顱腦損傷患者目標溫度管理證據總結應用障礙及促進因素的質性研究

李翔，范晶麗，孟曉靜，周立民，張春霞，馮英璞，霍曉冉，許夢敏

目標溫度管理(Targeted Temperature Management，TTM)是用物理或化學(藥物)方法將患者核心體溫降至目標溫度，并維持在特定溫度一定時間后避免體溫反彈的情況下緩慢恢復至基礎體溫的過程[1]。目標溫度管理由低溫誘導、維持及復溫3階段組成[2]，是顱腦損傷患者重要治療手段之一。由于實施過程中的階段目標和臨床觀察重點各不相同，因此醫護人員的動態監測及干預策略是目標溫度管理過程中患者安全及治療有效性的關鍵[3]。循證實踐現已逐漸取代經驗性臨床護理實踐，但現有證據臨床轉化項目中存在循證證據未被廣泛采納及臨床多學科人員實施不理想的情況[4]，這種理論與實踐間的差距是知識轉化的前提。障礙因素分析是循證實踐及知識轉化研究的重要步驟[5]。本研究小組前期已完成了顱腦損傷患者目標溫度管理的證據總結，且已在河南省人民醫院完成循證護理實踐項目備案進行臨床實踐。本研究采用質性研究方法，從醫護人員的角度探討實施顱腦損傷患者目標溫度管理過程中的障礙及促進因素，為指導臨床實踐提供參考。

1 對象與方法

1.1對象 采取目的抽樣法，抽取2021年10月至2022年1月我院證據臨床應用的護理單元(神經外科ICU)工作的7名護士及3名醫生作為研究對象。納入標準：①病房臨床工作時間≥12個月；②自愿參與本研究；③表達能力良好，能充分表達內心想法。排除標準：進修醫生或護士。以訪談資料飽和、沒有新的信息出現確定最終樣本量[6]。

1.2方法

1.2.1制訂訪談提綱 訪談提綱參考健康服務領域研究成果應用的行動促進框架(Promoting Action on Research Implementation in Health Service，PARIHS)[7-9]制訂，采用方便抽樣法抽取醫生及護士各1名進行預訪談，對出現的問題進行修改，再經課題組成員討論后最終形成訪談提綱。包括：①您認為現有的證據總結是否回答了您想了解的問題？②您認為這些證據是否考慮了臨床經驗及具體情況？③您認為是否需要考慮患者/家屬的因素？如有請舉例說明。④您認為總結的證據對您的臨床工作有幫助嗎？哪些內容比較重要？⑤您認為在本科室推動該項目需要哪些硬性資源條件？這些硬件資源現在是否具備？存在哪些障礙？是否可以解決?領導者應如何支持項目實施？⑥您覺得自己在整個變革中是什么角色？怎么做可以促進證據的實施？

1.2.2資料收集方法 2022年1月采用半結構式訪談法，面對面聯系研究對象后向其解釋訪談目的，獲取知情同意后確定訪談時間。訪談開始前在神經外科ICU示教室向研究對象講解前期已完成的證據總結并現場答疑，時長約30 min。本著自愿、保留原則在非工作時間進行訪談。訪談前向研究對象解釋訪談的目的、意義和流程，征求其同意后對訪談過程錄音，并對關鍵性內容和非語言資料進行記錄。訪談結束后24 h內將訪談錄音文件通過網易見外平臺轉為文字書面稿，研究結果以訪談順序編號代替研究對象姓名。最終書面稿返給研究對象確認后保存。

1.2.3資料分析方法及質量控制 訪談結束后，按照內容分析法進行資料分析。訪談者已通過培訓了解質性研究實施方法及訪談技巧，訪談過程中不對研究對象進行任何價值判斷，靈活調整提問順序及措辭，適時地反問、追問、重復、總結和概括，避免誘導和暗示，以保證研究的嚴謹性及訪談的公正性[10-11]。

