“老有尊養”：老年友好型養老機構建設的困境及其出路

穆光宗 尹書山

（北京大學人口研究所，北京 100871）

一、引 言

人口老齡化與家庭小型化是我國正在經歷的社會變化，這一趨勢使得空巢老年人比例明顯上升， 中國傳統的養老模式正在發生劇烈變遷。民政部《2022 年度國家老齡事業發展公報》顯示，2022 年末，60 歲及以上的老年人數量達到了2.8億，占總人口比例的19.8%；七普數據顯示，在家庭結構上， 每個家庭戶的平均人口規模是2.62人，比六普數據中的3.10 人減少0.48 人，下降了15.48%， 這說明小家庭成為家庭結構的新常態。據全國老齡辦統計，2020 年空巢老人數量達到1.18 億， 預計至2030 年空巢老人數量將超過2億，這意味著超過2 億的老人將單獨居住，不能得到子女的直接支持和照料，代際居住分離成為普遍的社會事實。［1］家庭結構的變化和老齡化的事實向中國養老事業提出巨大挑戰，傳統家庭子女直接贍養父母的“反饋模式”［2］已發生變化，發展社會化的機構養老成了養老模式的必要補充。

養老服務不僅是為老年人提供基本的生活保障，如何提高服務質量、實現尊嚴養老是社會化養老所面臨的重要考驗。 黨和國家高度重視老齡事業和養老服務體系建設，對提升機構養老服務質量提出了較高要求。 如《“十四五”國家老齡事業發展和養老服務體系規劃》提出在“十四五”期間， 公辦養老機構提升行動是重點工作之一，要提升覆蓋能力達標率、服務質量安全達標率和入住率，以更好地滿足老年人的需求。 老年友好型機構的建設是老年友好型社會構建的重要支撐，如何在機構養老中實現尊嚴養老，提高養老質量，更好地服務國家戰略需求，是本文探討的主要內容。

二、尊嚴養老：積極老齡化建設的新趨向

聯合國大會1991 年12 月16 日第46/91 號決議通過的《聯合國老年人原則》指出，獨立、參與、照顧、自我充實和尊嚴是老年人的五大原則，尊嚴養老開始走入學者視野。 梳理文獻可以發現， 專門針對尊嚴養老展開的文章數量較少，且分布的學科較為分散，主要集中在倫理學、法學、社會學和醫學領域。

在尊嚴養老的可能性討論上，倫理學學者從本體論視角用中華傳統文化解構了西方對老年尊嚴喪失的刻板印象，認為儒學為我們提供了一種理解老去的內在的、倫理的視角，與西方將衰老看作是尊嚴喪失的威脅不同，儒家將老年視為擁有地位尊嚴和成就尊嚴的階段。［3］目前要實現老人尊嚴養老卻面臨著來自各方面的阻礙， 除了本體論的討論，學者們從現實問題，即數字平等、長期照護和尊嚴離世等方面進行了考察。

席卷全球的數字化浪潮在惠及民眾的同時，讓許多老年人陷入被科技拋下的境地。 在數字化進程中，老年人經歷了數字接入不平等和數字使用不平等，而老年人數字使用的不平等會加劇社會的不平等。 數字社會老年群體平等權的目標是符合人性尊嚴的平等。［4］

我國重病臥床的老人數量龐大，其尊嚴感也最難保證，提升臥床老人、失能老人的尊嚴感成為尊嚴養老的重要方向。 有學者認為避免被歧視、 遺棄和虐待是臥床病重老人尊嚴養老的主題，養老機構、慈善組織、社區組織必須協力發展社會化養老事業和助老事業助力尊嚴養老。［5］還有學者概括性地探討了在長期照護機構中影響實現尊嚴養老的相關因素， 如機構工作人員、社會組織和社會關系等，并提出了在長照機構中提升尊嚴養老的策略。［6］

