金黃色葡萄球菌在腦血管外科病區環境中的傳播

張艷君， 薛 晨， 馬秀珍， 姜倩倩， 談錦艷， 趙月秀， 黃 怡， 李 奕

近年來，隨著醫療相關的診療操作數量的上升，醫院獲得性感染已成為全球性問題[1]。腦血管病患者多數伴大腦功能缺陷，意識出現障礙，生活不能自理，吞咽功能、咳嗽反射受損，嘔吐物或食物返流可導致肺部感染，繼發肺部感染是腦血管病患者死亡的重要原因[2]。金黃色葡萄球菌作為臨床常見的機會致病菌，是引起醫院獲得性肺炎的主要革蘭陽性球菌[3]。金黃色葡萄球菌可通過接觸、水和食物等在人與人、手與物、物與物之間傳播[4-6]，特別是目前多重耐藥菌（MDRO）已經成為世界性公共衛生問題的形勢下[7]，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）在醫療環境中的傳播給患者帶來極大的感染風險，同時由于抗菌藥物選擇的局限性，也伴隨著治療困難和經濟損失[8]。

近期，海軍軍醫大學第一附屬醫院腦血管外科病區在兩周內相繼從2例患者的痰中檢出金黃色葡萄球菌，樣本采集均為住院48 h后，其中1例為氣管切開術后，且此2例患者的床位相鄰。為了排除和預防環境因素引起的醫院感染，對該科室的醫務人員和環境進行重點部位調查采樣，分析該病區環境中金黃色葡萄球菌分布特征。

1 材料與方法

1.1 樣本來源

對腦血管外科某日在崗工作的醫師、護士、工勤人員的咽部、手、工作服和病員床單元物體表面、工作站物體表面進行采樣。

1.2 方法

1.2.1 采樣與培養 使用浸濕生理鹽水或含中和劑的肉湯（青島海博生物技術有限公司）的棉拭子對醫護工勤人員的咽部、手、工作服、床單元物表、護士站物表進行采樣。咽拭子采用四區劃線直接涂抹接種哥倫比亞血、麥康凱和巧克力瓊脂平板（上?？片敿挝⑸锛夹g有限公司），用于條件致病菌培養。其余類型樣本各采集兩份，第一份采用四區劃線直接涂抹接種哥倫比亞血瓊脂平板和麥康凱瓊脂平板，用于篩選條件致病菌。第二份將棉拭子手接觸部分折斷后放入含復方中和劑的無菌培養基中，2 h內按照規范進行接種，用于菌落計數，按相關標準≤10 CFU/cm2為合格[9-10]。兩種方法接種后的培養基放入（36±1）℃恒溫培養箱，24 h后對直接接種平板上的疑似致病菌進行純分之后鑒定，48 h后對菌落計數法的平板進行判讀。咽拭子采樣、分區劃線法接種和結果判讀參照《全國臨床檢驗操作規程》（第4版）[11]，手、物表采樣和菌落計數法結果判讀參照相應規范[9-10]。醫院醫用織物洗滌消毒技術規范WS/T508-2016僅對清洗后的工作服有微生物菌落數要求，對工作狀態下穿用的工作服未做要求和規范，故本研究對此類樣本僅計算菌落數，不做合格性判斷。

1.2.2 菌株鑒定與藥敏試驗 采用微生物質譜儀器（德國Bruker）對疑似致病菌進行鑒定，對分離出的金黃色葡萄球菌采用紙片擴散法進行甲氧西林（頭孢西丁紙片法，英國OXOID）藥敏試驗，參照美國臨床和實驗室標準化協會（CLSI）2020年M100文件[12]判讀藥敏結果。質控菌株為金黃色葡萄球菌ATCC 25923。

