2022年我國《循證護理》雜志發表的系統評價與Meta分析文獻質量評價

曹 妍，王 妍，張建華，丁效英，寇麗紅*

1.山西醫學期刊社有限責任公司，山西 030001；2.山西醫科大學；3.山西醫科大學第一醫院

系統評價和Meta分析(SR/MA)的目的是通過整理某一特定主題的所有相關可用證據，嚴格評價文獻質量，篩選出符合質量標準的文獻，最大限度地減少納入文獻偏倚，并對每篇納入文獻的研究結果進行定性或定量合成，從而得出可靠結論[1-2]。系統綜述在醫療保健領域有重要的地位，在評估衛生干預措施的有效性時，系統評價和Meta分析處于“證據層次”的頂端[3]，為決策者找到最佳可用證據提供了現成而嚴格的解決方案。在過去20年中，為滿足循證決策的需求而發表的系統綜述數量明顯增加。為了得出正確的結論，避免誤導決策者，納入文獻需要滿足一些關鍵的方法或條件，通常使用固定的文獻質量評價量表進行篩查，包括方法學質量評估工具和報告質量評估工具[4]。目前，用于評價系統評價和Meta分析的方法學質量評價工具AMSTAR應用最為廣泛，該量表具有良好效度和信度[5]?；谠及姹镜腁MSTAR，英國醫學會期刊(BMJ)發表了AMSTAR-2[6-7]，主要用于隨機對照試驗(RCT)和非RCT的系統評價的方法學質量評估。故本研究通過AMSTAR-2量表對《循證護理》雜志發表的系統評價和Meta分析進行質量評價，并分析相關影響因素，初步探究《循證護理》雜志已發表系統評價和Meta分析的質量情況，促進護理領域系統評價和Meta分析更好地發展。

1 資料和方法

1.1 文獻納入和排除標準

1.1.1 納入標準

《循證護理》雜志2022年發表的所有干預類RCT的系統評價或Meta分析。

1.1.2 排除標準

①單純質量評價的文獻；②非干預類研究的系統評價和Meta分析文獻；③系統評價和Meta分析的摘要、計劃書；④網狀Meta分析或系統評價再評價[8]；⑤診斷性試驗系統評價[8]。

1.2 文獻檢索

計算機檢索萬方數據庫、中國知網、維普數據庫、中國生物醫學文獻數據庫。檢索文種限中文，設置期刊-刊名為“循證護理”。檢索時限為2022年1月1日—2022年12月31日。檢索詞包括：“系統評價”“Meta分析”“系統綜述”“薈萃分析”。檢索式：(期刊-刊名=“循證護理”)AND(“系統評價”OR“Meta分析”OR“系統綜述”OR“薈萃分析”)。

1.3 資料提取

將題錄導入NoteExpress軟件，通過瀏覽題目和摘要剔除不相關文獻，應用Excel軟件建立文獻信息數據庫。提取內容包括第一作者姓名、作者數量、有無基金資助、作者單位性質等。由2名研究人員獨立進行質量評價，并交叉核對結果，如果意見不統一，可通過討論或交由第3名研究人員決定。AMSTAR-2聲明有16個條目，按照每個條目要求的內容對納入文獻的方法學質量進行評價，每項研究的評價結果用分值表示[8-9]，對每個條目的結果進行賦值，“符合”賦1分，“部分符合”賦0.5分，“不符合”賦0分，計算每篇系統評價和Meta分析的得分情況?？偡?6分，總分≥9分為該文獻的方法學質量較高。單個條目完整報告率>70%說明該條目報告較為完整，報告率<50%說明該條目報告率較低，需要改善。

1.4 統計學方法

采用SPSS 26.0軟件進行統計學分析。計算AMSTAR聲明評分和每個條目的報告情況。分類變量計算報告率及其95%置信區間(CI)；對于連續變量計算均數與標準差，采用t檢驗比較兩組間的差異，單因素方差分析比較多組均數間的差異。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 文獻檢索結果及納入文獻的基本特征

初步檢索到相關文獻134篇。閱讀文獻標題和摘要后，剔除78篇。閱讀全文后，納入文獻56篇。AMSTAR-2總分為8.5～12.0(10.47±0.80)分。其中有基金資助24篇(42.86%)，無基金資助32(57.14%)篇；作者數量≤2人10篇(17.86%)，≥3人46篇(82.14%)；作者單位數量為1個的29篇(51.79%)，≥2個的27篇(48.21%)；作者單位僅為醫院的13篇(23.21%)，僅為大學17篇(30.36%)，醫院和大學合作的26篇(46.43%)。僅采用Cochrane Handbook 評價的有51篇(91.07%)，僅采用澳大利亞Joanna Briggs Institute(JBI)循證衛生保健中心相關評價工具評價的有4篇(7.14%)，Cochrane Handbook及Jadad量表評價均使用的有1篇(1.79%)。見表1。

表1 納入文獻的基本特征及AMSTAR-2評分(n=56)

(續表)

