公立醫院何以響應醫保監管？
——基于G省L市S 醫院的案例分析

何文盛 李雅青（蘭州大學管理學院，甘肅蘭州 730000）

王 焱（南昌大學公共政策與管理學院，江西南昌 330031）

一、引言

2020 年2 月印發的《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》明確提出，國家要“健全嚴密有力的基金監管機制”。打造醫保資金的安全屏障，通過醫保監管驅動公立醫院有效控制醫療費用、規范醫療行為、提升醫療服務積極性［1］。作為現代社會必不可少的一類公共組織，公立醫院首要的運營目標是提升內部運行效率和優化資源配置，以更低成本、更高滿意度使得公眾享受到醫院所提供的醫療衛生服務。在維護公立醫院的公益性和提供高質量醫療服務這一雙重目標下，國家及各級政府需要通過加強醫保監管切實平衡醫保資金的有效使用與公立醫院運營績效提升之間的張力，推動公立醫院形成對醫保監管的合理響應機制。

醫保監管政策的目標在于維護各類醫?；鸬陌踩⑻岣咂涫褂眯?，以凸顯醫療保障體系的基本公共價值［2］。通過監督管理醫保公共資金的收支是否合法、合理、安全、有效，醫保監管政策持續影響著各類公立醫院的行為策略與績效產出，促使公立醫院適應日趨規范的醫保監管環境，控制醫療服務費用、規范醫療服務行為，從而維持公立醫院的正常運轉。為了實現監管目標，縮短平均住院日、控制醫保費用增幅、降低患者自付比例等成為醫保監管在監督和考核醫療服務行為時的重要抓手。這一監管過程的基本邏輯是強化醫?；鸬墓操Y金屬性，引導醫院將相關的醫保監管考核指標內化為績效指標，從而實現醫保監管目標與醫院高質量發展同步推進。

為適應日益強化的醫保監管，在醫保政策執行中部分公立醫院的行為模式正在由“過度醫療、濫收費和亂收費”轉向“過少服務、減少藥品耗材使用”，呈現明顯的模式轉換特征。公立醫院如何理性看待醫保監管政策并加以落實，作出理性恰當的回應，是提升我國醫保監管政策效果、激發公立醫院內在動力與積極性的關鍵所在。本文聚焦當前背景下公立醫院如何調整自身管理行為以響應不斷強化的醫保監管以及公立醫院響應遵循何種邏輯等問題展開研究，將有助于拓展新制度理論在公立醫院等公共組織行為研究中的理論應用，并且為我國公立醫院在主動響應醫保監管過程中提升其綜合績效提供有益的借鑒與啟示。

二、研究回顧與分析框架

（一）研究回顧

現有研究從不同維度展開了有關醫保監管與醫院行為的分析。邱勝等人基于醫務人員與醫保管理機構的博弈模型，提出了醫保管理成本、醫保處罰力度、社會效益等影響監管的因素［3］。詹長春和黃晶晶從協同治理角度分析了樣本地區的醫保欺詐行為，并強調醫?；鸩粌H需要協同治理，還需要堅持醫療公益性［4］。醫保監管和醫院之間的互動是大部分研究者關注的重點，研究者普遍認為，二者之間既存在協同，也存在博弈。由于醫保監管涉及政府部門、醫院、患者等多個醫保監管政策行動者，有學者從政策網絡理論的視角對我國醫保監管中政策共同體、政府間網絡、專業網絡、生產者網絡、議題網絡等網絡行動者及其互動進行了探析，尤其是作為生產者網絡的醫院與作為政府間網絡的醫保監管部門之間存在重復博弈，這種博弈也蘊含著監管政策實施中的困境［5］。網絡行動者揭示了醫保監管與醫院之間復雜互動的過程，有研究基于整體性治理視角開展實證分析，探究了醫?；鸨O管效果［6］。此外，現有監管環境下公立醫院績效考核博弈行為的研究多圍繞防御性醫療行為、操縱指標、規避高風險病患［7］等方面展開，而對于公立醫院應對外部監管行為的研究尚待補充。從既有研究來看，學界對于醫保監管和醫院行為之間的關聯進行了初步探索，但在研究方法、研究內容和研究思路等方面仍然存在許多待完善之處。究其原因，一方面是醫保監管的政策實踐仍然處于不斷變化中；另一方面，這類研究涉及主體眾多、專業性強，且相關信息公開程度十分有限，致使開展系統深入的研究難度較高。

