基于氣機升降理論運用升降散治療咳嗽

吳千鑫，冉鐸，孫立，許華沖*

1 暨南大學中醫學院，廣東 廣州 510632。

升降散一方由僵蠶、蟬蛻、姜黃、大黃組成，為中醫治療溫病的名方。清代醫家楊栗山認為，其方中“僵蠶、蟬蛻，升陽中之清陽；姜黃、大黃降陰中之濁陰，一升一降，內外通和”，故將此方更名為升降散并收錄于《傷寒瘟疫條辨》，據此后世醫家常用升降散治療氣機升降失調之病癥。

咳嗽是臨床常見的肺系疾病，也是我國呼吸?？崎T診和社區門診患者最常見的癥狀[1]。中醫學認為咳嗽的主要病機為肺氣不宣，失于肅降[2]，臨床常用于治療咳嗽的方劑如止嗽散、蘇子降氣湯等，均為以恢復肺臟的正常氣機升降為要，以達治愈的效果。因此，基于氣機升降理論，緊扣升降散--氣機失調、升降失常的辨證要點，在臨床上運用升降散治療咳嗽亦有顯著療效。

筆者查閱整理了運用升降散治療咳嗽的理論依據及相關研究，結合跟診暨南大學孫立教授之臨床經驗，對其總結報道如下。

1 氣機升降失調是咳嗽的主要病機

中醫學認為氣是構成萬物的本源，氣機則是指氣的升降出入的運動，是人體一切生命活動的基礎。氣機升降理論最早見于《黃帝內經》，后經東漢張仲景將其深入發展并在臨床廣泛運用，并為后世醫家不斷創新發展至今，對現代臨床各科疾病的治療中依然起重要的指導作用[3]?！端貑枴づe痛論》[4]曰“百病生于氣也”，氣機調暢則臟腑陰陽氣血平衡，氣機失調則百病叢生[5]。氣機失調會導致臟腑氣化功能失常，氣血津液不能正常的代謝和運行，氣、火、痰、瘀等內生邪氣相互為患而發為疾病。

咳嗽是臨床上最常見的肺系疾病?！端貑枴た日摗穂4]有云：“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”。明·張介賓在《景岳全書·咳嗽》[6]中指出：“以余觀之，則咳嗽之要，止惟二證，何為二證？一曰外感，一曰內傷，而盡之矣?！?《醫源》[7]中則認為“咳嗽雖說有五臟六腑之分,內傷外感之別，而咳嗽之因,大要有三：一由氣之滯而不宣；一由氣之逆而不順；一由氣之虛而不固”?？梢姼麽t家對咳嗽的病因病機均有不同認識。然究其根本，咳嗽的發生發展均不離于肺，其病機又以肺之氣機升降最為關鍵。如明·陶華在《傷寒六書》[8]曰“肺主氣，肺為邪所乘，氣逆而不下也，故令咳嗽?！毖悦骺人缘闹饕C為邪犯于肺。肺失宣肅，肺氣上逆則作咳。

2 升降散在調節氣機升降中的作用

升降散一方由僵蠶、蟬蛻、姜黃、大黃組成，功能升清降濁，瀉火解毒，本為治療溫疫專設，其病機總屬三焦火郁、氣機失暢[10]。

此方源于明代龔廷賢《萬病回春》所載的“內府仙方”，經清代陳良佐《二方析義》中變更了用藥分量與服法，改名為陪賑散。后楊栗山再次將其更名為升降散收錄于《傷寒瘟疫條辨》，用其主治“表里三焦大熱，其證不可名狀者”，稱之為“溫病十五方之總方”[11]。楊栗山認為升降散方中僵蠶味辛苦氣薄，喜燥惡濕，能升陽中之陽，有祛風勝濕，清熱解郁之功，且能引清氣上行而散濁痰；蟬蛻味甘性寒，功能祛風勝濕，滌熱解毒；此二者為輕浮之品，走氣分，有宣散透發之功，升陽中之清陽。姜黃性溫無毒，辛行苦泄，通行氣血，能祛邪辟疫、行氣散郁；大黃苦寒沉降，其泄下之力猛，走而不守，深入血分可上下通行；二藥并用，既走氣分亦入血分，旨于降陰中之濁陰。此四藥合用，一升一降，寒熱并用，氣血并治，功能升清降濁，解毒除穢，和暢氣血，使內外通和，氣機條暢，恢復人體氣機的正常升降[12]。