死亡是所有人生命的終點，近年來越來越多的學者關注到尊嚴死亡的議題。 為保證老人離世時的尊嚴，有學者從老人主體的角度提出尊嚴死亡，即從人之生命的尊嚴延至人之瀕死的個人尊嚴，尊嚴死亡與尊重老人本人意愿且經家屬和醫者協商后終止醫療措施的抉擇相關。［7］還有學者探討了選擇安樂死提升老年人生命質量、減輕生命末期痛苦，從而實現尊嚴離世的可能性。［8］除了從老人自身角度，還有學者從外部探討了尊嚴死亡的環境建構，對多個國家或地區的死亡教育進行了對比研究之后，提出應該對學?；A教育階段學生、 醫務工作者和老年人進行死亡教育，更好地實現尊嚴死亡。［9］

目前學界關于探討尊嚴養老的文章較少，尤其缺乏從機構養老的視角出發探討在機構中實現尊嚴養老的相關內容。 總體來說，“老有尊養”是指老年人的人格能夠保持獨立并且被他人充分尊重情形下的養老實踐，亦即能充分行使其話語權、自由表達心聲和訴求、自主支配自身的財產和身體，不受恐嚇、歧視、拋棄和虐待。 老年人既有內在的尊嚴，也有外部的尊嚴，即人格獨立、行動自由、決策自主是生命尊嚴的內核，同時也應得到外部世界的養老支持和柔慈以待。

三、養老而非“囚老”：機構養老尊老建設的困境審思

近年來，越來越多關于老年人在養老機構如同坐牢的新聞不斷出現在互聯網上，入住養老院的老年人存在著類似被“囚禁”的心理體驗。 一方面，老年人在養老機構中由于自身健康狀況惡化導致行動能力下降， 常常止步于床前或者院內。另一方面， 養老院出于管理的需要往往忽視自主、尊嚴和精神的需求，結果形成了類似“囚老”的處境，損害了老年人的尊嚴感知，降低了機構養老的服務質量。 老年人的類似“囚老”體驗實際上是在呼吁社會的關注，亦即通過改善機構養老的照料模式和養老文化，提供更加適宜老年人居住的環境和更加貼心的服務，更好地滿足老年人的尊嚴需求，從而提高老年人的幸福感和生活質量。

囚禁的本質在于限制個人的自由和尊嚴，使其難以享受正常的社會生活和人權。 譬如，監獄是通過限制自由等強制措施， 將罪犯依法關押，并對他們進行勞動改造，使他們在刑滿釋放回歸社會后，成為守法公民的司法行政機關。［10］客觀地說，養老機構中的老年人處境有時呈現出一種受限制的狀態。 在機構中，老年人面臨各種限制和規定， 需要遵守機構的規章制度和管理要求，這些規定會對他們的自主權造成一定程度的限制。 同時，老年人因被視為弱勢群體或病患者導致其可能會感受到尊嚴不足，使得他們在社會地位和人際交往方面陷入困境。 本文將從老年人自身和機構環境兩個層面展開對機構養老中老年人自由和尊嚴受到損蝕的考察。

（一）壽則多辱：年邁失能老人的尊嚴損蝕

1．部分老人在機構養老中的屈辱體驗

古人言 “壽則多辱”， 即長壽可能會遭受屈辱。 目前我國擁有世界上最龐大的失能老人群體，他們的尊嚴問題極易被忽視。 失能老人是指喪失了生活自理能力的老年人。 按照國際通行標準，在吃飯、穿衣、上廁所、上下床、室內走動、洗澡六項指標中，有一項指標做不了，就被定性為“失能”。 據2016 年全國老齡辦、民政部、財政部共同發布第四次中國城鄉老年人生活狀況抽樣調查結果顯示，我國失能、半失能老年人數量約4063 萬人， 占老年人口18.3%。 這一數字隨著中國老齡化程度的加深而呈現增長趨勢。 據研究預測，到2050 年，我國失能老人數量將達到6282.228 萬， 其中孤寡失能老人約266.366萬人。［11］

對于雙職工獨生子女家庭來說，親自在家照護失能的父母面臨巨大的困難。 其一，巨大的工作壓力使得子女缺少時間隨時侍奉父母。 其二，劇烈的人口流動也讓子女很難與父母生活在照護可及的范圍內。 其三，子女缺乏專業的照護技能，家庭缺乏專業的照護設備。 老年人尤其是年邁和失能的老人多有自己是 “麻煩”“累贅”之感，于是到擁有專業護理人員和專業護理設備的養老機構便成為許多失能老人度過晚年的選擇之一。