政府監管之下的組織響應行為并不是一個全新的研究議題。一般認為，應對策略是組織在科層體制與復雜治理情境間謀求自洽的表現［8］。Gao 較早關注了績效管理體系中的回應現象，針對績效考核的回應行為研究主要分為戰略回應行為和策略性回應行為，包括良性和惡性兩類［9］。國外的研究對策略性回應行為已有較為全面的梳理，包括棘輪效應（Ratchet Effects）、門檻效應（Threshold Effects）、產出扭曲（Output Distortion）［10］、努力替換（Effort Substitution）［11］等。相關研究將策略性回應分為混淆（Muddled）與篡改（Massaging）、調遣（Manoeuv ring）［12］、操縱（Radnor）［13］以及樣本誤差（Sampling Bias）［14］等。戰略回應行為大都是組織正面行為，包括組織學習、組織創新和組織合作等。值得注意的是，在醫保監管這一研究議題下，公立醫院等組織的戰略回應行為和內部管理行為并未得到學界的關注。事實上，當多種制度邏輯并存時，制度邏輯間的相互博弈影響個體與組織的行為，制度環境表現為多重制度邏輯間的相互沖突與整合［15］。而針對醫療領域的相關研究則發現，政府、市場和專業制度邏輯的動態博弈塑造了移動醫療的外部制度環境［16］。

新制度主義學派的開創者Meyer 和Rowan 認為，效率并非組織行為的根本驅動，進而提出組織通過追求合法性而產生了“制度化的組織”以及組織同構［17］，他們重點關注組織外部壓力尤其是制度環境對組織行為的影響［18］。Meyer 和Scott 提出組織的外部環境由技術環境與制度環境構成，技術環境強調組織市場導向下的工具性、職能性環境，制度環境則強調組織為獲取外界支持須遵循規則的環境［19］，前者強調最大化效率，并將此作為組織生產的原則，后者強調組織合法性，即追求“廣泛被接受的做法”，如圖1 所示。

圖1 制度環境與組織行為的新制度理論框架［17］

新制度理論最早被用于分析企業行為，解釋了組織為獲得合法性而采取同構行為的原因，后逐步擴展到公共組織層面的應用研究，尤其是外部環境影響下的組織行為及其驅動邏輯的研究。制度邏輯理論是在新制度理論基礎上發展而來，能夠更好地解釋制度復雜性和多元性特征下組織與個人行為異質性的原因［20］。理解不同組織在行為或結構上的相似性及異質性，需要明晰組織所嵌入的制度邏輯及其相互關系［21］。學界認為，復雜制度環境中多重制度邏輯并非割裂并存，其往往是重疊的，從而使參與主體在組織場域中面對并利用多種制度邏輯而產生行為差異［22］。

不難發現，當前學者針對不同組織行為背后的邏輯互動研究較為系統，不同的邏輯互動對于組織行為的偏好和策略有著重要影響。而在外部復雜多變的制度環境影響下具有多重導向的公立醫院，其行為必然要遵循多重制度邏輯的影響，新制度理論可能是打開公立醫院響應行為暗箱的一把鑰匙。

（二）基于新制度理論的分析框架

醫保監管是公立醫院面對的重要外部制度環境，基于新制度理論，本文從“制度環境—組織合法性—行為響應”的分析框架解釋組織面對多重外部制度環境時產生回應行為的原因。首先，我國大部分公立醫院仍然屬于“事業單位”，資產權歸政府所有，經營權歸醫院所有，政府對公立醫院在政策、資產、人事、預算等方面進行管制，具有典型的行政導向特征；其次，醫療服務具有較高專業技術門檻，作為一類重要的專業技術組織，公立醫院的主要任務是提供醫療衛生服務，具有專業技術導向；最后，公立醫院是醫療服務市場中的主體之一，特別是在1978 年之后，國家財政不再向公立醫院全額撥款，公立醫院形成自負盈虧的運營模式，因此具有市場導向。公立醫院行政導向、專業導向和市場導向的合法性可以詮釋和分析其響應監管的行為，如圖2 所示。

圖2 制度環境—組織合法性—行為響應的分析框架

1.行政導向的合法性

追求行政導向的合法性遵循著組織接受上級行政單位“命令—控制”的邏輯。醫療衛生行政部門代表政府，主要通過政治激勵發揮其行政作用，即在科層制下通過人事任命權對公立醫院及其高管團隊進行有效管理［23］。公立醫院績效考核評估主體是上級衛生行政部門，同時公立醫院的管理層需要接受上級的目標責任考核，公立醫院院長需要接受任期考核、經濟責任審計，考核的結果是其升遷、獎懲的關鍵?！懊睢刂啤钡男姓壿嫴粌H重構了地方政府與公立醫院之間的關系，還重塑了公立醫院行政導向的組織行為邏輯［24］。