2 結果

本研究訪談了來自神經外科ICU病房的10名醫護人員，醫生3名，臨床護士6名及護理管理者1名；男3名，女7名；年齡25～41(33.30±5.95)歲，工齡3～17(9.50±5.62)年；博士學歷1名，碩士5名，本科3名，大專1名。職務包括住院總負責、病區護士長、病區科研護士各1名，醫護目標溫度管理小組組長及護理組長各2名。訪談時長18～44(26.10±7.91)min。共獲取涉及證據方法、組織環境及促進因素3個方面的主題。

2.1主題1：證據方面

2.1.1部分證據未充分考慮臨床情境 證據能否在臨床應用，關鍵在于其臨床情境適用性[12]。醫院客觀環境及家屬決策限制顱腦損傷患者目標溫度管理的實施。前期形成的證據總結內容包括“建議對格拉斯哥昏迷指數評分<8分的顱腦損傷患者實施目標溫度管理全程的顱內壓監測”及“運用血管內導管來維持患者體溫恒定”。實踐科室現有顱內壓監測方式包括腦室外引流監測法和微型探頭監測法。微型探頭監測法即植入顱內壓監控線和導管，需要專用數據轉換盒配套使用，費用昂貴，使用與否受患者家庭經濟狀況及家屬決策影響。腦室外引流監測法是將腦室外引流管連接壓力傳感器轉換為電子信號，價格低廉，但存在感染的可能。實踐科室現已引進血管內低溫設備ThermogardXP，現已成功實施3例患者血管內導管方式的目標溫度管理，但使用與否受患者輔助檢查及醫療決策影響。N8：“很多指南均提到顱腦損傷患者目標溫度管理實施要在了解患者顱內壓情況的基礎上決策，但是實際上并不是所有患者都進行顱內壓監測?！盢2：“我認為目標溫度管理是要參考指南等證據，但是還應該是根據患者實際情況個性化管理。血管內低溫雖然科室已經開展，但是如何有效進行并發癥防治、醫療費用和患者獲益之間的利弊權衡，這些都是我們醫生需要判斷和思考的，這個情況其實不利于我們開展實踐?！?/p>

2.1.2醫護人員信心不足，證據信息不對稱 團隊層面、個人層面均是基于證據進行變革的接受者。由于醫護人員對證據信息的理解和感受存在差異，因此循證實踐相關知識缺乏導致部分醫護人員對實踐變革有抵觸及負面情緒。N7:“不是我不愿意參與到這個項目中來，而是我個人對循證護理及這類實踐不了解。面對一條條證據，我會懷疑自己理解得是否準確。也沒有足夠的能力去進一步查找資料幫助自己理解?！盢1:“醫療和護理團隊對這個證據的理解和接納程度我認為是不同的，有一些護理人員對證據就是被動接受，沒有證據應用的主觀能動性，對證據更新和實踐的意愿不強?！?/p>

2.2主題2：組織環境

2.2.1護士長尚需進一步梳理領導力在證據轉化中的具體作用 證據轉化過程是系統的組織變革過程，在此過程中領導力的核心作用是激勵、協調以及因勢利導。實踐病區(神經外科ICU)護士長是此次循證實踐項目的參與者和領導者。N10：“護理管理者在循證實踐過程中的作用是巨大的，就是整個實踐的指揮者。在管理者領導下多學科團隊的組成、工具、流程的優化和明確都能夠幫助實踐變得可行、常態化?！盢3:“作為護士長，我覺得我需要在科研團隊的協助下推進證據適用性、差距分析、實踐目標擬定等具體工作開展。實施過程中我就是大家的橋梁，負責組織、協調和聯系，比如人力資源配置、崗位職責調整、工具的系統維護等?！?/p>

2.2.2變革初期會帶來工作量增加，但實踐團隊態度積極 前期形成的顱腦損傷患者目標溫度管理最佳證據總結包括評估、目標溫度的選擇、干預時間、干預措施、監測技術、并發癥預防6個方面19個條目，涉及實踐變革的內容包括培訓、護理評估、流程擬定、工具明確與選擇等，可能會導致相應環節護理人員工作量增加。顱腦損傷患者的目標溫度管理循證實踐項目基于臨床迫切關注和亟待解決的實際護理問題，醫護實踐意愿和態度仍較積極。N1:“可能會有一點擔心增加自己工作量之類的，但是科室如果明確了目標溫度管理實施的規范、要求，而且這個項目對患者很有意義，大家肯定都是會積極參與的?！盢4:“即便是工作量的增加也肯定是暫時的，實踐和后續的持續性質量改善中效率肯定會提升，這個應該不是很大的問題?！?/p>

