從腎虛濕瘀論治非特異性腰痛經驗

韓惜惜，張慧瑩，任文英

（1.北京中醫藥大學，北京 100029；2.北京中西醫結合醫院 腎內科，北京 100089）

腰痛是指腰脊一側或兩側疼痛為主要臨床表現的病證，其患病率為11.9%，已成為全球生產力損失和殘疾的主要原因[1，2]。非特異性腰痛約占腰痛的90%，沒有明確的病理解剖學改變卻表現為持續的腰骶部疼痛、無力、活動受限，嚴重影響了患者的生活質量[3，4]。針對非特異性腰痛沒有確切的治療方法，目前提倡生物-心理-社會醫學的多學科交叉治療模式，而藥物、手術多不被指南優先推薦[5]。中醫藥基于整體觀念，在辨證論治非特異性腰痛方面頗具優勢[6]。任文英教授將腰痛病機概括為腎虛為本，濕郁、血瘀為標，臨床治療腰痛患者頗有成效，現論述于此。

1 病因病機

1.1 腎虛為本

腰與腎關系的經典記載見于《素問·脈要精微論》，“腰者，腎之府，轉搖不能，腎將憊矣?！睆慕浢}循行角度看，《靈樞·經脈》“足少陰之別……下外貫腰脊”強調了腰與腎通過經絡相連屬，關系密切。后世醫家多在《內經》的基礎上發揮，重視腰痛與腎的關系，如《備急千金要方》云：“腰背痛者，皆是腎氣虛弱”，《三因極一病證方論》云：“耗竭精氣，致腰疼痛”。腎主蟄藏，為封藏之本，腎精充足即可榮養腰府，腎精不足則會真氣不足，腰府失其布護，六氣苛毒趁虛而入，腰部失養加之邪氣痹阻，則發為腰痛。誠如《丹溪心法》謂：“腎氣一虛，凡沖寒、受濕、傷冷、蓄熱、血澀氣滯、水積墮傷，與失志、作勞，種種腰疼……”。任教授認為，目前腰痛患者漸趨年輕化，病機多有腎氣虛傷，究其原因為當下人們工作節奏快、多久坐、壓力大、習慣性熬夜等不良生活方式耗散腎精與元氣，再遇外邪侵襲、跌打損傷等病因，兩虛相得，乃客其形，即發作為腰痛。

1.2 脾虛濕郁為標

濕邪停留于體內關節肌肉，影響氣血正常流動，使得腰部經絡痹阻，不通則痛而發病，如《丹溪心法》所云：“濕熱、痰飲留滯，氣血不通，引起腰痛”。濕邪分為內濕與外濕，當代人多過量攝入肉類甜食等食物，中醫稱之為肥甘厚味，極易滋生內濕。另外，內濕還會反過來困厄脾陽，使得脾臟功能進一步惡化。脾喜燥惡濕，“脾燥則升”，故脾氣升清得以正常運作的前提是無濕邪困脾，而一旦體內濕邪較重，脾臟則不能行使其“脾氣散精，上輸于肺”的功能，水液輸布失職，加重水濕困脾之勢。另一方面，脾臟有賴于先天腎氣腎陽之滋養，命門之火溫煦脾陽，而腰痛患者以腎精衰弱、陽氣不足為本，火不暖土，致使脾臟健運失職、脾陽虛衰，水液泛濫。外濕多由外感濕邪所致，《內經》曰：“太陰司天，濕氣下臨，……當其時反腰椎痛”，痹阻經絡，關節屈伸不利，如腎著病“身勞汗出，衣里冷濕，久久得之，腰以下冷痛，腹重如帶五千錢”之寒濕腰痛。外濕亦常常引動內濕，《溫熱論》曰：“濕勝則陽微”，外濕日久困脾，導致脾虛運化失職、脾陽不振，形成痰飲內濕。

