腔內治療不同臨床分型髂靜脈壓迫綜合征的研究進展△

呂茂昌，胡 亮，趙祥賀，景 陽，張青云

承德醫學院附屬醫院血管外科，河北 承德 067000

髂靜脈壓迫綜合征（iliac vein compression syndrome，IVCS）又稱May-Thurner綜合征，是指由于髂總動脈和椎體之間的髂總靜脈受壓繼發腔內異常粘連引起的一系列下肢靜脈和盆腔靜脈回流障礙性疾病的總稱，臨床表現為下肢水腫、靜脈曲張、疼痛、色素沉著、潰瘍及深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）[1]。研究顯示，IVCS發生率為22%～32%，女性IVCS發生率高于男性（2:1），年齡一般以20～40歲為主，女性受壓程度也高于男性[2]，但具體的性別分布差異尚無定論。臨床上可將IVCS分為非血栓性髂靜脈壓迫綜合征（non-thrombotic iliac vein compression syndrome，NIVCS）和血栓性髂靜脈壓迫綜合征（thrombotic iliac vein compression syndrome，TIVCS）[3]。目前，IVCS的治療方式包括保守治療、開放手術及血管腔內治療，而腔內治療符合人體正常解剖，具有創傷小、并發癥少、預后較好等優點，隨著醫學技術的不斷發展，其逐漸成為IVCS治療的首選。本文結合國內外相關文獻，就NIVCS及TIVCS在腔內治療方面的進展進行綜述，以期為臨床治療提供參考。

1 腔內治療的發展

1.1 NIVCS的腔內治療

NIVCS是IVCS的早期階段，包括無癥狀期和慢性靜脈功能不全期，主要表現為下肢無力、腫脹及靜脈曲張[4]。NIVCS患者早期治療方法主要有壓力治療、藥物治療等，國內指南建議對臨床表現-病因學-解剖學-病理生理學（clinical etiology anatomy pathophysiology，CEAP）分級＞ C3級、髂靜脈狹窄程度＞50%或腔內有隔膜、粘連患者予以手術治療[5]。歐洲指南指出狹窄程度＞30%患者需進行手術干預[6]。傳統開放手術存在創傷大、恢復速度慢、中遠期通暢率低等缺點，目前已很少采用。腔內血管治療創傷小、恢復快、并發癥少，已成為治療IVCS的首選方案[7]。NIVCS治療原則為解除壓迫，通暢髂靜脈，預防下肢DVT，臨床常用球囊擴張和支架置入術。單純球囊擴張不放置支架，解決不了髂靜脈受壓問題，但Sang等[8]研究顯示，在靜脈造影或IVUS測量下顯示管腔內棘突時且IVUS測量提示髂靜脈狹窄程度＜50%，可單純球囊擴張；若髂靜脈狹窄程度為50%～70%，而在管腔內棘突很小且靜脈造影證實可以被球囊導管清除時，無需支架置入?？傊?，輕度的NIVCS患者可單純行球囊擴張。中重度NIVCL患者髂靜脈腔內異常粘連，經球囊擴張后管壁極易回縮，所以擴張后置入支架才能解決髂靜脈受壓問題。研究顯示，支架植入后患者的臨床癥狀改善明顯，中遠期通暢率高，得到了臨床上的廣泛應用[9]。黃敏捷等[10]的研究將110例NIVCS患者分為球囊擴張組和聯合支架組，兩組患者治療效果均較好，但聯合支架組患者術后9、12個月的靜脈臨床嚴重程度評分（venous clinical severity score，VCSS）更低，且并發癥發生率低于球囊擴張組患者，因此，為了有效抑制NIVCS患者病情發展，應及時進行介入手術治療。