提供社會照料的養老機構對于是否接納失能老人的態度截然相反。 一種是養老機構因怕麻煩或怕承擔風險責任，排斥失能老人入??；而另一種養老機構則希望失能老人入住，因專為失能老人服務的養老機構通常收費更高， 利潤更多，而且對地址位置等要求較低， 老人不能隨意走動，更有利于機構管理。

在照護年邁或失能老人的過程中，專業的護理養老機構也無法完全避免對老年人自由與尊嚴的剝奪。 首先，長期生病臥床使老人喪失自由。長期生病臥床可能會使老人喪失日常生活的自主性，成為需要依賴他人提供基本生活照料的對象。 這也會導致老人的社交隔離，生活場所受限之后難以獲得基本的社交需求，產生孤獨感和抑郁感。其次，身體機能退化使老人喪失尊嚴。有研究者對在養老機構中專門為失能老人提供照料的護理員訪談后， 護理員不約而同地提到了屎、尿、痰等詞匯［12］，這些日常生活中人們認為不雅觀的“污穢之物”卻是養老機構中的護理員和老人每天都要面對的，且很多時候成為生活的主要內容。 這種情況進一步削弱了老年人的尊嚴感，使他們在面對自己身體變化時感到無助和羞恥。

2．養老機構中老年人普遍存在的心理困惑

由于養老機構通常設置了嚴格的生活紀律和行動規則，老年人因時時受到限制和束縛常覺心靈無法安放而陷入內心困頓。 他們抗拒統一化的、缺乏自由感的養老方式和等吃、等睡、等死的消極生活方式，也經常對峙陌生緊張的、小心翼翼的人際關系，那些不適應養老院生活的老年人常感度日如年，備受煎熬。 心靈自由意味著能夠體驗到積極的情緒，感受到內心的平靜，對生活充滿希望。 如果老年人在養老機構中無法安放自己的內心，就會產生心靈上的束縛感，被困在情感的牢籠中，無法擺脫負面情緒。 養老機構中的老年人面臨兩類心靈困惑：一是在養老機構長期居住的老人，常面臨心靈不安寧、焦慮抑郁等精神健康挑戰。 二是老年人在養老機構的壓抑環境中缺少精神支持，從而失去生活的意義感，或更加恐懼死亡。

抑郁癥是老年人最常見的心理疾病，養老機構是老年抑郁癥的高發場域。 世界衛生組織認為，抑郁可能發生在任何人身上，是一種常見的精神障礙。 抑郁癥會影響生活的各個方面，包括與家人、朋友和社區的關系。 居住方式影響著老年抑郁癥的發生，居住在養老機構中的老年人的抑郁癥發病率高于居住在私人住所的老人。［13］一項對中國養老機構的抑郁研究的薈萃分析結果顯示，中國養老院老年人抑郁癥的總體患病率為36.8%。 在1991 年至2019 年間，居住在養老院的老年人抑郁癥患病率普遍上升。［14］

抑郁癥常常使老年人陷入自我禁錮的牢籠。只要某種特別的疾病被當作邪惡的、 不可克服的壞事而不是僅僅被當作疾病來對待， 患者一旦獲悉自己所患之病，就會感到在道德上低人一頭。［15］作為精神性疾病，抑郁癥患者承受著自我與社會兩方面的污名。［16］從自我層面來說，因抑郁自我污名有隨著年齡的增加而上升的趨勢，抑郁自我污名越強的老年人，越可能產生社交回避。［17］從社會層面來說，大多數人對疾病心存懼怕，加上精神疾病的污名建構，其他老年人對患有抑郁癥老人往往是避而遠之。 因此，老人在自身的社交恐懼以及與周圍人的疏離感相互作用下，困于孤立孤獨的心理狀態之中。

死亡是人生的終極問題，也是使許多老年人產生心理困擾的重要議題。 老年人在生命的最后階段，面臨著許多身心挑戰，如疾病、孤獨、恐懼等。 老年人面對死亡的態度隨著當代社會的現代化和理性化而發生變化。 “壽終正寢”是中國古代對于死亡的美好愿望，本意為在正屋中安然地等待死亡降臨。［18］但現代社會對死亡的教育十分缺乏，養老機構中，部分老人對死亡形成兩種消極態度：一種畏懼死亡，談及死亡時候表現出焦慮、壓力，被死亡的未知所困擾，終日處于對死亡的恐懼中；另一種則認為被家人送入養老機構是一種拋棄，因而喪失了生活的意義感，產生混吃等死、早死早好的心理。

