論羅爾斯的健康正義思想

張艷梅

(吉林大學 馬克思主義學院,長春130012)

每個人的健康狀態不可能是平等的?！拔迨昵?公平和正義與健康相關的觀點被認為是可笑的,認為兩者不相干?！盵1]1971年羅爾斯發表《正義論》后,西方關于正義問題的探討延伸到健康領域,開始了健康正義問題的研究。正義的概念很難把握,“‘正義’一詞本身并不表達它的內容是什么?！盵2]羅爾斯通過其正義原則給予健康正義以內容。羅爾斯為了其正義理論的簡單和容易執行,其社會基本善的清單沒有包括健康、醫療、醫藥。羅爾斯認為其正義原則訂立契約的各方是在一生中正常的、活躍的和充分合作的公民。收入和財富用近似于整個基本社會善的指標評估公民的生活期望,健康不平等能夠通過糾正收入財富不平等進行糾正。在這個意義上,羅爾斯認為實現了社會正義就實現了健康正義。羅爾斯不是對健康問題視而不見,而是通過解釋社會基本善,糾正社會基本善的不平等實現健康正義。

一、健康作為社會基本善

羅爾斯的正義原則是其設想的“原初狀態”的人們在“無知之幕”的條件下達成。在原初狀態中“沒有一個人知道他在社會中的地位——無論是階級地位還是社會出身,也沒有人知道他在先天的資質、能力、智力、體力等方面的運氣,正義的原則是在一種“無知之幕”后被選擇的。這可以保證任何人在原則的選擇中都不會因自然的機遇或社會環境中的偶然因素得益或受害?！盵3]通過“無知之幕”的設想,各方對自身及所處社會沒有特定的知識,這樣的狀態下簽訂的契約是正義的,“無知之幕”下的人們會同意羅爾斯的正義原則。由于處于“無知之幕”,羅爾斯的正義原則是不包含健康問題的。

差別原則需要判斷標準,為了這個判斷標準,羅爾斯引入了基本善(primary goods)的概念?；旧圃诹_爾斯正義原則的論證中發揮著重要作用?！盎旧剖歉鞣N各樣的社會條件和適于各種目的之手段,而對于讓公民能夠全面發展和充分運用他們的兩個道德能力,以及去追求他們明確的善觀念,這些社會條件和適合于各種目的之手段一般來說是必需的?！盵4]91羅爾斯這個基本善包括“權利和自由、機會和權力、收入和財富?！盵5]

在原初狀態下,社會基本善不可能得到詳細的界定。無論對基本權利和自由還是其他的基本善,原初狀態的契約各方都沒有做詳細的規定。對基本善沒有詳細的解釋和界定是沒有辦法指導人類的實踐的。生病、受傷會影響到人的權利、自由和機會,在解釋基本善時健康自然就會被考慮進去。在對人的基本權利和自由的一般形式和內容進行解釋時,需要具體的信息,這些具體的信息一定包含健康問題。權利和自由是有待界定的概念,因此羅爾斯的基本善的指標具有靈活性。在處理差別原則時,兩個正義原則也具有靈活性,基本善的指標的特征賦予兩個正義原則以靈活性,在基本善的具體運用中可以加入具體的要素。從這個意義上,推論出羅爾斯認為健康可以包括在基本善的指標的解釋里。

怎樣滿足公民的維持健康需要,以恢復身體的健康,在羅爾斯看來是在立法階段而不是在原初狀態階段的任務。這一階段兩個正義原則的應用需要很多的信息,“如什么疾病在流行以及它們的嚴重程度,事故發生的頻率及其原因,以及其他一些東西?！盵4]283另外,收入和財富會影響到人們維持健康的能力。如果提高人們的財富收入水平,自然就會提高人們的健康水平。收入和財富的基本善不是僅按照個人的收入和私人財富來判定,還包括集體利益的判定?！白鳛楣?我們也是政府所提供的各種有利于個人的好處和服務的受益者,而這些好處和服務是我們在這樣一些場合中有權利得到的?！盵4]282公共健康涉及到集體利益,保護公共健康可以保護公共利益。社會需要提供清潔的空氣和干凈的水源等維持公共健康,這些都應該包括在基本善的后續解釋之中。

基本善的指標是基于整個人生進行的判斷。疾病、受傷會造成人的需要的差別。校正人與人之間由于個人無法負責的疾病和事故造成的差別是羅爾斯差別原則的應有之義。從這個意義上治療疾病恢復健康應該包括在基本善的指標里,但是羅爾斯并沒有將其包含其中,但落實基本善的指標應該包含健康。落實基本善的指標是這些善在一個完整人生過程中的期望指標,這些期望指標是同基本結構內相應社會地位聯系在一起的。由于人們的社會地位不同,正義原則允許的不平等是有差別的。當疾病和災難降臨到個人身上,個人對基本善的指標的期望在患病前是相同的,患病后實際獲得的善是存在差別的。從這個意義上說羅爾斯基本善的指標具有靈活性,可以在解釋社會基本善時延伸到健康。

