高E值合并小角膜遠程指導驗配角膜塑形鏡1例

文 牟章兵 伍曉輝 江文捷 陳小玉 馮 怡

遠程醫療是指通過各種通信工具（如智能手機、移動無線設備和視頻連接系統等），以雙向傳達數據、語音、圖像等信息的手段，遠程提供醫療保健服務[1]。在眼科領域，隨著數字化攝影技術和網絡的發展，影像資料的采集愈加重要，其中，通過裂隙燈顯微鏡采集的圖片及視頻是最基礎、最直觀且不可替代的影像資料。目前，角膜塑形鏡已被廣泛應用于青少年近視防控[2]，由于塑形鏡驗配技術要求較高且學習曲線長，縣級醫院的驗配工作難以順利開展，筆者所在醫院利用裂隙燈+智能手機微信視頻的方式對其進行遠程指導驗配，結果顯示驗配成功率明顯提升。本文通過介紹一例高E值合并小角膜的遠程驗配案例與行業同仁進行交流。

1 臨床資料

患者：向某某，女，10歲，就診地點：某縣級醫院（以下稱“遠程診療點”），就診時間2020年3月10日，一年多前發現近視，近一年近視增加-1.00D，家長要求驗配角膜塑形鏡。按照角膜塑形鏡驗配程序，詢問病史后進行常規角膜塑形鏡驗配前檢查。

由遠程診療點醫生采集患者眼部資料如下：

裸眼視力：

OD：0.3

OS：0.15

小瞳主覺驗光：

OD：-1.25DS/-0.75DC×155=1.0

OS：-3.25DS/-0.75DC×10=1.0

其余部分檢查數據結果見表1，角膜原始地形圖見圖1，眼瞼特點見圖2。

圖1 原始角膜地形圖：角膜曲率高，角膜散光高，且為邊到邊散光

圖2 眼瞼特點：眼瞼緊并且力量不均衡

表1 角膜塑形鏡驗配前檢查結果

遠程指導驗配流程：遠程診療點醫生將上述所有檢查數據通過微信平臺以圖片形式傳輸給本院指導老師，由指導老師確定初始試戴片參數，患者試戴30分鐘后，利用簡易轉接環將智能手機連接在裂隙燈目鏡上，使裂隙燈下眼部影像實時呈現在智能手機上，通過微信平臺的視頻通話模式與指導老師進行實時交流，共同觀察鏡片的靜態配適和動態配適，由指導老師講解配適情況及指導調片，直至達到理想的配適狀態后，戴鏡驗光確認處方。遠程診療過程見圖3。

圖3 指導方與被指導方通過視頻聊天共同觀察鏡片的配適情況

通過上述資料可見，該患兒角膜特點為：a.角膜曲率高，E值高；b.角膜散光明顯，且為規則性順規散光；c.角膜直徑小。角膜地形圖特點：a.軸向圖：邊到邊散光；b.高度差顯示：OD：57μm，OS：53μm。眼瞼特點：眼瞼緊并且力量不均衡。

試戴片的選擇依據：a.高度差大于30μm，且為邊到邊散光，首選環曲面設計試戴片；b.環曲量選擇：高度差30～45μm，選擇CP1.00D；高度差45～60μm，選擇CP1.50D；高度差60～75μm，環曲量選擇CP2.00D；c.AC選擇：雙眼角膜E值分別為0.68和0.70，試戴片設計一般按照E值0.5設計，角膜E值越大，AC選擇需比水平K值更平坦，才能達到周邊平行配適。

初始試戴片采用夢戴維角膜塑形鏡（IM-DF型）Boston XO材料，透氧量系數（Dk）：100×10-11（cm2/s）（mL O2/mL×mmHg），直徑10.0～10.8mm，光學中心厚度0.22mm。右眼角膜平坦K值為46.25D，試戴片放松0.75D，AC選擇45.50，直徑10.2，Toric設計，環曲量選擇CP1.50D；左眼角膜平坦K值為46.50D，試戴片放松1.00，AC選擇45.50，直徑10.6，常規設計（因家長介意價格等多方面因素）。

最終選擇初始試戴片參數：

OD：4550/cp150/300/10.2

OS：4550/300/10.6

配適情況：右眼配適松緊合適，無熒光素鈉逃逸，中心定位良好，鏡片垂直和水平的坐標偏位均＜0.5mm，移動度1～2mm，垂直方向移動順滑，移動速度適中；左眼水平方向偏緊，下方有熒光素鈉逃逸，鏡片垂直和水平的坐標偏位均為0.5～1.0mm；移動度＜1mm。雙眼靜態配適見圖4。

圖4 雙眼試戴角膜塑形鏡后熒光素鈉染色評估：右眼配適松緊合適，無熒光素鈉逃逸，中心定位良好；左眼在水平方向偏緊，下方有熒光素鈉逃逸，中心定位欠佳

由于左眼初始試戴情況欠佳，故試用Toric設計片重新試戴。試戴片參數：4550/cp150/300/10.6。配適情況：配適略緊，無熒光素鈉逃逸，中心定位良好，鏡片垂直和水平的坐標偏位均＜0.5mm，移動度1mm，垂直方向移動順滑，移動速度偏慢。左眼第二次試戴靜態配適見圖5。