（二）寧嚴勿寬：老年不友好的機構環境

1．少數養老機構的“虐老”現象

養老機構中虐待老年人的現象時有發生，近期人民網［19］、光明網［20］等國內主流媒體對多起養老機構虐待老人的事件進行了報道， 呼吁社會和有關部門對此提高關注。 老年人照護是一項對耐心和愛心要求較高的工作， 如果護工無法忍受老人的失能，就可能產生毆打、虐待老人等行為，這對老年人的身心健康造成了極大危害， 直接導致老年人抑郁甚至死亡。［21］研究表明，在養老機構中虐老行為日益增長［22－23］，鑒于老年人體力較弱，相較于護工處于弱勢地位，因此即使受到虐待，老年人單純憑借自己的力量往往也難以反抗， 通常只能忍氣吞聲。 值得關注的是，除了機構護理人員的虐老行為，機構內也存在老年人之間的霸凌行為。除了身體虐待， 機構中還存在對老年人的精神虐待。精神虐待指用語言或行動貶低老年人人格、以謾罵或恐嚇等手段嚴重傷害老年人精神健康的行為。不同于身體虐待的顯在性，精神虐待往往具有隱蔽性。一項針對342 位老人的研究表明，當老年人遭受了精神虐待，在反抗求助和忍氣吞聲之間，近80%的老人會選擇忍氣吞聲［24］。 另外，養老機構對老年人的冷漠忽視和疏于照顧亦是新型的一種冷暴力，在養老機構中長期被忽視的老年人會產生孤獨、焦慮、抑郁的心理。

2．不盡如人意的機構環境

理想條件下的養老機構應該保證環境的安全、衛生，并為老人提供適當的體育、娛樂設施。在養老機構中，安全和衛生對老人的生命和健康至關重要，安全指在環境中不會對生命健康和財產安全造成危險和威脅。 養老機構中的居住和行動空間的適老化改造是實現老年人身體安全的關鍵，環境的適老化改造是老年人的需要，也是老年人的權利。［25］衛生指環境、設施、個人、物品等方面的清潔衛生。 老年人的身體狀況更脆弱，干凈衛生的環境可以為老年人預防疾病的傳播和感染，維護身體健康和舒適。 如果養老機構缺乏安全和衛生的環境，老人的生命和健康將無法得到保障， 這將成為威脅老年人健康生活的隱患。 實踐表明，在養老機構中安裝娛樂和體育設施，可以為老人提供鍛煉身體、娛樂活動和社交互動的場所，有助于減輕老人的孤獨感和抑郁情緒，提高老年人的心理健康水平，對老年人的身心健康和社交活動具有積極意義。

首先，當前部分養老機構尤其是農村養老機構無法保障養老環境的安全性。 一是一些養老機構存在火災隱患。 當前部分農村養老機構缺乏消防和報警等基本設備，且房屋狹小，干柴隨意堆放，這些因素可能導致火災發生。［26］二是養老機構存在食品安全隱患。部分養老機構無證經營，在食品加工上，程序混亂、衛生管控隨意，嚴重違反了食品安全要求。 此外，食堂缺乏蟲鼠防治設施，甚至沒有任何防護， 這些因素都可能增加老年人的食品安全風險。［27］三是養老機構缺乏適老化設施。部分養老機構設計老舊，未及時對養老機構進行適老化改造，存在道路崎嶇、昏暗、沒有扶手等問題。 這些看似無關緊要的小事對于養老機構中的老人來說卻都是影響健康安全的大事。

其次，養老機構的衛生條件直接影響老年人的身心健康和總體生活質量。［28］2019 年，市場監管總局、國家標準委發布的《養老機構服務安全基本規范》 明確規定了養老機構應符合消防、衛生與健康、環境保護、食品藥品、建筑、設施設備標準中的相關強制性規定。 但在筆者對養老機構的實際調研中，大多數養老機構都難以做到如通風換氣，定期消毒等基本要求，養老機構中常常充滿異味。 不難想象，長期生活于此的老年人身體健康如何能得到有效保障。

