原發性免疫性血小板減少癥中CD4+T 細胞的免疫異常

季麗莉（Ji Lili），程韻楓（ChengYunfeng）

1.復旦大學附屬中山醫院血液科，上海 200032；

2.復旦大學附屬中山醫院吳淞醫院血液科，上海 200940；

3.復旦大學附屬中山醫院臨床醫學研究院，上海 200032；

4.復旦大學附屬金山醫院腫瘤中心，上海 201508；

5.復旦大學附屬中山醫院青浦分院，上海 201700；

原發性免疫性血小板減少癥(primary immune thrombocytopenia,ITP)是一種獲得性自身免疫性疾病,臨床特征表現為血小板數量減少和出血風險或事件,可伴隨不同程度的疲勞感,患者生活質量下降。隨著近年對ITP 發病機制的研究深入,ITP 治療在一線糖皮質激素治療的基礎上,擴充了多種基于發病機制的二線治療,如封閉Fcγ 端受體的免疫球蛋白(IVIg)、祛除B 細胞的利妥昔單抗、促進血小板生成的血小板生成素受體激動劑(TPO-RA)等,臨床治療療效較前有了長足的進步,2019 年國際和2020 年國內ITP 指南都做了更新[1-3]。目前全球范圍內還有多個基于ITP 發病機制的新藥物、新方案已經用于臨床或是已經在臨床試驗中取得很好的療效,如脾酪氨酸激酶(Spleen tyrosine kinase,Syk)抑制劑、Bruton 酪氨酸激酶(Bruton tyrosine kinase,BTK)抑制劑、新生的Fc 受體(neonatal Fc receptor,FcRn)拮抗劑等,能進一步改善ITP 患者的臨床預后。梳理已知ITP 發病機制,有助于更深入研究治療,為患者爭取更好的生存狀態。

多年的研究證實免疫系統多個環節參與ITP 發病:血小板自身抗原由固有免疫細胞呈遞給自身反應性CD4+T 細胞,后者輔助激活自身反應性B 細胞產生抗體,介導外周血中血小板的破壞以及骨髓中對巨核細胞的免疫攻擊,導致血小板的破壞增多和生成減少。在ITP 發病過程中,CD4+T 細胞不僅可連接固有免疫系統和獲得性免疫系統,而且可通過釋放細胞因子和細胞間接觸對其他免疫細胞發揮免疫調節作用,使機體對血小板、巨核細胞免疫失耐受；同時,CD4+T 細胞亞群分布異常往往對ITP 的預后有提示作用,而糾正CD4+T 細胞異?？捎行Щ謴脱“鍞盗?因此CD4+T 細胞在ITP 發病中具有重要地位[4],本文將綜述CD4+T 細胞在ITP 發病機制研究的進展,并展望ITP 潛在的靶向CD4+T 細胞的治療新靶點。

1 CD4+T 細胞輔助B 細胞產生血小板特異性抗體

早在上世紀60 年代,科學家們證實自身抗體可引起血小板的破壞,導致血小板數量下降[5],而到了1991 年才由Semple 等描述了慢性原發性免疫性血小板減少癥患者外周血CD4+T 細胞的異常:體外CD4+T 細胞在血小板以及抗原呈遞細胞刺激下增殖明顯增強,同時分泌更多白介素-2(interleukin 2,IL-2),說明CD4+T 細胞在ITP 病人中數量和功能同時增加[6]。2001 年從ITP 患者體內分離出針對血小板膜糖蛋白GPIIb/IIIa 的自身反應性CD4+T 細胞,提供了CD4+T 細胞參與發病的直接依據[7]。伴隨免疫學理論的發展,人們逐步認識到CD4+T 細胞為B 細胞激活提供了第二信號通路:B 細胞特異性激活需要CD4+T 細胞提供CD154 與B 細胞的CD40結合,非特異性B 細胞激活需要CD4+T 細胞提供干擾素γ(interferonγ,IFN-γ),上述機制在ITP 中也得到驗證[8-10]。

2 CD4+T 細胞亞群數量和功能異常，ITP 患者免疫失耐受

CD4+T 細胞可根據轉錄因子和分泌細胞因子的不同而分為不同亞群。隨著對CD4+T 亞群的認識,相應的細胞群體在ITP 發病中的作用也逐步被證實。最早的研究顯示ITP 患者外周血T 輔助細胞1(T helper cell 1,Th1)/Th2 平衡向Th1 傾斜,疾病緩解后Th1/Th2 平衡恢復[11]。隨后發現T 調節細胞(T regulatory cell,Treg)和Th17 細胞分化發展具有緊密的聯系,早期共同表達Foxp3 和RORγt,具有向Treg 和Th17 細胞雙向分化的潛能,由所在環境的細胞因子決定其分化方向[12]。多項研究顯示ITP 發病時,Treg/Th17 平衡向Th17 傾斜,緩解后平衡恢復,并且發病時Treg/Th17 比值與患者對糖皮質激素治療療效相關,具有提示預后的作用[13]。ITP 發病時,Th1/Th2 失衡和Treg/Th17 失衡均傾向于炎癥細胞Th1、Th17 數量增加,釋放大量炎性細胞因子,為疾病發生制造炎癥環境,對周圍細胞產生促炎作用。