1.2.3 脈沖場凝膠電泳（PFGE） 將待測金黃色葡萄球菌接種于平板，35℃培養過夜，用bioMérieux DENSIMAT比濁儀調整細菌懸液濃度，使濁度為6.0～6.5麥氏濁度。加入1% Seakem Gold：1%SDS膠，混勻制備膠塊。使用含蛋白酶K的細胞裂解液（CLB）54℃消化3 h，純水清洗膠塊2次，TE（10 mmol/L Tris：1 mmol/L EDTA，pH值8.0）清洗膠塊4次，60 U SmaI（NEB公司）內切酶25℃酶切4～5 h。在CHEF-DRⅢ（Bio-Rad Laboratories公司）電泳儀中進行脈沖場電泳。電泳參數為4～40 s，19 h。電泳結束后，使用GelRed核酸染料染色，在讀膠儀中成像，PFGE圖像錄入BioNumerics軟件進行聚類分析。分子量標準為H9812經過XbaI酶切后的片段。

2 結果

2.1 樣本菌落數不合格情況和病原菌分布

2.1.1 菌落數 從醫務人員和物體表面環境中共采集菌落計數樣本88份，見表1。其中手12份，工作服12份，物體表面64份。手和床單元物表菌落數不合格率分別為66.7%（8/12）和13.7%（7/51），護士站物表菌落數不合格率為0。2位護工手的菌落數均較高，其中1位高達100.0 CFU/cm2，3位醫師手的菌落數分別為12.0、40.0、56.7 CFU/cm2，護士手的菌落數范圍為0～50.0 CFU/cm2，床單元和護士站物體表面菌落數范圍分別為0～30.0 CFU/cm2和0～9.6 CFU/cm2，工作服菌落數為0.8～29.4 CFU/cm2。床單元物表菌落數不合格的7份分別為：監護儀按鈕（1份）、氧飽和度探頭（3份）、床欄（2份）、床頭柜臺面（1份）。護士站物表菌落數最高的為ICU護士站桌面，為9.6 CFU/cm2。

表1 腦血管外科病區環境樣本的微生物菌落數不合格情況Table 1 Unqualified specimens collected from healthcare workers and the environment of wards in department of cerebrovascular surgery

2.1.2 病原菌分布 金黃色葡萄球菌在醫務人員和工勤人員的咽拭子、手、工作服、地面、患者床單元物表均有檢出，總檢出率為17.8%（18/101），見表2。醫務人員咽拭子、手和工作服檢出率分別為7.7%（1/13）、25.0%（3/12）和33.3%（4/12），護士站和床單元物表檢出率分別為38.5%（5/13）和9.8%（5/51），具體分布為1名護士咽拭子、1名醫師手、2名護士手、3名護士工作服、1名護工工作服、護士站物體表面5處和床單元物體表面5處。此外，皮氏不動桿菌在氧飽和度探頭、呼吸機按鈕、地面和墻面多處中檢出，產氣克雷伯菌在隔簾上檢出，肺炎克雷伯菌、日勾維腸桿菌、停乳鏈球菌、鮑曼不動桿菌、解甘露醇羅爾斯頓菌在醫務人員的咽拭子中檢出。

表2 腦血管外科病區環境樣本的病原菌檢出情況Table 2 Pathogens isolated from healthcare workers and environment specimens in the wards of department of cerebrovascular surgery

2.2 金黃色葡萄球菌藥敏試驗結果

從不同來源分離出的21株金黃色葡萄球菌對甲氧西林的藥物敏感性見圖1。其中，分離于護士站地面的菌株為MRSA，其余從環境中分離出的菌株均為甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌（MSSA）。從該科室患者P1和P2痰中分離出的3株金黃色葡萄球菌（S7、S8和S9）均為MRSA。

圖1 金黃色葡萄球菌PFGE聚類分析圖以及菌株藥敏情況Figure 1 PFGE cluster analysis and antimicrobial susceptibility of S. aureus strains isolated from different sources