再次， 養老機構存在娛樂設施不足的問題，老年人的娛樂活動和鍛煉需求得不到滿足。 部分養老機構由于場地面積不足、 管理經費不足、服務人員不足、服務意識不夠、傳統觀念限制等原因，使得養老機構中娛樂設施缺乏，甚至有的養老機構中完全沒有娛樂設施供老人使用［26］，老人喪失了娛樂和鍛煉身體的機會。 即使一些養老機構提供了娛樂和鍛煉設施，但是開放時間和場地大小也常常受到限制，老人們只有在規定時間才能使用。［29］養老機構缺乏體育和娛樂設施，一方面老年人將難以得到充分鍛煉，另一方面無法進行相應社交，長期缺乏娛樂和社交將會加劇他們的孤獨感和無聊感，甚至導致心理健康問題。

3．嚴格限制的時空管理

養老機構中的老年人生活在規定好的時間與空間，雖然保證了機構的安全性和運行效率，但在一定程度上剝奪了老人的尊嚴和自由，可以說老人被困在了由機構編織的“牢籠”中。 馬克思主義的根本價值理想和對人關懷的最高體現是實現人的自由自主活動、 自由個性和由此實現的一切人的自由發展。［30］然而養老機構嚴格紀律的實現需要封閉的空間［31］，為了保障老年人的人身安全和提升機構的運轉效率， 養老機構實施了一系列時空規范。 研究表明，養老機構中的高齡老人抑郁癥狀的發生率高于居家高齡老人［32］，這是因為一旦老人進入相對封閉的養老機構，在規訓式的生活方式下，老人難免感到被束縛，產生負面情緒和身心壓力，導致身心健康受損。

在養老機構中，老人的日常生活嚴格按照被規劃好的時間進行。 養老機構中老人們的時間仿佛是被“壓扁”了一般，從凌晨被叫醒擦身洗漱，到規定的早中晚三餐，再到吃藥、喝水、排便和入睡，老人們每天都在同樣的線性時間安排中循環往復。 長期以往，老人們會覺得時間仿佛變得緩慢而單調，讓人感到乏味無聊。 尤其對于那些癱瘓臥床的老人，他們每天只能躺在床上，完全依賴護理員的喂食、喂水和身體擦洗，自身動彈不得，生活十分無聊乏味，甚至只能默默等待死亡的降臨。［33］筆者曾經到內蒙古、云南等省深入研究養老機構中的老人生活。 發現老人們一天的生活幾乎完全按照精細設定的時間表進行。 時間單位分得越細，人們就越容易通過監視和部署其內部因素來劃分時間。［31］每個時段老人們都在等待著工作人員的安排，完成一段活動之后便進入到下一個時間段的活動，老人們的生活安排完全缺乏自主性。

同樣的，在養老機構中，老人的日?；顒颖粐栏裣拗圃谝巹澓玫目臻g中進行。 一旦老人進入養老機構， 就需要遵守機構的規章制度和管理要求， 有時甚至會被限制在固定的區域內無法自由行動。 部分養老機構會嚴格控制老人的行動范圍，只允許老人在院內活動。老人只能在子女簽署協議的情況下出門， 并由老人的子女陪同出行， 而養老機構在老人出門之后便對其安全概不負責。事實上，老人進入養老機構養老的初衷就是不愿給子女添加負擔， 所以即使有出門的意愿， 他們也會考慮再三， 不愿打擾子女，因此這一情形再次擠壓了老人的出門機會。一位進入養老機構養老的78 歲的錢大爺感慨：“養老院里什么都好，唯獨有一點不好，就是我不能自由地出入養老院……我在養老院里住了兩個多月， 一次都沒有離開過養老院……在養老院里待的時間越長， 我越感覺自己就像是坐牢一樣， 完全失去了自由……我在養老院里的生活，就像是一個活死人那樣，每天除了吃飯和睡覺，就沒有任何事情可以做。 這樣的日子，讓我越來越抑郁，甚至有了自殺的傾向。 ”錢大爺的感慨是很多機構養老的老年人的共同經歷，其反映了養老機構的老年人正在面臨失去自由和獨立的現實困境。