升降散藥簡力專功繁，為后世眾多醫家所推崇。國醫大師薛伯壽認為無論是外感還是內傷疾病，都可以通過疏表通里、升清降濁得以表里調和，透邪分消從而達到治療的目的，在臨床善靈活運用升降散加減來取效，抓住其邪毒郁閉、氣機升降失調的病機，總使邪有出路為要[13]。趙紹琴[14]、彭勝權[15]、鄭啟仲[16]、任國順[17]等名醫大家在臨床上運用升降散時均緊扣其“氣機失調、升降失?！钡牟C，將其廣泛運用于內、外、兒科等各種雜證，甚至可以大膽地說升降散是治療氣機失常的通方[18]。

縱觀古今醫家之言，升降散病機雖總屬三焦火郁、氣機失暢，然而在實際臨床運用中可以不拘泥于其中的火郁之證，辨證關鍵在于氣機升降出入失常。無論陰陽虛實寒熱偏勝，只要臨床出現氣機失調的癥狀和體征，均可用升降散作為基礎方進行加減配伍，通過調節臟腑氣機,恢復機體陰陽氣血平衡，以達治療疾病之效。

3 升降散治療咳嗽疾病的臨床與現代病理研究

中醫學認為，咳嗽的主要病機為肺氣不宣，失于肅降，在治療時要注重調暢氣機，使肺臟恢復正常宣肅，人體氣機升降出入調暢則咳嗽自止。而升降散尤善于調理臟腑氣機，故臨床上用升降散治療咳嗽疾病均取得顯著療效?，F代醫家在臨床以升降散為基礎方，根據中醫辨證進行加減，在治療喉源性咳嗽[19,20]、感冒后咳嗽[21,22]、咳嗽變異性哮喘[23,24]、慢性咳嗽等常見咳嗽疾病中，其痊愈率及總有效率均優于使用常規西藥治療。此外，升降散在治療急性支氣管炎[25]、胃食管反流病[26]、上氣道咳嗽綜合征[27]等與咳嗽相關的疾病中也有明確的臨床療效。

咳嗽是一種氣道受到刺激后引起的生理反應和防御機制,可以通過咽喉、食管、氣管以及支氣管等部位的受體激活而產生[28]。升降散的組方藥物中，蟬蛻有良好的解熱、鎮咳、祛痰及抗過敏的作用，對非特異性免疫、IV 型變態反應及機體細胞免疫功能有明顯抑制作用[29,30]。大黃有抗病原微生物及抗炎作用[31]，其主要成分大黃素可以有效地延緩氣道炎癥[32]，大黃酸能抑制氣道平滑肌收縮[33]。姜黃被廣泛用作治療咳嗽、喉嚨痛和呼吸系統疾病的常見家庭藥物[34]，其中的生物活性成分姜黃揮發油具有明顯的止咳、抗炎、抗菌作用[35]。眾多學者對升降散進行現代實驗藥理研究，發現其有良好的抗炎、抗過敏、止咳祛痰、解熱等作用[36]，這也為臨床使用升降散治療咳嗽疾病提供了一定的現代醫學依據。

西安交大一附院胸外科主任付軍科介紹，ERAS在胸外科中的運用所涉及范圍主要包括術前措施：患者評估與宣教、術前呼吸道管理、術前營養與禁食、術前腸道準備、預防鎮痛；術中措施：麻醉方式的選擇、手術微創化、術中呼吸道管理、術中保暖、最小化使用各引流管、術中鎮痛、術中液體管理；術后措施：術后復合式鎮痛、術后呼吸道管理、術后營養、早期下床活動及康復鍛煉；其他措施：防止過量補液、感染的控制與預防、相關病情的協助用藥。

4 病案舉隅

筆者于暨南大學附屬第一醫院中醫科門診跟師孫立教授，其臨床常用升降散為基礎方治療咳嗽患者，取得良好療效，現取兩例病案分享如下。

案一 聶某，女，40 歲。

2019年12月6日初診，因咽痛咳嗽1 周余前來就診?；颊咦栽V于一周前因急性上呼吸道感染，出現發熱惡寒、咳嗽、流涕等癥狀，經治療后已無外感癥狀，然咽痛咳嗽持續至今，曾服復方甘草含片無明顯療效。

現患者咳嗽咳痰，痰多色黃綠，咳嗽發作時伴胸痛，咽痛音啞，口干，納可，夜寐欠安，大便干硬。舌淡紅，舌尖紅，苔黃苔根膩，脈細數。中醫診斷為咳嗽，證屬痰熱郁肺，治宜清熱化痰，宣暢氣機，肅肺止咳。