圖5 左眼第二次試戴角膜塑形鏡后熒光素鈉染色評估：配適略緊，無熒光素鈉逃逸，中心定位良好

雙眼睡眠實驗后角膜地形圖見圖6。

圖6 睡眠實驗后角膜地形圖：離焦環連續，光學區中心定位良好

根據患者試戴情況，右眼配適良好，但考慮患者眼瞼張力大，故增大定制片直徑為10.4mm，以預防鏡片偏位；左眼定位良好，但活動度小，故減小定制片直徑為10.0mm。片上驗光，最終訂片參數為：

OD：4550/cp150/50/10.4

OS：4550/cp150/250/10.0

戴鏡一晚復查：

戴鏡視力：

OD：1.0+

OS：1.0+

戴鏡驗光：

OD：+0.75DS

OS：+0.75DS

裸眼視力：

OD：1.0

OS：0.6+

角膜無異常。配適情況見表2，角膜地形圖見圖7。

表2 戴鏡一夜后配適情況

圖7 戴鏡一晚后角膜地形圖：離焦環連續，光學區中心定位良好

戴鏡一周后復查：

戴鏡視力：

OD：1.0+

OS：1.0+

戴鏡驗光：

OD：+0.75DS

OS：+0.75DS

裸眼視力

OD：1.0+

OS：1.0

角膜無異常。配適情況見表3，角膜地形圖見圖8，屈光差異圖見圖9。

表3 戴鏡一周后配適情況

圖8 戴鏡一周后角膜地形圖：離焦環連續，光學區中心定位良好

圖9 戴鏡一周后屈光差異圖（OD：-1.92D，OS：-3.71D）

戴鏡一個月復查：

戴鏡視力：

OD：1.0+

OS：1.0+

戴鏡驗光：

OD：+0.75DS

OS：+0.75DS

裸眼視力：

OD：1.0+

OS：1.0

角膜無異常。角膜地形圖見圖10。

圖10 戴鏡一個月后角膜地形圖：離焦環連續，光學區中心定位良好

后期每2～3個月定期復查，裸眼視力均為雙眼1.0+，角膜無異常。配戴一年時復查眼軸：OD：22.76mm，OS：23.02mm；與初始眼軸（OD：22.61mm，OS：23.07mm）相比，近視控制效果良好。

2 討論

角膜塑形鏡是一種特殊設計的夜戴型硬性高透氧角膜接觸鏡，主要通過眼瞼力量及淚液液壓作用改變角膜中央弧度，從而達到臨時降低近視屈光度，提高裸眼遠視力的作用，具有非手術操作、可逆性及延緩青少年近視發展等優勢[3,4]。目前我國青少年近視呈現低齡化和高度化趨勢，全民近視防控迫在眉睫。角膜塑形鏡是公認的近視防控有效手段之一，驗配角膜塑形鏡需要進行嚴格的配前檢查，最終由廠家進行鏡片的個性化定制，然而縣級醫院的醫療條件有限，尤其對于類似本案例中特殊角膜形態的驗配，縣級醫院的經驗相對不足，從而限制了近視防控工作的有效開展。

本案例的遠程診療模式簡單易學、操作方便，對于經費不足的醫院，價格高昂的數碼裂隙燈不能普及，這種低成本的方法剛好彌補這一缺陷。但基于角膜形態參數設計的軟件驗配法[5]，忽略了一些對塑形效果有影響但儀器測不出的因素，如眼瞼壓力，也未根據鏡片的靜態配適和動態配適進行個性化調整，遇到E值異常、角膜地形圖不對稱等情況時，容易配適不良，導致一次驗配成功率低，而本案例的遠程診療模式保留了標準片試戴法的優點，可以真實反映睡眠時眼瞼、睡眠姿勢等多種在睜眼狀態評估不了的影響因素，試戴后的角膜地形圖也可以更直觀地反映塑形后的角膜狀態。

本案例跟蹤2年多時間，通過遠程指導檢查、驗配、復查，患者的近視度數得到了很好的控制，遠程診療點的醫生在此過程中也提升了自己的業務水平。由此可見，遠程診療服務可以讓更多患者享受先進的醫療技術，在滿足患者就醫需求的同時，也節約了患者就醫的時間和來回奔波的精力和費用。對于當地醫院而言，遠程診療可使醫院的整體醫療水平逐步提高；對于上級醫院而言，遠程診療加深了醫院信息化、數字化程度，有利于將先進的醫療技術輻射到偏遠地區，由此提高自身知名度。

目前，在互聯網技術與眼科影像技術的支持下，遠程醫療已在糖尿病眼底視網膜病變、早產兒視網膜等眼科疾病中得以應用[6～8]。作為一種新興的醫療模式，遠程醫療不僅可以用于疾病的預防和診斷，還可以做遠程醫學教育，甚至遠程手術治療等，遠程醫療消除了醫患之間在時間和空間上的限制，從而保證患者得到及時、有效的救治。當前“十四五”眼健康規劃中明確指出，強化眼健康信息化平臺建設，積極推動“互聯網+”醫療服務模式在眼科領域的應用，利用互聯網診療、遠程醫療等信息化技術，提升眼科醫療服務的可及性。這種需求導向也是使眼科遠程診療模式持續發展、形成后發優勢的保證。完善相關法律法規，遵循相關規范標準，使遠程診療為患者、醫院和社會做出更多的貢獻。