4．親情缺位的養老生活

親情支持是老人精神贍養的重要維度［34］，然而機構養老普遍存在親情缺位的問題。［35］我國自古便是家庭養老的“反饋模式”養老文化，一旦子女將老人送入養老機構，老人便會感到自己遭到了子女的拋棄。 進入養老機構之后，老年人的生活空間和社會交往系統在短期內發生徹底轉變，從而使老年人遠離了親情滋潤，精神上產生“營養不良”等諸多問題。［35－36］究其原因，在進入養老機構后，老年人與家人的相處方式和頻率通常會發生變化。由于子女忙碌、子女不孝、養老機構距離子女住所較遠，以及老人自身不愿給子女添加負擔等諸多原因，許多老人進入養老機構之后，與子女見面的機會隨之減少，出現親情缺位的現象。

家人和朋友的探訪和陪伴，是影響老人感受親情的重要因素。 如果家人和朋友能夠定期來探望老人，并與他們保持密切聯系，老人就會感到更多的親情支持和關心。 反之，如果子女漠不關心，極少或者從不探望老人，那么老人便會感到被拋棄，所在的養老機構便會淪為老人的情感孤島，老人往往在心里也會筑起“心牢”。

四、構建老年友好型養老機構的進路探索

2002 年，在馬德里舉辦的聯合國大會第二屆老齡化會議中，世界衛生組織將積極老齡化界定為“盡可能增加健康、參與和保障機會的過程，以提高人們老年時的生活質量”。 在理論上，支撐積極老齡化的三根支柱是健康、參與和保障。 養老院作為服務失能老人、高齡老人和生活不能自理的病患老人的特殊場域，這三根支柱可以分別理解為維持功能健康、自主活動參與、積極精神保障。 首先，功能健康亦即保持身體自主能力和生活自理能力， 一定程度上依賴于復健和保健，實現逆老化，亦即“躺著的能站起來，坐的能走起來，走的能保持健康”。 其次，活動參與是指通過社交互動幫助老年人實現社會參與，實現再社會化，擺脫孤獨抑郁和自我封閉。再次，精神保障是指喜樂老年，安住當下，鼓勵老年人樹立人生正向的終極信仰。 最后，基于積極老齡化的理念基礎，針對養老機構尊老建設不足的事實， 文章補充提出養護人員心理健康建設與開放管理的建議。 其中養護人員心理健康建設即對服務人員的心理健康進行篩查和管理，給予其職業尊嚴和專業培訓；開放管理是指實行柔性的時間管理和彈性的空間管理，邀請老人參與機構管理和決策，以及采取方便家人進入機構和參與活動的措施。

（一）保障老人的功能健康

養老機構對于失能老人及其家庭來說，具有一定的托底照護功能，應當扎牢這一道社會照護的防線。 與此同時，不應忽視非失能老人的健康問題，應當強化養老機構的保健功能。

首先，在機構內培養一批擁有專業復健和保健知識的照護人員。 在養老護理員的國家職業技能標準中規定，即使是最初級別的養老護理員也需要掌握康復服務的理論知識和方法技能。 養老機構應鼓勵現有員工學習康復服務的知識，參加職業技能考試。

其次，引入醫養結合理念，為失能老人提供復健服務。 通過科學合理的運動訓練和認知治療等措施，有效減緩和逆轉老年人失能帶來的各項功能問題，提升老人的生活質量，減輕親屬和社會的照料負擔，同時降低醫療開支。［37］

最后，向健康老人普及保健知識。 扁鵲認為其兄長能在“未有形、潛于毫毛”之時治病，自己只能在疾病顯露時候治病，因此兄長的醫術更為高明。［38］對于養老機構中的健康老人也應遵從“健康重在細節”和“疾病重在預防”這個道理，未雨綢繆為其普及保持健康的知識。

