胸腹主動脈瘤內臟分支動脈重建的腔內治療△

李 莉，高占峰，胡利強，杜雪薇，王旭光

1 內蒙古醫科大學附屬醫院疾病預防控制部，內蒙古 呼和浩特 010050

2 內蒙古醫科大學附屬醫院血管外科，內蒙古 呼和浩特 010050

胸腹主動脈瘤（thoracoabdominal aortic aneurysm，TAAA）是指累及胸段降主動脈及遠端腹主動脈的動脈瘤樣病變，常累及腹腔干動脈、腸系膜上動脈及雙側腎動脈等內臟動脈，發病率占所有主動脈瘤的4%～6%[1]。TAAA發病隱匿，大部分患者是在無癥狀時體檢或進行其他疾病的檢查時發現，少數患者因動脈瘤破裂入院。TAAA的外科治療方式較多，大致分為3類，包括開放手術、雜交手術和腔內手術。因其病變范圍累及1支或多支內臟動脈，無論采取何種手術方式，難度均大于未累及內臟動脈的單純腹主動脈瘤或胸主動脈瘤。近年來，隨著腔內技術的不斷發展，內臟分支動脈重建得以實現，它具有創傷更小、圍手術期并發癥發生率更低及病死率更低的優勢，被廣泛應用于臨床。本文對TAAA的腔內治療進展及腔內重建TAAA內臟分支動脈的方式進行綜述。

1 TAAA的危險因素

TAAA的病因目前尚未明確，主要的危險因素包括以下4個方面：（1）吸煙。目前，多個研究指出，吸煙是TAAA發生的主要危險因素，不僅會促進TAAA的發生、發展，還會加快動脈瘤直徑增長的速度[2-4]。（2）高血壓。長期高血壓是促進TAAA發生、發展的一個主要原因，且高血壓會增加動脈瘤破裂的風險[4-5]。（3）遺傳。目前認為TAAA的發生與馬方綜合征、α1-抗胰蛋白酶缺乏癥、Ehlers-Danlos綜合征等遺傳疾病以及動脈瘤家族史有關[6-8]，這類遺傳病通常會通過動脈中膜層結構異常、膠原纖維合成減少等病理學變化促進TAAA的形成。（4）性別與年齡。有研究通過分析患者的性別和年齡發現男性TAAA的發病率是女性的3～5倍，而由于存在動脈退行性病變，老年人較年輕人更容易發生TAAA[4]。研究發現，大動脈炎和巨細胞動脈炎等免疫性炎癥也會導致動脈瘤的發生[7,9]。

2 TAAA的分型

TAAA的分型最初由Crawford等[10]提出，后來經Safi等[11]修改，主要分為5型：Ⅰ型，近端動脈擴張起始處位于左鎖骨下動脈遠端至第6肋間隙之間，遠端動脈擴張止于腹腔干動脈遠端至腎動脈遠端之間，內臟動脈最少累及腹腔干動脈，甚至累及全部內臟動脈。Ⅱ型，近端動脈擴張起始處位于左鎖骨下動脈遠端至第6肋間隙之間，遠端動脈擴張止于腎動脈遠端至腹主動脈分叉之間，會累及全部內臟動脈。Ⅲ型，近端動脈擴張起始處位于第6肋間隙至膈肌水平之間，遠端動脈擴張止于腎動脈遠端至腹主動脈分叉之間，會累及全部內臟動脈。Ⅳ型：近端動脈擴張起始處位于膈肌水平至內臟動脈區之間，遠端動脈擴張止于腹主動脈分叉水平，可以累及或不累及髂動脈，最少會累及單側腎動脈或副腎動脈。Ⅴ型，近端動脈擴張起始處位于第6肋間隙至膈肌水平之間，遠端動脈擴張止于腎動脈近端，最少累及1支內臟動脈[10-11]。

3 TAAA腔內重建內臟分支動脈的方式

1991年，腎下腹主動脈瘤腔內隔絕術的首個病例成功實施[12]。1999年，Faruqi等[13]報道了進行開窗支架腔內隔絕術的首個病例。之后隨著腔內治療技術的發展及各種血運重建方法的優化，腔內治療技術也在被不斷地應用于胸主動脈疾病和TAAA中，血管腔內重建已逐漸成為治療主動脈瘤的重要方式。

目前，重建內臟動脈是腔內治療TAAA手術過程中的重要環節，重建內臟動脈的技術不盡相同，故將TAAA腔內治療分為4類，分別是平行支架技術、開窗及預開窗技術、多分支支架技術、多層裸支架技術。