2.專業導向的合法性

追求專業導向的合法性遵循著專業技術組織為社會大眾提供醫療衛生服務的邏輯。專業邏輯是指導組織并為行為者提供詞匯、身份和行動的理由［25］，主體的專業知識和專業水平是其主要特征。組織在回應政策的過程中，將專業知識與專業水平作為重要的考量因素。這種專業邏輯無論在組織整體層面、管理決策層面還是在醫生個體層面都顯得十分重要，它從本質上決定了公立醫院的使命與功能定位，也是醫院體現其自身價值和屬性的根本。作為提供醫療服務的專業技術組織，醫院追求技術導向的合法性，在醫療質量提升、醫療安全保障、醫療道德規范等方面都有專業準則要求。

3.市場導向的合法性

追求市場導向的合法性遵循著組織理性選擇和市場驅動運營的邏輯。市場主體強調以自身利益及利潤為導向的一種等價交換邏輯，在經濟人的假設前提下，這一邏輯強調組織行為受自身利益驅使［26］，通過市場自由競爭而形成一系列規則和規范以形塑市場內組織的行為和認知，該邏輯關注市場中的技術、制度、人力資本等要素的可流動性，降低交易成本，增加要素投入，提高服務的市場價值［27］。這種在市場導向與邏輯影響下的行為是以降低成本、提升效率［28］、利己［29］為基本行為準則的。中國醫療衛生體制改革的相關研究也證實了公立醫院作為醫療服務市場供給主體的合理性［30］。

三、研究設計

（一）研究方法

本研究采用縱向單案例研究的方法，通過深度訪談、二手數據相結合的方法開展研究。選擇單案例研究是因為公立醫院對醫保監管的響應屬于公共組織內部行為，難以直接通過外部公開數據挖掘現象背后的內涵［31］，案例研究適合剖析組織“如何響應”以及“為何如此響應”［32］等問題，進而探究行為背后的邏輯。

（二）案例選擇

本研究選取的案例S 醫院是我國西部G 省一所大型綜合性三級甲等醫院，建院至今已有90 余年，現有3，000 多張床位，職工有5，000 多人，設置了24 個黨政后勤職能處室、50 個臨床醫技科室，擁有多個國家臨床重點?？?、國家臨床醫學研究中心、省級醫療衛生重點學科。2020 年，全年門診量超過180 萬人次，住院人數逾10 萬人次，手術量超過6萬臺次，其醫療技術水平、醫療服務質量、學科專業發展、人才培養等方面在G 省醫療衛生行業較為領先。

S 醫院承擔著醫療、教學、科研、預防、保健、康復、健康等多項重要公共醫療服務任務，內部職能結構完善，在全國三級公立醫院績效考核中排名靠前，在全國范圍、西部地區皆具有代表性。除了醫院整體規模與影響力以外，S 醫院的醫保管理水平也得到相關部門認可。近年來，S 醫院被授予“G 省社會保險工作先進單位”“G 省A 級醫保定點醫療機構”“全國醫院醫療保險服務規范先進單位”等榮譽稱號，并被列為醫院信息化與健康醫療大數據“典型案例”和醫院醫保精細化管理“典型案例”等。因此，選擇S 醫院具有典型性與代表性。

2021 年1 月—7 月間，筆者通過對S 醫院的實地調研獲取了相關研究素材，包括訪談記錄、政府政策文件、醫院內部制度文件等。調研過程采取參與式觀察、半結構化訪談等，訪談對象涵蓋了G 省醫療保障局的工作人員以及S 醫院的中層、高層管理人員、臨床科室的主任與醫生等（見表1）。同時，筆者還參加了G 省衛生健康委員會（以下簡稱“衛健委”）公共衛生服務項目的第三方績效評價工作，訪談了G 省和L 市衛健委的相關工作人員，更加深入地理解G 省的整體醫療保障工作和S 醫院運營情況。此外，為確保單案例研究的科學性和有效性，筆者還調研了同為G 省公立三甲醫院的F 醫院，作為對研究材料的補充。