二、健康的道德意義在于維護機會平等

健康作為社會基本善衍生的指標,其道德意義在于提供平等的機會參與社會生活,成為社會合作中的一員。羅爾斯通過“原初狀態”的人們訂立的契約,達成兩個正義原則的共識?！暗谝粋€原則每個人都對與所有人所擁有的最廣泛平等的基本自由體系相容的類似自由體系都應有一種平等的權利。第二個原則社會和經濟的不平等應這樣安排,使它們:1．與正義的儲蓄原則相一致的情況下,適合于最少受惠者的最大利益;2．依系于在機會公平平等的條件下職務和地位向所有人開放?！盵6]302這兩個正義原則都和健康有關,它們為維護健康提供了道德理由,為怎樣維護健康需要提供了行動指南。

羅爾斯不是從幫助窮人的角度界定維護健康的道德意義。按照差別原則維持健康不是為了窮人掙更多的錢,維持健康被羅爾斯看作必要的手段,為公民提供公平平等的機會享有基本權利和自由,有能力進行社會合作。羅爾斯認為將公民視為正式的、完全的社會合作成員,這具有非常重大的意義。羅爾斯設想的原初狀態的人處于“無知之幕”狀態下,不存在健康問題。羅爾斯能夠考慮健康問題,在于對社會合作的良好愿望。兩個正義原則應用中要考慮滿足公民的健康需要,目的是公民能夠有機會成為社會合作的成員。失去了健康的公民,沒有能力與他人進行社會合作,這些人需要維持健康,以便能夠進行社會合作。

公民的能力是具有差別的,如果這些差別在正常范圍內是不需要干預的?！斑@里重要的事情是使用了公民作為社會之終身合作成員的觀念,這個觀念能夠使我們對最低必要能力以上的能力和天賦方面所存在的差別忽略不計?！盵4]287羅爾斯主張進行社會合作的成員需要最低限度的必要的能力,基本的健康水平保證公民最低限度的參與社會生活的能力。如果公民因為健康狀況很差,失去了參與社會合作的最低限度的能力,政府應該進行干預。

當由于疾病和事故使公民的能力降到最低限度以下,不能在社會生活中扮演必要的角色的時候,為了公民有平等的機會參與社會生活,要保證他們恢復基本能力,或者以適當的方式使公民的能力得到改善。社會應該在維持健康方面提供社會最低的保障。這個最低保障應該有限度,為了避免耗盡所有的資源,羅爾斯指出社會用于維持健康方面的支出要有上限,無論公共基金還是私人基金都必須支付到這個上限,這樣才能保護最少受惠者的利益。公民有很多種社會需要,維持健康、教育、安全等都屬于社會需要,兒童需要扶養和教育、國家需要部隊維護安全、退休者需要養老金,這些都是非常重要的,都需要社會資源。社會不可能滿足所有需要,滿足了某種需要可能就不能滿足其他種類的需要,在立法階段必須平衡好公民各種需要的關系,合理地配置社會資源。

羅爾斯反對維護公民健康是為了彌補公民收入差距的觀點。他認為如果按照差別原則進行健康資源的分配,會給人一種誤解的印象,即當最不利者無法擔負他們本來愿意負擔的維持健康費用的時候,維護健康僅僅是為了彌補最不利者收入上的差距。羅爾斯認為提供維持健康照顧是滿足自由平等公民的需要,保證他們成為社會合作的成員,不是為了彌補收入的不足?！斑@樣的照顧被作為必要的一般手段,以能夠支持公平的機會平等和利用我們的基本權利和自由,從而終身成為正式的、完全的社會合作成員?！盵4]285

三、通過正義原則的應用糾正健康不平等

羅爾斯的“原初狀態”的契約理論沒有提到健康問題。一方面是因為維持健康對提高社會整體福利影響不大,另一方面維持健康資源的分配是在社會基本制度基礎上的享有。羅爾斯用關注社會基本善的提高來實現健康正義,他也在正義的一般原則應用的范圍內關注健康問題。如果通過加進基本社會善的指標解決維持健康問題,為了滿足人們重要的需要,會產生非常長的社會基本善的清單。既然能增加基本善的清單,那么人們會將所有對我們重要的物品考慮進去。人們就會主張滿足所有重要的基本需要,食物、衣服、住所和維持健康服務一樣都對我們非常重要,這樣做的結果是確認最少受惠者變得不重要了。僅僅關心窮人是不夠的,饑餓、虛弱、無家可歸和文盲也應該受到關心。所有問題都關注,結果會是不分主次,所有問題都不能得到解決,這正是羅爾斯所擔心的。