3.1 平行支架技術

平行支架技術是指分支支架與主體支架軸向平行放置，使內臟動脈獲得血供，主要包括煙囪技術、潛望鏡技術和八爪魚技術等，其中，煙囪技術較為常用。與開窗及內分支支架相比，煙囪技術的手術時間更短，故較多地用于治療一些破裂的TAAA。另外，由于煙囪技術較其他技術更易應用，故有時也會作為其他技術失敗后的補救措施。

Troisi等[14]的研究認為，平行支架的設計原理和實際應用情況不可避免地會使主體支架與分支支架之間存在溝槽，導致術后發生Ⅰa型內漏，因此，盡量選擇在重建血管數量不多于2條時應用煙囪技術。另外，盡量縮小分支支架的橫截面積，減少由于支架間間隙過大導致血液流入瘤腔內的情況發生，從而減少Ⅰ型內漏的發生，并保證內臟血流供應，是平行支架技術發展需要面對的問題。李振江等[15]進行的Meta分析探討了煙囪技術對近腎腹主動脈瘤的療效，共277例患者，計劃保留444條分支動脈，最終技術成功率達93%（95%CI：90%～97%，I2=0），早期內漏率為6%（95%CI：3%～9%，I2=0），持續性內漏率為2%（95%CI：1%～4%，I2=38.7%），術后腎功能損害率達12%（95%CI：8%～15%，I2=30.9%），隨訪期間血管通暢率達98%（95%CI：95%～99%，I2=55.3%）。Chen等[16]的研究發現，煙囪支架技術與開窗技術的安全性、有效性均無明顯差異，但煙囪支架技術更多地用于瘤頸更加扭曲的患者的治療中。Caradu等[17]通過Meta分析發現平型支架技術的成功率高于開窗技術，Ⅲ型內漏的發生率低于開窗技術。

3.2 開窗及預開窗技術

目前，開窗技術分為非定制開窗支架技術、支架預開窗技術和原位開窗技術等。目前，應用較多的技術是手術操作者手動體外預開窗技術，即術前對動脈瘤的瘤體進行測量，在完整覆膜支架的對應位置進行手動開窗，然后將支架收回到釋放器中，待送入預定位置后將頭端釋放，根據覆膜支架上的標記將開窗處對準內臟動脈開口處進行后續釋放，并根據手術要求進行內臟動脈的支架置入。開窗類型可分為3種，包括開槽、大窗、小窗。開槽是指在覆膜支架的近心端或遠心端邊緣進行扇形開窗，大窗的開窗口中有支架骨架通過，而小窗的開窗口中沒有骨架通過。

Caradu等[17]進行的Meta分析發現應用開窗技術的患者的圍手術期病死率和Ⅰ型內漏發生率均低于應用煙囪技術的患者，術后腎功能損傷的發生率和透析率也均低于煙囪技術，術后靶血管閉塞率明顯低于煙囪技術（3%vs6%）。Banno等[18]的研究對比了煙囪技術與開窗技術的術中及術后情況，結果顯示，應用開窗技術和煙囪技術的患者的圍手術期病死率和并發癥發生率均無明顯差別。有研究發現，在煙囪技術與開窗技術的安全性和有效性無統計學差異的情況下，開窗技術更多地應用于瘤頸直徑更大且需要重建更多內臟分支動脈的患者的治療中[16]。郭偉和賀元[19]的研究也認為開窗技術雖然對解剖條件、手術操作者技術水平及醫療中心的要求高，但可作為目前腔內治療TAAA的首選治療技術。