表1 訪談樣本匯總表

四、案例概況

（一）政策背景：醫保監管階段劃分

通過梳理2014—2021 年中央與G 省的醫保監管政策發現，隨著時間的推移，醫保監管頻率不斷提升，監管內容更加細化，監管力度持續加強，監管手段不斷豐富。

其中，2017 年，《國務院辦公廳關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發〔2017〕55 號）（以下簡稱《意見》）的出臺意味著國家通過醫療保險付費方式改革加強醫保監管機制；2021 年，《醫療保障基金使用監督管理條例》（中華人民共和國國務院令第735 號）和《醫療保障行政處罰程序暫行規定》（國家醫療保障局令第4 號）的施行，標志著醫保監管邁入了法制化的新階段。由此，本文將醫保監管劃分為如下三個階段：

1.分散化監管階段

2017 年之前，國家尚未形成系統的、完整的醫保監管機制，醫保監督管理職能主要由衛生、財政、物價、人社等多個地方行政管理部門共同承擔，監管呈現“分散化”特征。自2009 年起，由L 市的物價局、財政局、衛生局等相關部門共同組建考核組，通過走訪醫院各科室、查閱病歷等方式開展醫院的醫?？己斯ぷ?。

2.集中化監管階段

為更好地保障參保人員權益，進一步深化醫療保險付費方式改革，《意見》提出實行多元復合的醫保支付方式、完善醫保服務協議管理，監管重點關注總額控費制度實施后可能出現的推諉或拒收病人、降低服務標準、虛報服務量等行為，建立費用控制和質量監管機制，監管考核結果與醫?；鹬Ц稈煦^，加大對醫療保險基金預算、服務協議執行、費用支付等情況的監督力度；實現醫保費用結算從部分審核向全面審核轉變，從單純管制向監督、管理、服務相結合轉變。

2018 年，國家醫療保障局和地方醫療保障局成立，醫保監督管理職能全面整合。自2019 年起，國家醫療保障局聯合國家衛健委、公安部等相關部門開展打擊欺詐騙取醫療保障基金專項行動，逐步建立和完善飛行檢查與“雙隨機一公開”日常巡查、專項檢查、重點檢查、專家審查等多種形式相結合的醫?；饳z查制度等，形成多部門監管合力。多家公立醫院在全國范圍內被通報，相關單位及負責人被依法依規進行查處，醫保監管逐漸呈現集中化的特征。

3.法制化監管階段

自2021 年起，醫保行政部門的監管傾向于將現有制度進行完善，從“行政監管”走向“行政監管+法制監管+第三方監管”，醫保監管重點關注醫?；鸬暮弦幮院褪褂玫陌踩?。根據國家醫療保障局公布的官方數據，2018—2021 年全國共處理違法違規醫藥機構約100 萬家/次，累計追回醫保資金約582.9 億元；全國受到檢查的定點醫藥機構共計242.2萬家，受到查處違約、違規、違法的機構約有114.5 萬家，其中，解除醫保協議的機構共計18，203家、行政處罰的機構共計20，801 家、移交司法機關的機構共計1，174 家。

可以看出，隨著醫保監管體制機制不斷完善、監管形式不斷規范，醫院面臨更嚴格、更細化的醫?？己藰藴屎捅O管力度更強的行政處罰與問責，監管重點仍然聚焦于醫保費用的控制、醫療行為的規范、醫療費用的負擔降低等醫保政策的落實（見表2）。

表2 總額預付制下G 省醫保重點考核與關注指標

（二）醫保監管回應：S 醫院的行為分析

1.執行醫保政策，完善和規范醫保管理

S 醫院在推行醫保政策中完善醫保管理工作與流程，加強“合理用藥、合理治療、合理檢查”，降低參?；颊叩淖≡横t療負擔。首先，強化內部規范培訓與政策宣講。自2008 年起，S 醫院加強對省市級醫保政策的學習，多次舉辦醫保政策專題培訓會，詳細解讀醫保管理規范，增強醫務人員的醫保責任感和法治意識。其次，健全組織內控體系與規范性，優化內控的組織結構、完善內控管理體系、構建監督管理機制。成立了醫院經濟活動內部控制建設領導小組與工作小組，出臺了《S 醫院核心制度管理處罰辦法》，設立醫療質量監督檢查組和醫療設備采購管理委員會等各類機構。每月開展醫療質量分析會，及時通報各項指標和制度的落實情況。2020 年，自國家醫療保障局等相關部門開展專項檢查之后，S 醫院還加強了院內醫?；鸸芾淼囊幏?，召開了醫?；饘ｍ椫卫砉ぷ鞑渴鸫髸?、醫保管理運行情況集體約談會，全面自查、及時糾錯，形成院內各部門聯動的常態化整改機制。