2.2.3嚴格遵循證據要求是實踐中的難點 現已初步形成基于前期證據總結的顱腦損傷患者目標溫度管理護理計劃、評估表單及顱腦損傷患者目標溫度管理實施指導手冊，其中涉及顱腦損傷患者目標溫度的選擇及復溫管理。但由于目前醫生對目標溫度的認識、治療理念存在差異、傳統降溫設備對溫度調控的精準度有限、家屬血管內低溫治療接受度不同等原因，如何按照證據的要求進行實踐是后續推進中的難點。N2：“例如溫度管理中的低溫治療，低溫的方式和選擇有很多，且都有優劣勢，具體的選擇還是結合醫生的個人經驗及患者情況?！盢4：“具體實踐中，除了血管內低溫、顱內壓監測等受患者家庭經濟承受能力和醫生臨床決策影響的內容外，其他的實踐變革應該是不難且可行的?！?/p>

2.3主題3：促進因素

2.3.1護士對證據信任，愿意推動證據 臨床應用前，不同學歷和層級護士已經接受循證護理相關培訓，認為證據具有可信度。N5：“病區的科研護士及醫院的循證協作團隊在前期用半年余的時間進行檢索和證據形成，我覺得目前得到的證據是科學、有益于臨床工作的?！盢10：“我所理解的證據和循證實踐在實施的階段就是持續的質量改善，也看到近年來很多證據總結類的文章發表，這些東西能用在臨床上患者能夠獲益，那是很有意義很值得去做的事情?！?/p>

2.3.2成立科室醫護管理小組是變革實施的有力保障 實踐科室成立了目標溫度管理醫護小組及微信聯絡群組。微信聯絡群組成員包括全體醫生、護理管理者、護理組長、科研護士及看管需要進行目標溫度管理患者的責任護士，責任護士會根據患者情況及醫生目標溫度管理需求在微信聯絡群組內進行微調。全體醫生、護理管理者、護理組長、科研護士持續在小組中實施對顱腦損傷患者目標溫度管理的質量監控，同時在具體實施、流程、工具上給予責任護士具體指導，并對反饋的問題進行總結和反饋，促進目標溫度管理實施的規范化。N6：“溫度管理是我們神經外科ICU工作的重點之一。在今年隨著血管內低溫機器引進及血管內低溫在科室內的成功實施，在目標溫度管理方面趨于規范化、常規化。實施方面我們醫療肯定積極配合，共同解決臨床的實際問題?！盢7：“小組的成立挺好的，在目標溫度管理過程中有任何問題我們都能在群里跟管床醫生直接溝通，有了問題能醫護團隊一起解決?！?/p>

2.3.3專項管理及成效促進變革實施 顱腦損傷患者目標溫度管理的循證實踐現已納入實踐科室專項管理項目，全程受醫院循證護理學組、循證專家組指導及監管。實踐科室在項目開展前已根據相關指南、專家共識進行部分流程初步優化，醫生滿意度及護士職業獲益感均有提升。N4：“我是科室的科研護士，這個項目全程由我跟進并定期匯報及迎接護理部現場檢查。護士長對項目非常支持和重視。目前已經進行了項目主題的科室內授課、護士顱腦損傷目標溫度管理的知識測評及護理計劃、評估表單。每周我都有一天的科研班次專職負責該項目的推進及質量控制?！?/p>