1.3 常兼瘀血

脾腎虧虛則生氣乏源，氣為血之帥、血得寒而凝，氣虛無力推動抑或陽氣虛不得溫煦血行均可發為瘀血。脾氣虛統血功能失職可致出血，此離經之血亦可變生瘀血。另一方面，痰濕之邪易于阻滯氣機妨礙血行，長期易致痰瘀互結?！堆C論》曰：“瘀血在經絡臟腑之間，則周身作痛”，《重訂靈蘭要覽》曰：“瘀血為痛……轉側若錐刀之痛”，故瘀血所致腰痛多痛處固定且劇烈。

2 治法方藥

2.1 補腎強腰固其本

腰痛患者舌象多伴有分布于舌正中的裂紋，任教授臨床經驗認為此舌象多主腎虛，稱之為“腎虛溝”?；颊呙}象多沉、弱，尺部尤甚，弱脈常伴一息不足四至，沉脈重按后跳動更加無力甚至消失。疼痛特點多為酸痛、冷痛。經驗方為自擬壯腰五物湯，乃師從國醫大師呂仁和所學。呂老治療腰腿疼痛的小藥方為“脊膝續斷湯”（狗脊、續斷、川牛膝），對于主訴為腰痛的患者常用“壯腰湯”（狗脊、木瓜、續斷、牛膝等）[7]。呂老的配伍來源于清代景東旸《嵩崖尊生全書》，原方名為立愈湯（杜仲、當歸、續斷、牛膝、狗脊、蓽薢、炙草、胡桃肉），景東旸認為“凡腰痛之癥，總于腎肝兩部推之”，腰痛以腎虛為本，風寒濕、瘀血等均為標，故使用立愈湯補肝腎、強筋骨可治一切腰痛[8]。任教授在此基礎上加桑寄生、杜仲即成壯腰五物湯，方中桑寄生補益肝腎、強筋骨、祛風濕，川牛膝除補腎強筋外，還可逐瘀通經、引血下行，使藥物直達病所。狗脊、續斷、杜仲進一步加強補肝腎除風濕之功，續斷還可配合牛膝通利血脈，五藥合用共奏補腎強腰、通痹止痛之功。伴瘀血多使用川牛膝、續斷，腎虛較重多用桑寄生、狗脊、杜仲，足跟痛重用桑寄生，頭暈重用杜仲，性功能障礙者加酒萸肉補腎澀精、雙補腎之陰陽、熟地黃益精填髓，脈沉加附子。

2.2 健脾除濕治其標

腰痛患者舌象多呈齒痕舌、水滑苔或膩苔?！爸T濕腫滿，皆屬于脾”，“治濕不理脾，非其治也”，無論是脾濕內蘊還是濕邪困脾，臨床治療必當同時健脾又祛濕。經驗方為腎著湯，腎著湯出自《金匱要略·五臟風寒積聚病脈證并治》，方中茯苓、白術健脾除濕，干姜溫中散寒、化飲除濕、回陽通脈，《藥性論》曰：“治腰腎中疼冷”，《醫學啟源》曰：“助陽，去臟腑沉寒，發諸經之寒氣”，合茯苓、白術祛除外濕又可溫散內濕，為腎著湯之關鍵配伍。甘草合干姜溫補脾陽，合茯苓、白術補中益氣，共奏除濕散寒，溫中健脾之功。任教授多重用茯苓、白術至20g，取腎著湯之健脾祛濕之功。便溏較重者加山藥、黨參健脾，葛根升陽止瀉。濕邪日久化熱，濕熱證多合四妙散、半夏、陳皮等。

2.3 活血化瘀通其絡

瘀血腰痛以女性多見，表現為舌質暗、脈沉澀，月經色黑有塊，多伴刺痛、夜晚加重。任教授多以桃紅四物湯加減，桃仁20g、紅花10g 以活血化瘀止痛，瘀血較重加僵蠶、丹參、地龍通利血脈，氣滯較重加川芎、當歸活血行氣，腎虛較重加熟地黃、白芍滋陰填髓。