2.實施醫保監管考核，對接內部績效考核體系

醫?？己藢嵤┲?，S 醫院及時梳理了內部績效管理體系，優化了全員績效考核制度，并與醫保監管政策間的銜接。在醫保支付日常結算過程中，為提高內部管理效率、完成醫?？己酥笜?，積極與內部績效管理體系進行有效對接，醫院還專門設立了科主任考核小組、亞專業學科帶頭人考核小組以及醫院運營績效考核小組，考核內容和考核范圍更加全面和細致。

在執行醫保與醫院結算政策上是按月撥付，年終清算。各級醫保經辦機構經審核后向S 醫院支付應付總額的90%，剩余的10%作為保證金在年終按年度醫?？己私Y果結算。若醫院實際發生的醫療費用低于考核指標，醫院將留存結余部分；若醫院實際發生的醫療費用高于考核指標，超支的部分暫緩支付。為此，S 醫院從科室、團隊和個人等三個層面采取有力措施，提升醫療質量、加強成本控制和提高服務效率，強化績效考核結果在分配中的應用。如果績效考核不合格，則扣罰團隊及個人績效工資；如果績效考核結果為優秀的，則實行績效工資獎勵和聲譽激勵。在執行醫保監管考核時，S 醫院根據醫保監管要求將考核任務進行分解并逐級向下傳遞。如果出現醫保費用超支的情況，則由醫院和科室按照一定的比例共同承擔超支費用，臨床科室再根據本科室所承擔的超支費用按照規定傳導給主診團隊與醫生個人。

“我們的對策就是把所有的醫?？劭钊糠纸獾娇剖液蛡€人。假設醫院扣了1,000 萬元，那么每個科室分別扣了多少，醫院全部落實到科室里，然后科室再落實到診斷主診組，也叫主診小組，你哪個主診小組負責（導致）扣的錢，扣到這個小組上，這個小組是哪個大夫（負責），再逐級扣，這樣扣的力度很大，我們最近有好多科連續一兩個月拿不到獎金，這種情況是有的?！保╕BK-KY-20210302）①本文以“訪談科室—被訪談人職位—訪談時間”格式對訪談內容進行編碼。

3.配合醫?；藛栘?，促使壓力向下傳導

以國家醫療保障局飛行檢查為主的稽核問責是醫保監管的一項重要措施，一旦出現醫保罰款，往往伴隨著對醫院相關負責人的問責，這一舉措促使公立醫院不僅重視醫保監管，還向內部傳導責任壓力。從實際來看，S 醫院一方面對產生違規行為的臨床科室采取罰款措施，將罰款的壓力傳導給具體科室與責任醫生；另一方面，還對醫院相關負責領導、科室主任、醫生個人給予包括處分、暫?？剖抑魅温殑盏仍趦鹊膯栘熖幚?。

“咱們（醫院）都會對院長、書記和主管醫療護理的領導內部問責，比如扣罰他們的個人績效（工資），然后再對相關的臨床醫生、醫務人員給予不良執業積分?！保╕WK-KZ-20210714）

“醫院對這些醫保飛行檢查被查的個人進行了處罰，比如約談、提醒談話或者嚴重警告，我們內部處罰是要上報給政府部門的，就是表明醫療機構也進行了相應處罰，尤其是比較大的處罰情況，要院長辦公會議開會決定?！保╕BK-CZ-20210715）

4.加快技術賦能，推進智能化與信息化管理

為了提升醫院管理效率，有效降低成本，近年來S 醫院加快完善醫院信息管理系統（Hospital Information System，以下簡稱“HIS 系統”），開通了電子票據、日間手術管理等電子業務，在病區自助結算、醫保線上審核等方面不斷推進醫院與醫保監管部門的信息化鏈接，逐漸提升了醫院對醫保監管的智能化響應水平。2020 年，S 醫院開始引入第三方專業審核監管服務，在對接醫?；鸨O管的審核系統、實現醫療全過程監管的同時，也方便了該院的醫務人員高效掌握醫保智能審核規則，從而實現了診療、檢查、用藥和計費的規范化與合理化，顯著提升了醫?；鸬氖褂眯?。S 醫院還建立了與G 省醫療保障局等相關部門的溝通機制，根據具體醫保審核細則，核實醫療服務內容與醫保資金支付情況，及時與相關部門溝通，既減少了醫?？己酥胁缓侠砜圪M等情況，也在確保發揮醫?；鹗褂眯б娴耐瑫r，明顯提升醫院醫?；鹗褂眯?。