張磊等[20]進行了關于開窗及煙囪技術的Meta分析，結果顯示，在手術有效性方面，開窗技術組患者Ⅰ型內漏的發生率低于煙囪技術組患者，而兩組患者的技術成功率、血管再狹窄率、再干預率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；在手術安全性方面，煙囪技術組患者靶器官受損的發生率低于開窗技術組患者，但兩組患者的術后30 d病死率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。De Niet等[21]的研究綜合分析了11個中心的335例應用開窗技術的EVAR患者的臨床資料，共920個開窗，每個患者的平均開窗數量為（2.7±0.8）個，技術成功率為88.4%（主要技術成功率為82.7%，輔助技術成功率為5.7%），術后24 h內無死亡病例，術后30 d內病死率為4.2%（14/335），早期ⅠA型內漏的發生率為6.9%（23/335），其中，82.6%的ⅠA型內漏于隨訪期間自行消失，術后1、3年的靶血管通暢率分別為（96.4±0.7）%和（92.7±1.4）%。Wu等[22]通過Meta分析對非定制開窗支架技術的療效進行了探討，共納入218例患者，技術成功率為92.5%（184/199），其中，急診技術成功率為91.7%（22/24），擇期組患者的技術成功率為92.6%（162/175）；開窗腎血管早期閉塞率為2%（95%CI：1%～4%），早期再干預率為10%（95%CI：3%～17%），早期腎梗死率為15%（95%CI：8%～22%），中期（術后30 d后）開窗腎血管閉塞率為8%（95%CI：3%～14%），中期（術后30 d后）腎梗死率為3%（95%CI：0～6%），中期（術后30 d后）再干預率為30%（95%CI：3%～57%），中期（術后30 d后）腎功能衰竭發生率為6%（95%CI：2%～10%）。Georgiadis等[23]進行的Meta分析對比了開窗技術和成體多分支支架技術的安全性和有效性，納入308例患者，共936條內臟靶血管，結果顯示，兩種支架的有效性、安全性、靶血管治療后30 d通暢率及隨訪期間的總體分支通暢率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），故認為兩種支架應用于累及內臟動脈的TAAA的治療中均是安全、有效的。

3.3 多分支支架技術

目前，多分支支架技術是通過定制或預先設計，在主動脈覆膜支架主體之上延伸出多個與主體相連的分支支架，進而與不同的內臟分支動脈進行錨定的技術。由于其分支支架與主體是一個整體，可以避免開窗技術所面臨的Ⅲ型內漏問題。目前，非定制支架的種類較少[24-27]。大部分支架尚處于臨床試驗階段或臨床證據較少。對于應用較早的t-Branch支架，一項針對其療效的Meta分析納入了197例患者，技術成功率高達92.75%（95%CI：83.9%～98.7%），早期病死率為5.8%（95%CI：2.5%～10%），脊髓缺血率為12.2%（95%CI：4.1%～23.2%），急性腎功能衰竭的發生率達18.7%（95%CI：9.1%～30.4%），分支通暢率可達98.2%（95%CI：96.7%～99.2%）；平均隨訪（15±7）個月，中期病死率為6.9%（95%CI：2.44%～12.8%），再次介入率為5.7%（95%CI：1.70%～11.4%），技術成功率和分支通暢率均較高，脊髓缺血率和病死率均可接受[28]。

3.4 多層裸支架技術

多層裸支架技術不采用覆膜支架直接隔絕瘤腔，而是使用多層致密的裸支架阻擋血流，使支架與瘤腔中的血流速度減慢，從而減少血流對動脈壁的沖擊，并誘導瘤腔血栓化，同時還能保留內臟分支動脈的血供，其通過改變血流動力的方式進行治療，為臨床治療提供了新的思路。Tupin等[29]的研究對多層裸支架進行了模擬，結果顯示，多層裸支架會導致動脈瘤內的血流減少，同時保留分支血流，降低術后Ⅱ型內漏的發生率。Hynes等[30]的研究對多層裸支架技術相關的文獻進行了Meta分析，共納入171例復雜胸腹主動脈瘤患者，技術成功率為77.2%，術后1年動脈瘤相關生存率為78.7%（95%CI：71.7%～84.4%），術后1年全因生存率為53.7%（95%CI：46.0%～61.3%）。Kank?l??和Ayd?n[31]的研究認為多層裸支架技術治療復雜主動脈瘤安全有效。多層裸支架技術增加了瘤體中的血栓負荷，并保持了主要內臟動脈的血流供應，但仍存在不足，即在進行各種原因導致的二次介入手術時，多層裸支架技術會對二次手術的順利進行產生一定的影響。

4 小結

TAAA手術方式的選擇應該遵照個體化原則，不同的患者應選擇不同的手術方式。建議對預計生存期較長、基本狀況較好、可以耐受大手術的患者進行開放手術，從而達到更好的遠期效果，但開放手術對于手術操作者的要求較高，需要操作者有一定的手術經驗。目前，對于高齡、無法耐受開放手術的患者，尤其是對于無法耐受開放手術的老年TAAA患者，腔內技術是一個較好的治療選擇，它通過較小的手術創傷，降低動脈瘤破裂的風險及患者病死的風險，達到較好的中遠期療效。后續應做好相關疾病的長期隨訪，明確各種手術的遠期療效，更好地指導TAAA的腔內治療及方式的選擇。