2.4 隨證加減調其癥

《靈樞》曰：“腎盛怒而不止則傷志……腰脊不可以俯仰屈伸”，情志對腰痛發病亦有較大影響。脾氣暴躁多為肝火熾盛，其舌邊紅、肝脈弦，常用牡丹皮清熱涼血散瘀或合并梔子豉湯清熱除煩宣郁。肝郁較重者常合并小柴胡湯、逍遙散疏肝解郁。此外，結石所致腰痛加金錢草、醋雞內金、車前草、石韋通淋化石。尿路感染如急性腎盂腎炎引發腰痛常合清心蓮子飲加減。眠差加遠志、酸棗仁、合歡皮養心安神。肺虛汗多、惡風怕冷合桂枝加葛根湯調和營衛、舒筋生津?？诳瘦^重者加葛根、玉竹生津止渴。

3 驗案舉隅

例1，患者男，33 歲，2023 年3 月15 日初診。主訴：腰痛1年余?；颊?年前無明顯誘因間斷出現腰痛，伴腰酸、彎腰費力，久坐、熬夜后出現腰痛加重、蹲起困難，未予治療。半年前于醫院檢查示：尿酸488μmol/L，甘油三酯2.89mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇0.82mmol/L?；颊咂剿叵彩成溆湍佒?，習慣性熬夜。查體：腰椎活動度下降。直腿抬高試驗（-），腎區叩擊痛（-）。泌尿系超聲檢查未見明顯異常。腰椎MRI未見明顯異常?？滔拢貉囱岚檠堪l涼，易出汗，納可，眠差易醒，二便調。舌質暗，邊有齒印，舌正中有裂紋，苔白膩，脈沉弱。西醫診斷：非特異性腰痛。中醫診斷：腰痛（脾腎虧虛，濕邪內蘊）。治法：補腎益精，祛濕壯腰。處方：以腎著湯合壯腰五物湯加減。甘草10g，干姜10g，茯苓20g，白術20g，熟地黃20g，山藥20g，酒萸肉10g，杜仲20g，桑寄生20g，續斷20g。14 劑，配方顆粒，開水100～200ml沖服，1袋/次，2次/d。

2023年4月7日二診：自訴腰痛大幅好轉，久坐后蹲起困難、彎腰費力癥狀較前明顯緩解，出汗較前減少，仍感腰部發涼，眠差且夢多。舌正中有裂紋，脈弱。前方改甘草為6g，加制遠志15g，炒酸棗仁15g，桂枝10g。14 劑，服法同前。

2023 年4 月28 日三診：腰痛已基本消失，工作后基本無腰酸、彎腰費力癥狀，腰部發涼明顯緩解。繼續守上方，7劑。3個月后電話隨訪，腰痛未復發，能夠正常工作。

按：患者熬夜易致營衛之氣循環受阻，從而大傷元氣、暗耗腎精；久坐傷肉、肥甘之品生濕，長此以往脾濕內蘊，影響脾之散精運化，后天不養先天，最終形成腎虛濕阻證[9]。脾腎虧虛經脈失養，不榮則痛，加之濕邪瘀阻經脈氣血運行不暢，不通則痛；患者腰痛1 年有余，腎陰精虧虛及陽，腎陽虧虛故患者腰部發涼。另外，高尿酸水平會對腎功能造成損害[10]。以腎著湯健脾除濕，壯腰五物湯補腎強骨，山藥平補肺脾腎，減少汗出，酒萸肉雙補腎陰腎陽。二診時腰痛明顯好轉，故減甘草用量；睡眠質量仍差且多夢，加制遠志、炒酸棗仁寧心安神助眠；腰涼明顯，予桂枝溫經通脈。三診時癥狀已基本好轉，故繼續守方。