（二）鼓勵老人的自主參與

讓自由自主成為養老機構中老人的生活理念。 盡量讓老人在機構中能夠自由自主地生活，而不是對其生活進行被動的安排和照料。 正如社會工作的基本原則“助人自助”所倡導的，社會工作者期望通過幫助服務對象，來增強服務對象的獨立性，降低服務對象的依賴性，從而培養起服務對象遇到困難時候的應對能力。 因此應吸引和組織老人參與到機構的各項活動中，鼓勵他們自主組織活動，提升其自我效能感。

首先，機構的硬件設施是實現活動參與的基礎條件。 養老機構中需要提供適合老年人使用的復健、保健和娛樂設施。 專業的復健和保健設施需要經過適老化改造， 以確保老年人能夠安全、方便地使用。 另外，保證養老機構中有一定數量的娛樂和學習設施，供老人聊天、玩樂、做手工以及實現琴棋書畫等愛好。

其次，保持健康與獲得尊嚴是老年人自主參與的最終目的。 荷蘭生命公寓提出的“泛家庭”理念和“做自己的主人”理念［39］值得借鑒：機構應確保不忽視任何一位老人，鼓勵老人將自己作為養老機構的主人， 讓老人自主決定活動的內容，甚至自主管理機構日常事務，用活動的參與感驅散孤獨感，從而保持身體健康，提升價值感。 另外，支持老人在養老機構的生活家庭化，即確保老人可以滿足在家中正常生活中的需求，保證老人在養老機構中能夠具備做飯、出門購物、文藝表演、觀看電影、體育比賽和節日活動等條件，提升老人的自我效能感和健康水平。

（三）注重老人的精神保障

精神保障的目的是引導老人樹立正面的人生信仰，保持精神健康，心無掛礙，安享晚年。 大部分在家庭養老的老人能通過與子女的密切交往獲得精神慰藉，機構養老的老人因時空距離的原因，與家人的接觸機會減少，更有可能缺失來自家人的精神慰藉。 因此，在機構中加強來自自身的和機構的精神養分，來補充缺失的家庭養分就顯得尤為重要。 在機構中應幫助老人獲得家的感覺、樹立終極信仰、為老人進行死亡教育。

首先，在養老機構中營造家的氛圍。 去除機構中非家庭化的元素，例如，工作人員著裝以便服為主，而不是白大褂；工作條例等規范性文字只在需要的地方張貼，而不是在生活區域；老人的生活區裝修風格應當溫馨貼近家庭，而不是以規范的院舍風格。 幫助老人之間形成互助、活潑的機構氛圍也是營造家庭氛圍的有效舉措。

其次，幫助老人樹立樂觀心態。 在養老機構中，有一部分老人終日抱有“等死”的心態在消極情緒中活著。 只有重新引導老人找到人生的信仰，保持樂觀心態，才可以得到精神的慰藉。 養老機構可以嘗試在博大精深的傳統文化中找到安放老人心靈的一席之地。

最后，為老人提供豁達的死亡教育。 死亡是迄今為止人類所面臨的最大困惑，是個體無法超越的命運。［40］在養老機構中進行死亡教育需要發掘機構內外資源， 在機構內培養生命教育師資，必要時與外部專業組織合作，引導老人探討和積極理解死亡、如何面對未知的死亡、人生的成就、希望他人如何處理自己的死亡等話題。 幫助老人緩解對死亡的焦慮情緒， 培養豁達的死亡觀，甚至能夠形成對社會成員的反向關懷［7］，趨近海德格爾筆下的向死而生的人生觀。

（四）做好養護人員心理健康教育

為預防虐老，一項至關重要的措施是對養老機構內的員工進行心理健康把關。 盡管現在養老機構內部通常安裝了監控攝像頭等系統，但對員工進行必要的心理篩查仍需要加強建設。 在《養老機構管理辦法》《養老護理員國家職業技能標準（2019 年版）》中，對養老護理員規定了道德、業務和健康等必要條件，但卻未明確規定養老護理員的心理健康要求。 作為服務業從業人員，特別是在為弱勢群體如老年人提供服務時，應當更加重視服務員工的心理健康。 因此，有必要將心理健康因素列為養老機構員工相關審查的一項要素。 這將有助于提高養老機構員工的心理健康，從而提供更貼心、負責任的服務，確保老人得到更好的照顧。