2.3 金黃色葡萄球菌PFGE分型

PFGE 結果顯示，21株金黃色葡萄球菌分為13個PT型：患者痰包含2個型別（PT05和PT06），咽拭子包含1個型別（PT02），手包含3個型別（PT04、PT09和PT12），工作服包含3個型別（PT01、PT04和PT11），見圖1。ICU護士站櫥柜把手和護工HW1工作服上檢出的金黃色葡萄球菌型別一致（PT01），且與護士N2咽拭子檢出的金黃色葡萄球菌型別（PT02）相似度高（89.7%）。護士N3的手和工作服上檢出的金黃色葡萄球菌型別一致（PT04），且與患者P1痰中兩次時間點檢出的金黃色葡萄球菌（S7和S8）型別（PT05）相似度高，為91.1%?；颊逷2痰中檢出金黃色葡萄球菌S9型別（PT06）與病區護士站地面金黃色葡萄球菌型別（PT07）高度相似（92.9%）。但2例患者檢出的菌株型別（PT05和 PT06）差距較大?；颊逷4床頭柜和其床旁椅子上檢出的金黃色葡萄球菌型別一致（PT08）。ICU 護士站鍵盤和文具與患者P3使用的監護儀按鈕上檢出的金黃色葡萄球菌型別一致（PT10）?；颊逷5床頭柜臺面、護士N5工作服、ICU護士N1工作服檢出的金黃色葡萄球菌型別一致（PT11）。

3 討論

環境的清潔消毒和手衛生是醫療機構重要的基礎工作，清潔的環境和消毒合格的醫療用品能夠有效阻斷細菌在院內的傳播，減少醫院感染的發生。近年來，國家出臺多個與消毒和手衛生相關的規范，如《醫療機構環境表面清潔與消毒管理規范》、《醫療機構消毒技術規范》、《醫院醫用織物洗滌消毒技術規范》和《醫務人員手衛生規范》等。但實際工作中仍存在很多不規范之處，如消毒頻次不達標、重消毒輕清潔、濫用消毒劑等[13]。

金黃色葡萄球菌在干燥物體表面可存活7 d～7個月[14]，在乙烯地板和膠木上至少可存活40 d[15]，對消毒劑有一定的抵抗作用[16]，可通過醫務人員的手、物體表面和器械等進行傳播。不符合消毒劑有效濃度要求的消毒劑，不僅不能達到有效殺滅環境微生物的作用，還會導致細菌適應低濃度的消毒劑，并形成生物膜保護自身，1.25%～2.5%的乙醇和2 500 mg/L氯胺T有明顯促進金黃色葡萄球菌生物膜形成的作用[17]。

金黃色葡萄球菌是導致皮膚軟組織感染、肺炎、創面感染的常見致病菌[18-20]，引起的血流感染90 d死亡率為12.5%[21]，該菌定植可增加住院患者心臟和骨科手術術后部位感染的風險[22-23]，同時是引起肺部感染和呼吸機相關肺炎的主要革蘭陽性致病菌[3，24]。據全國細菌耐藥監測網（CARSS）統計，該菌檢出數量在我國陽性菌數量中排列首位， 2014—2019年檢出構成比為8.7%～9.6%，2014—2019年MRSA檢出率為30.0%～36.0%[25]。我院2014—2019年 MRSA 檢出率為44.0%～55.0%，高于CARSS統計的全國檢出水平。本次在腦血管外科病區采樣獲得的金黃色葡萄球菌來源為手、工作服、咽拭子、護士站和床單元物體表面、地面，環境中的94.4%（17/18）為MSSA。本次醫務人員手上檢出均為MSSA，未檢出MRSA，而文獻研究的MRSA檢出率為41.7%[26]，此結果差異可能來源于檢測方法的不同和采樣數量的多少?；颊逷1和P2痰中檢出的金黃色葡萄球菌型別差距較大，說明兩患者之間并不存在交叉感染，但此兩株金黃色葡萄球菌分別與醫務人員和地面檢出細菌型別相似度高。ICU中患者P2痰中檢出的金黃色葡萄球菌與病區護士站地面檢出的該菌型別相似度高，病區護士站位于走廊，與ICU房間有一定的距離（15 m），此結果說明金黃色葡萄球菌可以在長距離內傳播。目前的《重癥監護室病房醫院感染預防與控制規范》建議：進入ICU可不更換鞋，必要時可穿鞋套或更換專用鞋。我們認為，如患者存在MDRO感染，應更換專用鞋或穿鞋套，并加強地面清潔頻次。多位醫護人員工作服檢出的金黃色葡萄球菌與患者床單元物表、護士站物表型別一致，護士站文具鍵盤與監護儀按鈕型別一致，說明工作服和手是金黃色葡萄球菌傳播的重要媒介。

