神經外科術后顱內感染臨床治療觀察

顧正磊

【摘要】目的：分析顱內感染給神經外科術后造成的影響，改善預后效果。方法：本次研究回顧性分析了神經外科術后患者為觀察研究對象，一共40例，其中12例接受單純靜脈給藥治療；17例患者接受靜脈給藥鞘內注射治療；11例患者接受腰大池置管引流與鞘內注射治療。結果：治愈共38例，治愈率95.00%。其中死亡1例，占比2.50%，主要與患者為重癥頑固性顱內感染合并肺部感染與出血有關。結論：神經外科術后顱內感染過程中，本次方法的使用可以取得理想的治療效果，但是因為治療方法互補關系較強，不同方法各有所長，因此可以首選鞘內注射抗生素藥物，是一種安全的用藥方法。

【關鍵詞】顱內感染；鞘內注射；腦脊液置換；臨床治療效果

Clinical observation on the treatment of intracranial infection after neurosurgery

GU Zhenglei

Dongguang County Hospital， Cangzhou， Hebei 061600， China

【Abstract】Objective： To analyze the influence of intracranial infection on postoperative neurosurgery and improve the prognosis. Methods： A retrospective study was conducted in 40 patients after neurosurgery，including 12 patients who received intravenous drug therapy alone；17 patients who received intravenous drug intrathecal injection；11 patients received lumbar cistern drainage and intrathecal injection. Results： 38 cases were cured，the cure rate was 95.00%.One of them died （2.50%） ，which was mainly related to severe intractable intracranial infection complicated with pulmonary infection and hemorrhage. Conclusion： In the course of intracranial infection after neurosurgery，the use of this method can obtain ideal therapeutic effect，but because of the strong complementary relationship between therapeutic methods，different methods have their own advantages， therefore， intrathecal injection of antibiotics may be the first choice and is a safe method of medication.

【Key Words】Intracranial infection； Intrathecal injection； Cerebrospinal fluid replacement； Clinical therapeutic effect

神經外科患者發病較急，致殘率與死亡率較高，加之合并基礎性疾病，相應地增加了術后顱內感染發病率。若該科室疾病患者手術后出現顱內感染的情況，治療難度較大，還可能影響手術的成功率，對患者生命產生嚴重威脅。由此可見，很有必要進一步探討神經外科術后產生顱內感染的原因，采取針對性的預防措施，對顱內感染的發生情況進行有效控制，提高神經外科患者的治療效果。因此，本次研究回顧分析了幾種常見的神經外科術后顱內感染的治療方法，具體進行如下報道。

1.1 一般資料

本次研究選擇的40例神經外科術后顱內感染患者為觀察對象，其中男性26例，女性14例，疾病類型：顱內腫瘤11例、顱腦外傷14例、腦血管病15例。所有患者臨床表現為術后發生顱內感染時間為3～7d，且臨床癥狀不一，但伴隨意識障礙加重、頭痛、發熱等癥狀，其中有18例寒戰，抽搐9例，1例入院之前已經出現嚴重顱內感染的情況[1]。

所有患者接受基礎檢查，如心電圖、血常規、尿常規、腰穿CSF常規+生化、CSF找霉菌、MRI或頭顱CT。所有患者的血白細胞都出現不同程度增加的情況，腰穿CSF壓力表現為大部分增高，最高為480mmH2O，6例顱內感染為輕度，顱內壓顯示正常。CSF外觀表現為渾濁，性狀為白色、淡黃色、膿性與毛玻璃樣，且CSF蛋白性呈陽性，出現蛋白定量明顯增高的情況，不同程度上降低了氯化物或糖。所有患者均接受3次腦脊液細菌培養，陽性16例，分別為金黃色葡萄球菌10例、鮑曼式不動桿菌4例、銅綠色假單胞菌2例。通過藥敏試驗可知，多價耐藥性比較明顯，普遍對氨基糖苷類、四環素類與大環內酯類耐藥[2]。

1.2 方法

治療時優先考慮原發病治療，針對術后出現切口CSF漏的患者，應立即幫助其清創縫合。給予患者使用提高免疫力與抵抗力的藥物，促進其機體水電解質平衡，使用多途徑、足量與聯合的抗生素治療方法，若患者為CSF細菌培養陰性，應立足藥敏試驗結果對抗生素用量進行調整，之后結合患者顱內感染給其差異化給藥方法[3]。

1.2.1 單純靜脈給藥 對于CSF培養為金黃色葡萄球菌感染的患者，給予患者使用250mL生理鹽水與1g穩可信，靜脈滴注，2次/d；靜脈滴注100mL生理鹽水與2g羅氏芬，2次/d，兩類方法交替進行。直至CSF檢測結果出現3次以上白細胞計數達到正常值后視患者病情鞏固治療1～2周。然而穩可信半衰期長，因此部分患者每日用藥3次；此外，部分患者顱內感染癥狀較輕，且CSF培養結果呈陰性，給予其使用羅氏芬治療即可達到治愈水平[4]。

1.2.2 鞘內注射 通過腰穿將CSF緩慢放出，每次量大約為20～40mL，送檢部分標本后可以用生理鹽水（10～15mL）與穩可信（20mg）緩慢鞘內注射，將頭位適當調低10°～15°，每次1～2次，最高不能超過3次，視患者病情治療7～20d。