1.2 TIVCS的腔內治療

TIVCS即IVCS繼發了DVT，其治療目的是清除血栓，解除壓迫，通暢管腔，保存靜脈瓣膜功能，預防下肢深靜脈血栓后綜合征（post-thrombotic syndrome，PTS）的發生，降低肺栓塞的發生率。因此，把握治療TIVCS的時機很重要，急性進展期（≤14 d）的TIVCS患者的血栓清除效果較好[11]。早期清除血栓，尤其是置管溶栓術（catheter-directed thrombolysis，CDT）和經皮機械血栓切除術（percutaneous mechanical thrombectomy，PMT）是治療急性DVT有效且安全的方法，美國胸科醫師學會（胸部）指南提出，CDT可用于實現受影響血管的血流通暢，并降低PTS發展的風險[12]。研究顯示，CDT聯合PMT治療亞急性髂股靜脈血栓形成是有效且安全的治療方式，與CDT單藥物治療相比，CDT聯合PMT在清除靜脈血栓、減少尿激酶劑量和縮短溶栓時間方面表現更好[13]。然而，對于由髂靜脈受壓引起的DVT，單純藥物治療、CDT和PMT治療效果并不理想，只有解除了髂靜脈的壓迫，使下肢靜脈血液回流通暢，才能徹底解決下肢靜脈性疾病，因此，解決髂靜脈受壓引起的血液回流障礙很重要[14]，球囊擴張及支架置入是解除髂靜脈受壓的首選方法[15]。王文斌等[16]的研究納入了42例TICVCS患者，其中，15例行外周溶栓術，27例行CDT聯合髂靜脈支架置入術，血栓溶解有效率分別為53.33%、88.89%，Villalta評分分別為2.53、1.77分，靜脈功能不全的流行病學和經濟研究-生活質量/癥狀（venous insufficiency epidemiological and economic study on quality of life/symptom，VEINES-QOL/Sym）量表分析顯示，CDT聯合髂靜脈支架置入術患者生活質量得到了明顯提高。印于等[17]研究顯示，選擇AngioJet血栓清除系統，同期行球囊擴張聯合髂靜脈支架植入，術后輔以CDT，能迅速清除血栓，減少溶栓藥物用量，縮短住院時間，降低出血及PTS等并發癥的發生率。對于是否置入下腔靜脈濾器，專家共識[18]建議在CDT或PMT前應用下腔靜脈濾器進行保護，以防止肺栓塞的發生，肖樂等[19]研究顯示，由于左髂靜脈的狹窄或閉塞形成了天然屏障，使血栓較為穩定，未行下腔靜脈濾器置入仍未發生癥狀性肺栓塞，所以建議在髂靜脈嚴重狹窄或閉塞僅行導管溶栓時可考慮不置入濾器，而行髂靜脈球囊擴張時仍需放置濾器。

2 支架的選擇及發展

雖然介入技術發展勢頭迅猛，但由于髂靜脈的解剖結構獨特，髂靜脈支架應具有良好的柔順性、支撐性及顯影性。臨床上常用的支架包括自膨式鎳鈦合金支架、鉭絲編織型支架、Z型支架等[20]。自膨式鎳鈦合金支架以Luminexx支架和Smart control支架為代表，柔順性好，易于定位[21]。鉭絲編織型支架常用Wallstent支架，具有良好柔順性，適合置入迂曲血管內，但徑向擴張力較小，支架定位性能較差[22]。Z型支架的特點是支架網孔大，對側髂靜脈開口處不易阻塞或形成血栓，徑向支撐力強，無短縮，但很難定位，無柔順性，患者易長期腰痛[22]。目前，臨床上常用Wallstent支架和Zilver vena支架，但是國內沒有Z型支架。艾文佳等[23]研究顯示，112例IVCS患者植入149枚Wallstent支架，支架內再狹窄或閉塞9例，支架一期通暢率為92.0%（103/112），支架二期通暢率為95.5%（107/112），無支架脫落、植入血管破裂、嚴重出血等并發癥，1例對側髂靜脈繼發血栓。國外也有學者研究顯示，經過長期的隨訪，使用Wallstent支架植入安全有效，具有良好的通暢率，多數患者的臨床癥狀得到了顯著改善[24]。鄧洪儒等[25]研究顯示，58例癥狀性髂股靜脈閉塞性疾病患者共植入63枚自擴張鎳鈦合金VENA支架，植入后1、3、6、12個月的靜脈一期通暢率分別為96%、94%、92%、92%。國外研究顯示，Wallstent-Z型復合結構支架不僅減少了對側支架置入以緩解慢性阻塞的需要，還降低了對側髂股DVT的發生率[26]。研究顯示，新型髂靜脈支架系統具有獨特的前端“花冠”設計及優良的支撐性，可以減少NIVCS治療中支架在對側髂靜脈血液回流中的影響，增加產品柔順性，提高支架的定位及釋放的準確性，從而更好地解決髂靜脈受壓問題[27]。李文東等[28]進行了多中心、隨機、平行對照、非劣效性臨床研究，納入了246例IVCS患者，其中，122例植入新型髂靜脈支架的患者為試驗組，124例植入Zilver Vena靜脈支架的患者為對照組，術后隨訪12個月以上，結果顯示，新型髂靜脈支架的優點：（1）支架對狹窄部位有良好的支撐性能；（2）未出現對側髂股靜脈血栓；（3）有良好的柔順性，術后無患者出現腰痛等相應表現。關于支架的近端定位問題，近年來爭議不斷，支架若伸入下腔靜脈過多會引起對側下肢DVT[29]。中國相關指南[30]建議控制髂靜脈支架植入下腔靜脈的長度＜1 cm，尤其是髂-下腔靜脈交界處的狹窄或閉塞。