擬方：

僵蠶10g 蟬蛻10g 姜黃10g 大黃6g

紫苑10g 百部10g 款冬花10g 白前10g

黃芩10g 干魚腥草10g天花粉10g

瓜蔞皮10g 浙貝母10g 射干10g

5 劑，水煎服，每日1 劑。一周后復診患者訴咳嗽明顯減輕，偶有咽癢作咳，為干咳無痰，舌淡紅，苔薄黃，脈細數。于上方去浙貝母、瓜蔞皮、天花粉、干魚腥草、射干，加沙參、銀柴胡各10g，繼服5 劑，用法如前。1 周后電話隨訪，患者訴咳嗽未發，其余癥狀均明顯緩解。

按語:

患者初起發為外感，經治療后外感癥狀消失而余邪未清，入里化熱，出現咽痛舌紅苔黃等癥；邪熱犯肺，煎津為痰，痰聚于肺則咯吐黃綠色痰涎；痰熱互結，郁閉肺氣，引發氣機失調，肺氣上逆則咳嗽不止且伴胸痛?；颊呔驮\前曾服復方甘草含片，此藥有較強的止咳祛痰之功，然未見明顯療效，故治療時從氣機升降理論入手，以升降散為基礎方，重點在于調暢氣機，恢復肺氣正常宣降。孫師認為，“百病生于氣也”。氣機升降出入失于調暢，邪無出路，痰火互結郁閉于肺則致咳。升降散能升清降濁，溝通一身上下之氣機，配伍清熱化痰藥物，升陽中之清陽而清肺經實熱，降陰中之濁陰能導痰濁下行，使痰熱之邪能順利排出人體，外加降氣止咳之味，標本兼治，使肺氣條達而宣降正常，則咳嗽自止。

案二 吳某，男，56 歲。

2020年7月3日初診，主訴：反復咳嗽5年余?；颊咦?年前患流行性感冒后咳嗽不止，經西醫治療后流感痊愈，余留咳嗽癥狀不解。曾尋求西醫治療，亦自行服用川貝枇杷膏、止咳寶、咽炎片等藥物，均覺療效不佳。2月前行胸部CT 無明顯異常。

現患者咳嗽咳痰，痰涎清稀，咳聲低沉，咳嗽發作無明顯晝夜差異，夜間咳嗽影響睡眠，咳嗽嚴重時伴胸悶痛、嘔吐。平素體力不佳，動則咳嗽加重。胃納欠佳，進食油膩辛辣食物易胃脘脹滿。大便一日1-2 行，質軟，時有便溏。舌淡苔薄白，舌邊齒印，脈細。中醫診斷為咳嗽，證屬肺脾氣虛，予參苓白術散加減。

擬方：

紫苑10g 百部10g 黨參20g 黃芪15g

白扁豆10g 白術10g 茯苓10g 蓮子10g

桔梗6g 砂仁6g 山藥10g 薏苡仁10g

炙甘草6g

7 劑，水煎服，每日1 劑。一周后復診患者訴咳嗽稍有好轉，夜間咳嗽仍不能眠，胃納轉佳，舌脈如前。于原方中增加升降散僵蠶10g、蟬蛻10g、姜黃10g、大黃6g，繼服7 劑。三診時患者訴咳嗽明顯好轉，偶有發作但不影響日常生活。于原方去百部、紫苑，加五味子、烏梅各6g，繼服14 劑。1 周后電話隨訪，患者訴咳嗽幾乎不發，其余癥狀皆有好轉。

按語:

患者咳嗽日久，病位在肺，又子病及母，導致肺脾氣虛。肺氣虛則久咳不止，嚴重時有伴有胸悶痛及嘔吐。脾氣虛則出現納差、胃脘不適。肺脾氣虛則氣不化津，水液停滯于肺則咳痰清稀。初診時以參苓白術散補脾胃益肺氣，配伍紫苑、百部止咳平喘，但在治療咳嗽方面療效不顯。復診時加入升降散治療，咳嗽明顯好轉。孫師認為，雖能治療肺脾氣虛，然患者咳嗽不止，說明肺脾氣虛致津液停聚于肺，肺臟宣降失常，氣機郁閉，補肺氣的同時還需要調暢氣機，使肺氣充盈且調達，則咳嗽能止。

5 結語

咳嗽的主要病機為邪犯于肺，肺失宣肅，肺氣上逆而作咳，基于氣機升降理論，在治療咳嗽時緊扣其氣機升降失調的辨證要點，恢復肺氣正常宣發及肅降，使人體之氣升降有序則咳嗽自愈。中醫認為升降散雖不是治療咳嗽之專方，然尤善于調節人體一身上下之氣機，臨床研究及現代藥理研究皆證明其在治療咳嗽疾病中有明顯療效，可將其作為臨床治療各類咳嗽疾病的基礎方。而現今對升降散治療咳嗽疾病的機制尚未有深入的研究，亦提示這是今后與咳嗽疾病相關的一個潛在研究方向。