恢復。合并相鄰手指損傷者，根據傷情及時給予相應治療。術前應嚴格掌握斷指再植手術的適應證，對于損毀嚴重、已嚴重污染（或感染已腐爛）、熱缺血時間較長（超過12 h，非冷藏者）、手指甲根以遠末節離斷（超出術者能力、醫院條件）等情況，不宜再植手術治療，應實施斷指創面的清創、手指短縮手術或其他術式。

亞甲藍染色法不僅適用于手指鈍性完全離斷傷再植手術患者（本組研究對象），對于身體任何部位的創傷（有壞死組織的創面）、感染創面（肛瘺等[14]，非本組研究范疇），除上述亞甲藍使用禁忌證之外，亦可利用其染色，利于清創（或擴創），實現精準清創手術治療之目的。

綜上所述，亞甲藍與雙氧水混合液在手指鈍性離斷傷再植手術中具有創面染色快捷、高效、安全可靠的作用，有利于快速精準清創，可縮短手術時間，減少醫源性損傷，有利于斷指再植手術的微創治療，有利于斷指再植成活和手功能的滿意恢復，值得在斷指再植手術中推廣應用。因本組研究病例數量有限，尚需要更進一步的研究予以證明。