3 術后抗凝治療

髂靜脈支架植入術后需要常規抗凝治療，但目前尚無統一的最佳抗凝治療方案。常用的抗凝藥物治療包括華法林、利伐沙班等，華法林抗凝治療患者需反復監測國際標準化比值（international normalized ratio，INR），范圍為2.0～3.0，但患者依從性較差，有研究指出，INR達標率僅為64.76%[31]。利伐沙班是一種新型口服Xa因子抑制劑，給藥方便，劑量固定，且無需監測凝血功能，已有臨床證據表明其在血栓預防及療效方面效果明顯[32]，但是利伐沙班預防支架內血栓形成方面的研究較少。研究顯示，IVCS患者支架植入術后采用抗血小板治療也可預防血栓，且與抗凝治療的效果相當，出血風險較低[33]，但該方案尚缺乏有力證據支持。目前，IVCS術后抗凝時間尚未統一，一般建議術后足量、規律抗凝治療不少于6個月，對于髂靜脈閉塞、血栓形成高風險或髂靜脈流入端不佳的患者，適當延長抗凝時間。黃偉斌等[34]研究顯示，延長抗凝持續時間也不會降低支架閉塞率。

4 腔內治療的療效

雖然腔內血管成形術已成為IVCS的首選介入治療方式，可達到較高的髂靜脈支架通暢率，但部分患者仍存在復發風險，且不同臨床分型ICVS接受腔內血管成形術治療的療效可能存在差異，這些療效差異可能存在相關的影響因素。Tu等[35]的研究納入了294例行支架植入術患者，隨訪6～30個月，平均22.3個月，TIVCS組患者DVT復發率為6.82%（9/132），但NIVCS組患者無DVT和靜脈曲張復發，NIVCS組、TIVCS組患者血管內治療有效率分別為96.88%（93/96）、90.15%（119/132），而NIVCS組患者髂靜脈累積一次通暢率顯著高于TIVCS組患者[100%（127/127）vs93.64%（162/173）]，兩組患者療效比較差異，但深靜脈血栓患者的中長期通暢率低于無深靜脈栓塞患者[80.30%（106/132）vs92.71%（89/96）]。王國亮等[36]研究顯示，NIVCS患者接受腔內血管成形術后可能加重下肢慢性靜脈功能不全的相關癥狀，盡管腔內介入治療早中期有效率為75%～90%，但遠期效果未知。Sebastian等[37]研究顯示，支架植入后6個月最容易形成支架內血栓，高達13.7%，需注意抗凝治療是否中斷。何思略等[38]研究顯示，67例IVCS患者行Wallstent支架植入術，術后堅持長期口服利伐沙班和穿彈力襪治療，隨訪3年結果顯示，總累積通暢率95.5%，影響支架通暢率的主要因素為2型糖尿病、下肢淺表靜脈炎病史、支架直徑。李旭等[39]研究顯示，造成支架早期閉塞的高危因素為肥胖、血栓病程＞2周、血栓清除率低，影響支架中遠期通暢率為髂股靜脈長段支架、未規范穿彈力襪治療以及腫瘤。目前，國內外相關研究對于腔內治療不同臨床分型IVCS療效差異的具體影響因素尚無統一的定論，可能是因為與樣本量少、單中心研究有關。

5 小結與展望

隨著醫學技術的不斷發展，人們對IVCS的認識越來越深入，NIVCS的檢出率也逐年提高，IVCS臨床早期階段可進展為TIVCS，臨床后期可出現PTS，所以應重視早期臨床表現。腔內治療是治療IVCS的安全、微創和有效的方法，但支架植入術的適應證、禁忌證、支架的選擇和定位、術后最佳抗凝方案等問題尚缺乏統一標準。目前，臨床上常用的Wallstent支架和Zilver vena支架雖然也可使患者受益，但支架內血栓形成、再狹窄甚至閉塞等會影響術后中遠期療效，其影響因素也尚不明確，有待進一步研究。國內已有專門的新型髂靜脈支架將在臨床上廣泛使用，未來腔內治療不同臨床分型IVCS的療效也會越來越好。