3 討論

3.1醫護人員需進一步提升對證據總結的認知和信心 證據總結是圍繞一個或一組特定主題，對關于衛生保健干預、活動相關證據的概要提煉與匯總，是證據轉化前的重要資源準備，也是實踐變革的主要依據[13-14]。本研究中醫護人員對顱腦損傷患者目標溫度管理證據信任，愿意推動實踐。但仍認為部分證據未考慮臨床情境、證據信息不對稱，且目標溫度的選擇和復溫是難點。葛向煜等[15]開發的研究者-管理者-實踐者協作性循證實踐工作模式明確提出證據實施的主體是臨床護士，需要提高實踐護士對證據的認知、依從和認同，才能促進證據的轉化及實踐。故實踐科室應在開展循證護理及目標溫度管理相關培訓的基礎上，通過管理者權力性和非權力性因素影響并改變醫護人員認知行為，加大臨床循證護理實踐支持，以促科室顱腦損傷患者目標溫度管理現存臨床問題的反思，增強醫護團隊開展循證實踐的信心，推進科研成果的轉化。針對以上分析內容，項目小組擬定相應對策：①證據層面。進一步評估證據的可行性、復雜性和適宜性。②實踐者層面。積極獲取各層管理者在物力、人力及政策方面的支持，可考慮應用多項激勵策略改變臨床實踐人員的認知、態度，以提高其積極性和依從性。③實踐環境層面。制作圖文手冊、操作視頻等培訓考核及宣教材料；修訂護士崗位職責；完善質量監督機制，可考慮持續質量監控。由于證據應用是一個復雜且具有挑戰的過程，故研究團隊還需進一步科學系統策劃以制定綜合性的實施策略。

3.2建立和完善相關評估工具及制度流程 顱腦損傷患者目標溫度管理是2014年后指南、專家共識中明確的概念，近年來才有相關證據涌現。本項目前期形成的證據總結中涉及的工具包括床旁寒顫評估量表(Bedside Shiver Assessment Scale，BSAS)和GCS評分。目前實踐科室內GCS評分已常規使用，但研究對象普遍表示對BSAS量表不了解，且認為使用不需自行記憶的電子評估表單形式會使依從性更高，漏評、誤評的情況也會減少。循證實踐很大程度上改變護士原有的工作模式，代之以新的工作模式和內容。周英鳳等[12]認為證據轉化者應在對證據科學認知的基礎上，重視證據價值和意義，在忠于證據基礎上開發配套資源，以減少證據臨床轉化中證據傳播和理解障礙。針對以上分析內容，項目小組擬基于最佳證據優化相關制度及流程，制訂實用簡便的評估表單，減少證據應用的臨床增負，以提高護士依從性。具體策略包括：①將BSAS嵌入護理信息系統，護士可進行電子化評估。②制訂顱腦損傷患者目標溫度管理流程圖、寒顫評估及處理流程圖、顱腦損傷患者目標溫度管理護理計劃表單、顱腦損傷患者目標溫度管理護理評估表單以及顱腦損傷患者目標溫度管理循證護理實踐實施指導手冊，指導實踐具體環節。與此同時，該部分內容需要在臨床實踐的基礎上，在管理者和實踐者的大力支持下，開展持續性改進與評估以實現證據的持續性應用。

3.3重視組織環境在項目持續過程中的重要作用 循證實踐項目離不開組織的支持和推動，應重視組織環境在項目開展及持續過程中的重要作用[16]。由于本項目在實踐科室是從無到有的過程，護士需要開展新的護理操作、使用新的評估工具及填寫新的護理記錄表等，導致工作量增加，護士缺乏足夠的時間和精力開展該項目。同時，患者家屬作為實踐過程中的利益相關者，實踐中應以患者及家屬的需求為導向，通過充分的溝通與交流，提高其依從性及認同度，促進證據轉化。Curran等[17]也指出合作網絡在整個實踐變革中起到積極作用，因此應明確醫護團隊在項目實施過程中的主體地位及科研持續助力作用。因此，在實施過程中，應從組織環境的文化、領導力、監測等多個方面，不斷收集管理者、實踐者和患者及其家屬的意見反饋?？稍谧C據應用過程中開展多輪質量審查，及時調整和剪裁，強化組織環境的持續推動作用，為證據的臨床轉化增加動力。

4 小結

本研究采用質性研究方法探討影響顱腦損傷患者目標溫度管理循證實踐方案臨床應用的障礙及促進因素，提出應提高醫護人員對證據總結的認識和重視程度、制訂和完善相關評估工具及制度流程、重視組織環境在項目持續過程中的重要作用，以推動循證實踐的臨床應用。