2.2 方法學質量評價結果

所有納入評價的文獻均未完全符合AMSTAR-2的16個條目要求。56篇文獻均完整報告的有條目1“研究問題和納入標準是否包括了PICO各要素”、條目3“系統評價作者在納入文獻時是否說明納入研究的類型”、條目5“是否采用雙人重復式文獻選擇”、條目11“做Meta分析時，系統評價作者是否采用了合適的統計方法合并研究結果”、條目14“系統評價作者是否對研究結果的任何異質性進行合理的解釋和討論”。報告程度≥50%的條目有條目6“是否采用雙人重復式數據提取”[55篇(98.21%)]、條目7“系統評價作者是否提供了排除文獻清單并說明其原因”[49篇(87.50%)]、條目9“系統評價作者是否采用合適工具評估每個納入研究的偏倚風險”[41篇(73.21%)]、條目12“做Meta分析時，系統評價作者是否評估了每個納入研究的偏倚風險對Meta分析結果或其他證據綜合結果潛在的影響”[51篇(91.07%)]、條目15“如果系統評價作者進行定量合并，是否對發表偏倚(小樣本研究偏倚)進行充分的調查，并討論其對結果可能的影響”[31篇(55.36%)]、條目16“系統評價作者是否報告了所有潛在利益沖突的來源，包括所接受的任何用于制作系統評價的資助”[55篇(98.21%)]。見表2。

表2 納入的系統評價和Meta分析方法學質量評價結果 單位：篇(%)

2.3 不同特征的納入文獻AMSTAR-2評分比較

根據作者數量、作者單位數量、有無基金資助和作者單位性質分類，納入文獻AMSTAR-2得分比較結果見表3。

表3 不同特征文獻AMSTAR-2評分比較

3 討論

系統評價和Meta分析是醫學中指南制定的科學循證依據，是臨床決策者的重要信息來源，正確的系統評價和Meta分析結論能為臨床決策者提供有利的信息指導[10]。而不可靠的結論可能會誤導決策者，導致一些錯誤的臨床決定。本研究結果顯示，作者數量、作者單位數量、有無基金資助和作者單位性質均非影響系統評價和Meta分析方法學質量的因素。該結果與劉輝等[11]的結論一致?？傮w表明，系統評價和Meta分析需要合作完成，且單位性質為醫院和大學的文獻數量多于單位性質僅為大學或醫院的文獻，說明在護理證據的尋找及研究方面與職業無關。

本研究對納入的56篇系統評價和Meta分析進行質量統計評價。結果顯示，所有系統評價和Meta分析能采用PICO原則，選擇符合納入排除標準的文獻，從一定程度上降低異質性。文獻對于背景的描述都較為詳細，研究的立項依據較為充分。大部分系統評價和Meta分析文章未提及計劃書信息或注冊信息。進行注冊的系統評價和Meta分析研究過程透明可視，研究計劃書可科學指導完成系統評價和Meta分析寫作，提高系統評價和Meta分析質量，降低系統評價和Meta分析制作過程中的實施偏倚和報告偏倚[12-13]；此外，有利于同行信息互通，避免資源浪費。因此，提倡有條件者盡可能注冊，公開創作過程。所有研究均僅列出所用的數據庫以及用到的檢索詞，檢索策略描述的不夠具體，沒有詳細描述檢索細節，無法評估其檢索的全面性，為提高系統評價和Meta分析結果的準確性，建議盡可能選擇多種檢索方式以及多個數據庫進行檢索，并追溯參考文獻、檢索灰色文獻等，從而最大限度地收集各種類型的文獻，作者在投稿時提供潛在相關研究的文獻清單，并標注出排除文獻及排除理由，從而避免系統評價和Meta分析的結果發生偏差[14-16]。大部分研究可以做到雙人篩選文獻、雙人提取數據，以保證研究的可重復性。87.50%(49/56)文獻提供了納入、排除的清單及排除理由；73.21%(41/56)的系統評價和Meta分析采用正確的文獻質量評估工具分析納入研究的偏倚，其中Cochrane系統評價手冊使用最多。眾所周知商業資助的研究往往比獨立資助的研究更有可能得出有利于贊助方產品的結論[17-18]。所以，在文獻中說明研究過程中是否有資金來源和利益沖突有利于讀者更好地判斷研究結果的可靠性。大部分研究能采取正確的方式進行Meta分析，并評估研究偏倚風險及解釋研究異質性，但僅少部分研究解釋并討論單個研究的偏倚風險對結果的影響，討論發表偏倚對結果的影響。在現實文獻發表中，一般陰性結果者較陽性結果的研究較難發表，受期刊編輯等各方面因素的影響[19-20]，陰性結果的研究在納入文獻時被忽略掉從而導致發表性偏倚產生。因此，應該在檢索灰色文獻和負面結果方面投入更多的精力[21]。在推進科學進步方面，陰性結果與陽性結果一樣重要，提高對治療效果的認識，促進醫學發展。

4 小結

通過質量評價，對《循證護理》雜志發表的系統評價和Meta分析類研究的方法學質量有了一定了解，但本研究還存在一些不足：近年來《循證護理》發表系統評價和Meta分析類文獻數量較多，本研究在檢索文獻時僅納入2022年已發表的關于干預類RCT的系統評價和Meta分析文獻，可能存在選擇偏倚；此外，雖然本研究在數據提取時由2人分別進行，遇到分歧時通過討論或向第3名研究人員咨詢解決，然而在文獻篩選和數據提取過程中仍無法排除存在的主觀因素；納入研究的詳細信息提取也不夠全面。在今后的研究中應擴大納入文獻范圍，增加納入文獻種類，分析更多的影響因素。