例2，患者女，52 歲，2023 年3 月29 日初診。主訴：間斷后背至臀底冷痛2年余?；颊哂?年前無明顯誘因間斷出現背部至臀底冷痛，伴腳踝及足底疼痛，足底麻木感明顯，未予重視?；颊哂?010 年患海綿體瘤、主動脈瘤，2018 年4 月行子宮切除術，患有2 型糖尿病，空腹血糖8.3mmol/L，不規律服用二甲雙胍、注射利拉魯肽，自訴服用二甲雙胍后腹痛，2020 年患新冠后出現身體不適，心情煩躁，胃部空痛，右腹部長期脹痛，喝茶后全身乏力。查體：L1～L5 兩側肌肉僵直，腰椎活動度下降。直腿抬高試驗（-），腎區叩擊痛（-）。泌尿系超聲檢查未見明顯異常。腰椎MRI 示腰椎退行性改變?？滔拢鹤院蟊持镣蔚撞坷渫?，尤以腰部明顯，腳踝疼痛，足底部疼痛伴麻木，面部潮熱，心煩，納差，夜寐一般，小便頻數，大便溏。舌體大，舌質暗，舌邊紅，苔薄白，脈沉澀。西醫診斷：非特異性腰痛，2型糖尿病，骨質疏松，繼發性糖尿病性周圍神經病變。

中醫診斷：腰痛（脾腎陽虛，肝郁血瘀）。治法：溫補脾腎，活血化瘀。處方：以腎著湯、桃紅四物湯、葛根芩連湯加減。干姜10g，甘草3g，茯苓20g，白術10g，桃仁20g，紅花10g，北柴胡10g，黃芩10g，黃連3g，川芎10g，川牛膝10g，黃芪20g，當歸3g。14 劑，配方顆粒，開水100～200ml沖服，1 袋/次，2 次/d。代茶飲：金蓮花10g，黃芪10g，地骨皮6g，當歸10g。7劑，每日1劑，開水沖泡。

2023年4月12日二診：腰冷痛大幅緩解，腳踝、足底疼痛癥狀消失，麻感緩解，自訴效果極佳，心情大有好轉，現眼干，自行停服二甲雙胍后空腹血糖9mmol/L。前方去甘草，加枸杞子10g。14 劑，服法同前?？诜}酸二甲雙胍片，骨化三醇膠丸，甲鈷胺片。1個月后電話隨訪，后背、腰部冷痛癥狀基本消失，囑其按時復診調血糖。

按：患者久病術后，體質較弱。消渴病多年，燥熱陰虛形成微型癥瘕，久病致腎陰陽兩虛。因腎足少陰之脈“起于小指之下，邪走足心……循內踝之后，別入跟中”，故患者腳踝、足底痛與腎氣虧虛有關[11]。胃空痛，后背發冷，大便溏，為脾胃陽虛夾濕?；颊唛L期抑郁心煩，肝郁氣滯血停，易成瘀血。投以腎著湯溫脾祛濕，川牛膝逐瘀補腎、引藥下行，桃紅四物湯活血化瘀，加黃芪補氣通滯，北柴胡疏肝解郁，氣行則血行，通則不痛。經驗方葛根芩連湯苦寒降糖，治療患者糖尿病。二診患者腰冷痛明顯好轉，腳踝與足底疼痛完全消失。但因患者停服二甲雙胍，導致血糖上升，腳底仍有麻感，屬繼發性糖尿病性周圍神經病變，繼續守方，眼干加枸杞子益精明目。

腰痛的基本病機為腎虛感邪，最常見的邪氣為濕邪和血瘀，故腎虛夾濕、瘀為腰痛患者常見證型。法因證立、方隨法出，以經方腎著湯合驗方壯腰五物湯、桃紅四物湯加減補腎壯腰、健脾祛濕、活血化瘀，臨床效果極佳，極大地緩解了非特異性腰痛患者疼痛癥狀。