按照差別原則,我們僅需要關注那些最不利的群體。假定社會成員能夠得到相關的維持健康需要的信息,按照差別原則滿足這些維持健康需要的費用達到某一個點就可以了,否則維護健康會耗費大量的社會資源。

第二個正義原則的第一部分被稱為“差別原則”,即最大最小值原則。羅爾斯允許分配的不平等,只要有利于最少受惠者就允許這種不平等存在。按照這個邏輯,不利于最少受惠者時才應該糾正健康的不平等。第二個原則的第二部分是公平平等的機會原則,即不應該由于個人所無法負責的特性而被剝奪社會利益。這一原則的基本觀點是,由于出身、社會地位、自然稟賦所造成的不平等是個人不應得的,社會應當糾正這一不平等,改善由于自然原因造成的那些處于不利地位的社會成員的不平等境遇?！皼]有一個人應得他在自然天賦中的地位,正如沒有一個人應得他在社會中的初始地位一樣?！盵6]311羅爾斯認為上述個人無法負責的偶然因素決定人的命運是不公平的,從這個意義上說社會原因造成的健康不平等需要進行校正。

羅爾斯沒有通過將殘疾人、病人界定為最少受惠者,給這些人更多的社會資源。羅爾斯意識到,一旦確定嚴重殘疾人或病人而不是窮人作為最少受惠者,滿足這些人的需求將成為無底洞,這種糾正健康不平等的努力是非正義的。將窮人設定為最少受惠者不但容易識別,而且還能夠避免無底洞問題,這樣不會出現針對殘疾人、病人等過度的資源再分配問題。

羅爾斯試圖從社會分配制度上解決健康問題。羅爾斯沒有將是否享有醫療服務作為健康的決定因素,他認為社會地位和經濟收入是影響健康的根本因素。最少受惠者是最需要社會救助的人,如果把最少受惠者定義為經濟收入低的人,就會避免問題復雜化。羅爾斯認為如果社會地位和經濟收入不平等得到糾正,健康不平等就會得到糾正,為此羅爾斯將最少受惠者界定為窮人。

根據羅爾斯的兩個正義原則,為了成為合格的公民,在維持健康照顧方面我們應該做到以下兩點: 第一,對不同種類健康需要的迫切性進行評估。用公平的機會平等原則來區別哪些健康需要是迫切的。例如整容手術不涉及到生命的安?？隙ú痪哂芯o迫性,對平等機會沒有太大影響。第二,對維持健康和其他社會需要的迫切性進行比較。按照維持我們成為社會正式成員的能力做出優先安排的決定,能力低于最低必要能力以下的優先享有資源。為了維持健康的財政支出與兩個正義原則涵蓋的其他社會需要的支出的平衡,需要將滿足維持健康需要的強度與恢復社會正式成員的能力聯系起來提供一個指導方針。

按照羅爾斯正義理論的邏輯是能給出一個解釋健康正義問題的框架的,我們可以從羅爾斯的理論里為滿足健康需求找到合理的解釋。在羅爾斯看來,只要財富和收入的分配是公平的,人們的健康不平等自然就能夠得到糾正。羅爾斯這一觀點證明了馬克思的論斷,社會經濟制度對健康具有決定作用,只有改變社會階層之間的不平等才能糾正健康不平等。羅爾斯的愿望是好的,但是資本主義制度無法從根本上改變社會階層之間的差距,只有社會主義才能真正糾正健康不平等。在這一點上,羅爾斯的健康正義思想證明了社會主義制度的合理性。

羅爾斯健康正義思想有值得商榷的地方。他依靠收入和財富分配糾正健康不平等的這種想法過于樂觀。健康需求是有差異的,有的健康需要如果得不到滿足會危及生命,而有時滿足這些健康需要的費用巨大,個人無法承擔。如果社會不進行干預就會導致悲劇性的后果,使得能救治的生命失去了生存的機會。

差別原則允許社會不平等的存在,只要這種不平等有利于最少受惠者,將差別原則用于糾正健康不平等,就意味著醫療資源享有的不平等只有在有利于最少受惠者的健康時才允許存在。差別原則“違背了羅爾斯正義觀的核心承諾,因為它很明顯沒有平等地尊重不同參與者的生命和健康,并因此貶損了這樣一些人的自尊,這些人擁有較少的機會和希望去獲得平等公民身份的共享的公共概念?！盵7]那些窮人的自尊受到了傷害,以損害人們自尊的方式糾正健康不平等違背了正義原則,羅爾斯理論存在內在不一致。

羅爾斯希望通過收入和財富按照差別原則進行分配,有利于最少受惠者的最大利益,糾正健康的不平等。由于健康相對于收入和財富來說意義是不一樣的,對人們的影響也不一樣,不能僅靠糾正收入和財富的分配糾正健康不平等。人的生命是寶貴的,健康具有特殊的意義。我們不應該僅靠差別原則糾正健康不平等,還應該按照公平平等機會的要求對健康資源的享有進行必要的限制。