“智能審核系統的實施對醫院來講是扣款，把醫院扣‘疼’了，智能審核主要是根據病案首頁上的診斷進行審核付費，審核系統前期做了大量的數據庫工作。如高血壓病例診斷，數據庫里就會提示高血壓應該做的檢查類型，包括心臟彩超、心電圖、動態血壓三大常規項目等，數據庫里沒有頭顱核磁檢查和CT 檢查，那么一旦費用清單里出現頭顱核磁檢查，系統就認為這個診斷檢查行為是違規的，就會自動扣款?！保╕WK-CZ-20210711）

綜上，隨著我國醫保監管模式由分散化、集中化向法制化推進，公立醫院正面臨日益嚴格的醫保監管。為了應對醫保監管模式的快速變化，S 醫院采取的響應行為主要包括全面理解并執行相關醫保政策、主動將醫保的績效考核體系與醫院內部績效考核體系對接、強化內部壓力傳導、加快推進醫院管理的智能化與信息化。從S 醫院目前已經實行的種種措施及其效果來看，只有在醫院內部建立合理有效的責任壓力傳導機制，運用相關績效考核的手段，將醫保監管的壓力從外部傳導至醫院的內部團隊和個人層面，才能有效地將醫保監管壓力轉化為醫院精益化管理的內生動力。同時，醫院對接醫保監管部門而開展的智能化與信息化管理，可以有效地減少因數據管理水平低下而造成的醫保管理漏洞，進而提升醫保監管質量。

五、案例分析

（一）公立醫院監管響應行為的類型

針對醫保監管的目的、要求、具體內容和標準，公立醫院響應行為可以劃分為三類，即醫保政策執行的響應行為、醫保費用控制的響應行為和服務效率與醫療質量提升的響應行為。

醫保政策執行響應行為的關鍵績效指標有醫保采購量藥品完成率、醫保制度完善程度、醫保政策宣傳力度、醫?；疬`法違約違規行為等。公立醫院應根據外部政策變化，調整并完善醫院內部的醫保管理工作流程與制度，通過院內宣傳、培訓等措施提升醫務人員的醫保政策認知水平，增強執行醫保政策的決心和意愿。醫院采取該類型行為可以有效承接并運用醫保監管政策，促使醫院更快速、更深入地全面理解并充分執行醫保監管政策。

醫保費用控制響應行為的關鍵指標有住院醫療費用增長率、住院人均費用增長率、住院平均床日費、住院次均材料費增長率、住院患者醫保費用比例、平均自付比例等。費用控制是醫保對醫院考核的重要指標。隨著醫保監管力度的逐步增強和監管要求的持續細化，公立醫院必須加強內控體系建設，加快完善醫院績效管理體系并有效運用績效考核成果，建立責任壓力傳導機制以實現醫保監管費用控制目標。

服務效率和醫療質量提升響應行為的關鍵指標有平均住院日、參保人員醫療服務滿意度、復診率等。服務效率和醫療質量是體現公立醫院績效的核心維度，是辦好人民滿意的公立醫院的題中應有之義，更是實現公立醫院和醫療服務體系高質量發展的關鍵。公立醫院只有通過精益化管理、優化資源配置、內控建設，引入更多先進技術、加快專業人才的培養與儲備，才能顯著提升醫療服務的效率和質量，從而實現以更嚴監管促進醫?；鸶咝褂?。

（二）公立醫院監管響應行為的邏輯識辨

不同響應行為背后的驅動邏輯體現了公立醫院對于不同導向合法性的認同與追求。醫保政策執行的響應行為更注重行政導向和專業導向；費用控制的響應行為更關注行政導向和專業導向；醫院服務效率與醫療質量提升的響應行為更能體現出專業導向和市場導向，如圖3 所示。

圖3 公立醫院響應醫保監管的行為、邏輯與困境

1.政策執行的響應行為遵循對行政導向和專業導向合法性的認同

在公立醫院面臨上級政府職能部門的監管與考核時，通常會以建立與監管政策對接的內部管理制度、建立體現監管目標要求的績效考核體系、提升其自身的專業能力建設等方式體現對醫保政策的有效回應，從而折射出公立醫院對行政導向和專業導向合法性的認同。隨著我國醫療環境的重大變化及由此而產生的日益增強的制度壓力，公立醫院會主動調整其內部與醫保政策相關的管理行為，主動適應和承接監管壓力，逐步完善內部控制體系、加強醫保智能化與信息化建設，以數字技術賦能公立醫院的管理。