腦血管疾病患者多為老年患者，合并癥較多，免疫力低下，容易通過介入診療操作和環境導致醫源性呼吸道感染[27]。本次采樣結果表明，細菌在醫護人員咽部、手、工作服和患者的床單元和醫務人員的辦公區域存在嚴重的交叉傳播，為避免金黃色葡萄球菌的環境傳播，在日常的診療操作和護理中，手衛生和物體表面消毒仍需加強，同時加強包括墻面、隔簾以及地面的清潔和消毒，并且MDRO的隔離措施落實仍亟待改善。針對環境采樣結果我們提出以下建議和整改方案：①加強對醫務人員的培訓，規范消毒劑的品種選擇和濃度配制，針對被已知病原體污染的物表和手進行消毒，采用能夠殺滅微生物對應的高、中、低效消毒劑；不濫用和使用正確濃度的消毒劑，避免微生物對消毒劑產生抵抗作用。②鑒于在多位醫務人員的工作服中檢出金黃色葡萄球菌，建議增加工作服（毛衣）的清洗頻次。對于診療或護理MDRO感染患者的工作人員的工作服在此基礎上增加清洗頻次，工作人員和探視者進入ICU或接觸MDRO感染患者應嚴格落實隔離衣的穿戴。③鑒于在地面多處檢出金黃色葡萄球菌，建議增加物表、地面和墻面的消毒頻次。針對MDRO感染患者，可適當增加頻次，在開放性操作后，應立即消毒。對于計算機鍵盤等多人接觸使用的物表，可使用保護膜覆蓋，提高消毒的便利性。④醫療器械設備應專人專用，或一用一消毒。⑤嚴格落實手衛生時機的措施。⑥病區應定期進行醫務人員的鼻、咽拭子篩查，攜帶條件致病菌的醫務人員，應加強注意個人衛生，工作時可漱口或去定植后進行診療或護理工作。⑦規范潔污區域。⑧增加隔簾的清洗頻率，清洗頻率由目前1次/季度改為1次/月，同時設計方便裝卸和消毒的屏障代替隔簾。

本次調查的不足在于：①僅對該病區醫務人員和物表進行了部分采樣，未對全員和科室物表全覆蓋采樣，故金黃色葡萄球菌的檢出率可能存在樣本量造成的偏倚。②僅對醫務人員的咽拭子采樣，鼻前庭通常被認為是金黃色葡萄球菌定植的主要部位[28]，故本次結果可能低估了金黃色葡萄球菌在環境中的檢出率。但也有研究發現咽拭子檢出率高且更持久[29-30]，考慮到新型冠狀病毒感染疫情期間醫護人員接受了太多的鼻拭子采樣，為了提高依從性我們采用咽拭子。鼻拭子和會陰拭子或咽拭子兩種拭子聯合篩查能明顯提高金黃色葡萄球菌的檢出率[31]，后期我們將不斷與醫務人員溝通，提高他們在篩查中的積極性，增加篩查部位。③未對檢出的金黃色葡萄球菌做毒力和分型檢測。在后續工作中，我們將對本院重點部門的環境和醫務人員進行有規劃地采樣，制定各個重點科室環境微生物譜，并對檢測到的重要微生物進行相關分型研究。

綜上所述，金黃色葡萄球菌在腦血管外科病區的醫務人員和環境物體表面間存在傳播，工作服為傳播的重要媒介。醫務人員應增加工作服的換洗頻率，重視手衛生依從性和嚴格的消毒隔離措施，根據科室特點制定相應的感染防控措施，預防醫院感染的發生。