CD4+CD25+Foxp3+Treg 細胞異常是自身免疫失耐受的關鍵調節細胞,最早由Liu 提出Treg 細胞數量的減少可能與ITP 發病有關[14],后續研究證明ITP 小鼠胸腺輸出Treg 細胞數量減少,并且ITP 患者外周血及骨髓的炎癥環境促使Treg/Th17 共同的早期細胞更傾向于往Th17 發展,Treg 數量的減少往往與ITP 激素治療預后相關。ITP 患者Treg 細胞不僅有數量減少,其免疫調節功能亦受損。Treg 細胞能抑制Th1、Th17 等CD4+T 效應細胞增殖和釋放細胞因子的功能,而在ITP 患者中這種抑制作用減弱,疾病緩解時Treg 的抑制功能恢復。更深入的研究發現,ITP 患者的Treg 細胞功能受損是多種機制參與的:不僅釋放的抑制性細胞因子(IL-10,IL-35,TGF-β)減少,參與免疫活性介質代謝的功能性蛋白CD39 表達下降,同時免疫抑制性CD28 超家族成員PD-1、CTLA-4 等蛋白表達都有所降低。Treg 細胞數量和功能的異常被認為是ITP 患者免疫失耐受的重要機制之一[15]。

濾泡輔助T 細胞(T follicular helper cell,Tfh)主要分布在次級淋巴組織,一項對ITP 患者脾臟組織的研究證實,Tfh 細胞在脾臟生發中心明顯擴增,幫助B 細胞分化為漿細胞并產生抗血小板抗體[16]。

3 CD4+T 細胞異常的觸發因素仍有待進一步的研究

多個研究提示固有免疫細胞與CD4+T 細胞亞群異?；ハ嚓P聯:循環中CD16+單核細胞促進CD4+T 細胞向Th1 分化[17]。樹突細胞(Dendritic cells,DCs)能調節Th1/Th2 極化,參與ITP 發病[18]；DCs通過上調吲哚胺雙加氧酶(indolamine dioxygenase,IDO1)上調Treg 細胞,ITP 患者體內DCs 上調IDO1能力下降,與Treg 細胞減少相關,而Treg 細胞對DCs 細胞成熟也有幫助作用,因而在ITP 患者發病時兩種細胞互相負向影響,參與發病[19]。髓系來源抑制細胞(myeloid-derived suppressor cells,MDSCs)在ITP 中數量和功能受損,當有效治療后MDSCs 細胞恢復后能有效抑制CD4+T 細胞增殖和免疫應答,升高血小板數量[20]。巨噬細胞(Macrophage)亞群失衡是近些年ITP 發病機制的研究熱點,發病時M1/M2 平衡向炎癥性M1 細胞傾斜,治療有效后恢復平衡,在M1/M2 平衡恢復同時Th1/Th2 失衡也得以糾正[21]。

而固有免疫是機體免疫系統與外界環境接觸的界面,多種固有免疫細胞參與ITP 患者CD4+T 細胞亞群失衡,提示微生物可能在ITP 發病中起到某種觸發作用。鑒于部分ITP 患者起病前可能有病毒感染或是ITP 發生在疫苗接種后,20 余年前有學者提出ITP 的分子模擬的發病機制,隨后又有清除幽門螺旋桿菌能有效提高ITP 患者血小板數量的報道,多年來微生物與ITP 發病的假說一直有零星報道。隨著免疫學的進步,腸道菌群研究和免疫代謝研究又提示ITP 發病與腸道菌群失調有關[22-23],而腸道菌群異常通過脂肪酸代謝與CD4+T 細胞亞群失衡、尤其是Treg 細胞異常相關[24]。我們近期對有病原體感染痕跡的ITP 患者的Treg/Th17 細胞的研究發現,它們具有獨特的糖代謝及線粒體代謝模式[25]。新的方法可能帶來新的發現,ITP 患者CD4+T 細胞異常的起始因素,有待于我們新的探索。

4 糾正CD4+T 細胞免疫異常作為ITP 治療的靶點

目前臨床常用的治療大多對ITP 患者CD4+T細胞發揮直接或間接的調節作用,治療有效后可恢復CD4+T 亞群平衡[4]。對CD4+T 細胞異常機制的深入研究有助于我們找到更具有針對性的治療,目前已經得到臨床研究數據的,以及具有潛在療效的治療方案分述如下:

地西他濱:小劑量地西他濱治療難治性ITP 患者獲得50%的有效率,其持續緩解可能與地西他濱抑制CD4+T 細胞STAT3 通路,有效提高Treg 細胞的數量和免疫抑制功能,有效重建CD4+T 細胞亞群穩態相關[26]；

維甲酸:維甲酸能調節M1/M2 平衡,使Th1/Th2 失衡得以糾正[27],臨床上分別與糖皮質激素、利妥昔單抗、達那唑聯合治療難治性ITP,可獲得54.3%～82%的有效率[28]；

西達本胺:小劑量西達本胺在小鼠ITP 模型中取得療效,通過提高胸腺輸出Treg 細胞和外周血CD4+T 細胞向Treg 分化兩種途徑有效提高Treg 細胞數量,并促進其免疫抑制功能,是潛在的ITP 患者治療藥物[29]。

其他新藥:Syk 抑制劑、BTK 抑制劑,都可有效抑制巨噬細胞吞噬血小板[30-31],因此可能減少對CD4+T 細胞呈遞抗原,從而改善CD4+T 細胞亞群失衡；FcRn 拮抗劑能有效清除血小板自身抗體,從而減少血小板的破壞和骨髓中巨核細胞的免疫攻擊[29-30],目前對CD4+T 細胞的作用尚未報道,有待進一步的研究。

5 展望

CD4+T 細胞異常是ITP 發病的中心環節之一,多項研究深入闡述了ITP 發病中CD4+T 細胞異常的機制、參與發病的環節等,而觸發其異常的機制有待進一步的研究。深入了解ITP 深層次的發病原因,有助于發掘療效更好的方案,為ITP 患者實現精準治療。

作者貢獻聲明季麗莉負責論文選題、查詢整理文獻、設計論文框架及起草論文等；程韻楓負責論文選題、科研經費支持、終審論文

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突