2.費用控制的響應行為遵循對行政導向和專業導向合法性的追求

公立醫院在執行上級政府職能部門的指令和相關政策的同時，還承受著醫?？己?、醫保處罰問責、醫保法制化的疊加壓力，因此，公立醫院會優先關注行政導向的合法性；醫保的飛行檢查、行政處罰使得公立醫院更關注執行費用控制的醫保政策目標，并在醫院的內部逐級傳導。同時，公立醫院作為專業化組織，在確保醫療服務品質達標的前提下降低患者醫療費用負擔、合理規范診療、維護公益性更是公立醫院的關鍵職責之一，因此，在費用控制的響應過程中，如何有效地降低費用體現了醫院對其專業導向合法性的認同。

3.服務效率與醫療質量提升的響應行為遵循對專業導向和市場導向合法性的追求

公立醫院作為在醫療服務市場中獨立開展業務的經營主體，必然會重點關注服務提供、收入增長、效率提升與成本控制。在強醫保監管下，醫院必然采取相對應的措施，例如，縮短平均住院日、提高床位周轉率等，這意味著公立醫院能夠以更有效率的方式配置包括醫?；鹪趦鹊母黝愥t療資源，避免造成醫療資源的極大浪費，使醫?；鹉軌驅崿F效益的最大化。同時，醫療質量的提升是公立醫院生存與可持續發展的根基與關鍵。公立醫院作為特定的專業技術服務組織，只有保障醫療的規范性和科學性，才能體現公共醫療服務所承載的基本公共價值，因此，公立醫院也在提升服務效率和醫療質量過程中體現了其對專業導向合法性的認同。

（三）公立醫院監管響應行為的困境

1.醫保政策執行與醫療技術發展之間存在張力

公立醫院的基本功能定位是為廣大人民群眾提供高水平的公共醫療服務?；趯I導向的驅動，醫院有提高診療質量與促進醫學技術發展的強烈需求，因此不斷引進新技術和采購新設備、新藥品，而應用前沿科技、使用新興高科技設備的費用相對較高，但醫?；鸬哪康囊_保人民群眾在面對疾病時能夠享受基本公共醫療服務。按照現有的醫?；鸸芾砟Ｊ?，新藥品、新技術和新設備無法在短期內進入醫保報銷目錄，而未進入醫保報銷目錄則意味著無法通過醫?；鹬Ц恫』嫉脑\療費用，在醫院的醫保系統內也無法計費。如果醫院想要使用某項新技術，則屬于違規計費，存在被醫保處罰的風險，只能由患者自費使用某技術或設備，但醫院自費患者的比例相對較低，因而醫院開展某項技術的收益并不能覆蓋成本。從投入回報率角度而言，醫院一般會暫緩開展某技術的應用直至某項技術進入醫保報銷目錄，或通過其他患者自費的合規方式實現某技術的應用。例如，S 醫院在國家醫療保障局飛行檢查后，暫停使用達芬奇手術機器人長達數月，這對于醫院的學科發展和運營績效均產生了負面影響，其公益性是否得到維護仍然存在爭論。

每家醫院都有重點發展的臨床科室和學科專業，只有采用更加前沿的技術、先進的設備，才能維持其特色專業在地區乃至全國的領先優勢。由于目前G 省尚未按疾病診斷分組付費（Diagnosis Related Groups，簡稱DRGs）的醫保支付方式開展實際付費，仍以總額預付下的單病種定額支付方式為主，這就意味著很多手術還是采取定額打包收費的模式，而病情因人而異，在很多情況下臨床科室開展的疑難雜癥手術費用都會超出醫保支付限額，而實際情況是大部分醫院與科室即使虧損也需要開展此項技術：一是疑難雜癥手術占比高能夠體現出三甲醫院的質量績效比較高；二是如果放棄新技術的持續推廣和應用，國家和地方政府對于該學科發展的支持資源也會相應縮減，長期而言，醫療技術的應用與發展必然受阻或停滯，當地醫療服務水平也難以得到提高。

可以說，當行政導向和專業導向之間存在張力時，公立醫院如果選擇追求行政導向的合法性，不開展先進的醫療技術應用，則會對醫院學科發展、醫療技術進步產生制約，不利于滿足公眾高質量、多元化的醫療服務需求；公立醫院如果追求專業導向的合法性，短期而言，即使虧損，開展新技術既有利于患者享受先進技術，也符合公立醫院公益性的本質，但可能面臨著行政處罰、運營虧損的困境，這與行政導向和市場導向的合法性背道而馳。