另外，還需從各個層面考慮給予養老護理員充分的職業尊嚴，這與篩查護理人員心理健康制度構成隊伍建設的兩個方面。 戈夫曼將連帶污名（Associative Stigma） 描述為對人們的偏見和歧視，不是因為他們表現出某種標志（例如精神疾?。?， 而是因為他們與帶有被污名化標志的人有某種聯系［41］，這種污名化帶來的羞恥感被稱為連帶羞恥感。 已有部分研究提到工作人員因在機構中照料老人而產生恥感［33，42］，這并非護理人員的無病呻吟，事實上，護理人員面對的往往是常人難以接受的工作環境，然而卻并沒有獲得體面的收入。 因此機構應保證工作人員享有干凈、舒心的工作環境，保證充分的休息時間，提高護理人員工資待遇，以增強他們的職業尊嚴。

（五）實行開放的管理模式

管理模式是養老機構的頂層設計，不僅決定著機構當前的運營狀況，還承載著機構未來的前進方向。?？略袑⑷巳焊綦x的行為，正常社會一直在對異常人群行使一種權力——將他們視為異端，將他們隔離。［43］在20 世紀出現的“去院舍化”運動中，為各類養老機構留下的重要啟示之一便是建立更加開放的管理模式。 事實上，選擇封閉的管理道路還是開放的管理道路，微觀上關乎老年人的具身體驗， 宏觀上則關乎社會文明的進程。

開放的管理模式包括空間的開放、時間的開放、管理主體的開放和對家人的開放。 首先是空間的開放。 空間開放的難點在于老人的安全問題，設立圍墻的初衷是為老人的安全著想，在保證老人安全的前提下，應放寬老人出門的條件限制，以滿足老人與社會接觸和參與社會活動的正常愿望。 此外，還應充分利用機構內的區域，為老人打造不同的功能區域， 滿足其基本的生活需求。 其次是時間的開放。 開放時間意味著老人的生活不應僅僅按照機構的時間表進行，而應當在機構人員與老人一對一商議之后確定，給予老人自主選擇的權利，增加老人對生活的掌控感。 再次是管理主體的開放。 這意味著機構開放管理權力，邀請有意愿和能力的老人參與管理機構的相關實務，以增強老人的自我效能感。 最后是對家人的開放。 中國依然是家本位的社會，居住在養老機構中的老人尤其需要來自家庭的關懷，對家人開放意味著讓老人的家人更容易地進入養老機構，必要時應主動邀請老人的家人來探訪并參與機構中的活動，以維系親情紐帶。

五、總結與討論

隨著中國家庭規模的縮小和空巢老人數量的增加，機構養老成為越來越多老年人的養老選項。 但是機構養老也存在一些問題，使得住進養老機構的不少老人感到自己如同身處“監牢”、任人擺布，沒有生活的自由、樂趣和生命的尊嚴。

本文反思當前機構養老的尊老建設，探討養老機構中老年人面臨諸多限制和約束，使得他們的自由選擇權和自主權受到了限制，難以獲得個人尊嚴和尊重， 通常被視為弱勢群體和病人，缺乏社會地位和人際交往的機會。 本文旨在探討養老機構這樣一個特殊的場域如何實現特殊意義的積極老齡化，以提高生活質量和生命質量。在理論上，支撐積極老齡化的三根支柱是健康、參與和保障，我們認為，養老院作為特殊的場域主要是服務于失能老人、 高齡老人和生活不能自理的衰弱老人， 三根支柱可以分別理解為維持功能健康、有效活動參與與積極精神保障。 功能健康亦即復健，躺著的能站起來、坐的能走起來。 活動參與是指通過社交互動幫助老年人再社會化，擺脫孤獨抑郁和自我封閉。 精神保障是指喜樂老年，安住當下，鼓勵老年人樹立人生正確的終極信仰。 最后，文章補充提出養護人員心理健康培訓與養老機構開放管理的相關建議。

即使是身處老年時期，老人內心仍然渴求人格精神上的自尊、自強、自主、自由和自在，遵循安養—樂活—善終的養老邏輯。［44］一言以蔽之，安養、歡愉、自由、自主、尊嚴是機構養老的核心價值。 養老生活如何去機構化，還原生活和生命的本質，值得深入探討。