2.醫保政策執行與醫療質量提升之間存在沖突

醫保監管通過提升醫保資金使用效率和醫院運營效率，更加高效、公平地為公眾提供基本醫療保障。以平均住院日這一指標為例，一旦縮短平均住院日，患者的醫療負擔減輕，醫院病床的運轉速度也會提高，既可以節省醫保資金，又能夠提高醫院的資源效率。然而，為了保證該指標達標，往往可能存在的情況是：醫院在保證指標達標的基礎上考慮醫療質量，即平均住院日的縮短有可能以降低診療質量為代價，這意味著醫院的社會績效和質量績效同時降低，也就是說監管政策執行偏差的后果是削弱了其公益性。

除了縮短平均住院日以外，醫保監管還需要對醫療費用進行控制，包括耗占比、次均費用和單病種費用的控制。從專業組織的角度出發，首要考慮的是診療效果而非節省成本，一旦監管政策實施，則面臨兩難困境，即作為醫院和醫生是先考慮執行政策控制醫療費用，還是先考慮診療效果。醫院在面對監管政策執行與診療實施等方面的要求時，承受了更多的壓力，既要落實政策要求，又要保證高質量的醫療服務，內部管理的沖突也隨之增加。此外，醫院為達到醫?？己说哪繕?，會產生篩選服務對象或拒收患者的執行偏差行為，雖然醫療費用的指標得到有效控制，但會加劇患者“看病難、看病貴”的問題，醫?；鹫呗鋵嵑突颊吖娎嬷g需要權衡，其公益性究竟是否得到維護和保障仍待深入探究。

六、結論與討論

（一）研究結論與政策啟示

厘清醫保監管下的公立醫院響應行為及其內在邏輯，有利于提升醫保政策的執行效果。本文采用個案研究，對醫院響應醫保監管的策略進行了探析，提供了中國本土公立醫院響應醫保監管的經驗證據。研究發現，不同行為背后是公立醫院行政導向、專業導向及市場導向之間的互動交疊。醫院政策執行和費用控制的響應行為更注重對行政導向和專業導向合法性的追求；醫院服務效率與醫療質量提升的響應行為更傾向對專業導向和市場導向合法性的追求。

面對來自醫療保障局等相關部門的監管，公立醫院更加關注如何提升醫院運營效率。醫保行政部門作為醫療保障資金的支付方和醫療服務的購買方，通過醫保政策實施控制公立醫院的過度檢查、過度用藥等醫療行為，促進醫療服務高質量發展和醫療保障體系的日趨完善。建議地方醫保行政部門應實施更加科學、合理、高效的醫保監管，加快完善智能化、信息化的監管手段，形成以政府監管為主，以社會、媒體、公眾等第三方監管為輔的監管合力。在監管法制化的過程中，應當逐步發揮多元醫保支付方式的激勵機制，結合當地醫療保障實際情況，充分調動醫院與醫務人員的積極性，在減輕公眾就醫負擔的同時，也應更加關注醫院績效，避免出現以罰代管的情況，避免激化監管者與被監管者之間的矛盾。

（二）討論

新制度理論的主要觀點是組織面臨外部環境時存在合法性機制，基于此，追求合法性是公立醫院響應醫保監管的重要理論基礎?，F有部分研究認為合法性機制和效率是對立的［33］，但蔡寧等人認為合法性機制和效率機制并非互相排斥［34］，大量研究聚焦合法性機制，如合法性地位對社會認可和資源獲取的重要性，但并不否認效率機制在提高組織績效過程中發揮的重要作用。公立醫院復雜多元的外部環境為新制度理論的本土化應用提供了“自然的實驗場所”［35］，本研究體現了組織的效率機制和合法性機制有效互動且共同發揮積極作用。

學界針對如何維持公立醫院的公益性始終存在爭論，本文也嘗試探討了公立醫院對醫保監管響應行為是否符合公益性：第一，公立醫院作為行政導向的公共組織，提升醫保管理水平、落實醫保監管政策，符合醫療保障制度的公益屬性；第二，公立醫院作為專業技術組織，關注醫療質量的提升和醫療學科發展，實際上體現了其堅持公益性和醫療服務提供公共價值的本質；第三，公立醫院作為市場導向的運營主體，追求運營效率的提升，不僅從成本管控、資源配置，還從服務產出等角度提升醫院績效，長期視角下仍然遵循公益性。以上三重交疊導向在公立醫院行為選擇時難以完全保持一致，但從不同角度都體現了對醫療服務公益性的維護。