1.2.3腦脊液置換+鞘內注射 該方法主要通過腰穿進行，且于鞘內注射之前送檢CSF，先用配置而成的抗生素生理鹽水（100mL生理鹽水+20～50mg穩可信或100mL生理鹽水+0.25g羅氏芬），從穿刺管管分5～10次鞘內注射進行CSF置管，直至原渾濁之CSF變得清淡，最后將抗生素注射到鞘內。整個治療時間大約持續1～2h，1～2次/d，患者治療最長的為3周，平均治療時間12d。

1.2.4 腰大池置管引流+鞘內注射 指導患者行側臥位，方法同一般的腰穿方法，給予患者使用常規18號硬膜外套管穿刺，直至達到腰大池，蛛網膜下腔，之后在腰大池內置入硬膜外麻醉管3～6cm，連接硅膠管尾端與無菌引流袋時可以利用三通輸液裝置，將引流管固定在其背上。通常情況下，患者頭高15°～20°臥在床上，在腋中線下的5～10cm處引流，借助引流袋與三通裝置閥門進行調整，對引流量進行控制。一般來說，24h內的引流量大約為250～400mL，鞘內注射抗生素時可以借助三通裝置。注藥結束完畢后可以關閉引流管4～6h，但必須注意注藥前進行CSF送檢。

1.3 觀察指標與評價方法

觀察并評估患者的治療效果，評估標準為：治愈：患者接受體征、病原學、癥狀與實驗室檢查，結果顯示病情明顯好轉，有1項還未達到正常水平。無效：治療72h后患者病情明顯惡化且進步不明顯[5]。

2.1 對比兩組治療效果

本組40例患者治愈共38例，治愈率95.00%。其中死亡1例，主要與患者為重癥頑固性顱內感染合并肺部感染與出血有關。

2.2 分類結果

本組患者一共有12例為顱內感染，癥狀較輕，經過單純靜脈給藥后得以治愈，控制感染的最短與最長時間分別為8d、18d，平均治療時間（14.74±3.42）d。17例患者接受了靜脈給藥鞘內注射后得以治愈，但是治療期間單純靜脈給藥時間明顯縮短，時間最短為5d，最長為14d，平均治療時間為（12.45±2.98）d。雖然患者已經達到了臨床治愈的標準，但是受到原發病與其他并發癥等因素影響，無法取得理想的預后效果[6]。其中，11例患者接受腰大池置管引流+鞘內注射結合，5例患者為CSF漏接受術前保守治療，7d內控制感染，最長時間不超過17d，平均治療時間（13.47±3.56）d；6例CSF漏有5例1次修補成功，且1例患者2次修補后因顱內出血死亡，其他患者均可以治愈。

顱內感染的病因較多，其由多種因素所致，比較常見的有顱腦損傷、開顱術、外引流術、CSF耳鼻漏等，還可能與一部分患者重型顱腦損傷開顱術后昏迷患者早期免疫缺陷較多有關。目前，顱內感染發生因素較多，常見的高危因素有手術部位、手術時機、消毒方法、麻醉方式等[7]。該疾病的發病機制與破壞血腦屏障之類的自然防御結構有關，加之還有患者個體差異與醫源性因素有關，導致中樞神經系統受到各類致病菌的侵入。因為神經系統本身免疫功能不強，加上免疫活性白蛋白與免疫球蛋白的整體含量偏低，而CSF培養基優良，細菌傾入后被快速繁殖，顱內感染發生率較高。此外，患者術后或生病后自身抵抗能力不強，加上應用糖皮激素，不合理或侵入操作，誘發了顱內感染發生或導致顱內感染加重[8]。通常情況下，顱內感染發病率較高為術后3～7d，一旦患者發生CSF漏，就會增加顱內感染發生率。

近年來，臨床上廣泛應用了頭孢菌素，相應地增加了耐β-內酰胺酶的細菌，其中比較常見的問題就是逐年提高了細菌對抗生素或頭孢菌素藥物的耐藥性，降低了防治術后顱內感染的發生率，由此可知必須科學合理選擇抗生素。是顱內感染的主要的一種病菌，抗生素耐藥性較強，治療難度較大，很有必要科學選擇具有可以透過血腦屏障的維生素。雖然臨床上對于合理使用抗生素持有一定的爭議，但是對第三代頭孢霉菌素持肯定意見，很有必要借助血腦屏障，其在CSF殺菌效果好，且羅氏芬半衰期長，可以維持的血藥濃度較長，在治療顱內感染藥物的效果較好。近年來，臨床上廣泛使用了穩可信，臨床上已經正視該藥物的治療效果，其與頭孢三代藥物對比治療效果好、療程短，但是價格高，抗菌譜較窄，適用范圍不廣，因而推廣力度不大。

靜脈用藥是比較常用的治療方法，治療期間需要結合患者顱內感染的程度，立足患者實際情況科學選擇給藥方法。其中，治療效果較為理想的方式有鞘內注射抗生素，與腰穿同時治療，操作簡單。藥物直接進入到蛛網膜下腔，CSF具有較高的藥物濃度，效果理想，用藥顯效快且直接[9]。選擇鞘內用藥的過程中盡量使用不會刺激中樞神經系統的藥物，避免造成不良影響，如癲癇發作或過敏反應。頭孢曲松鈉是頭孢三代的首選治療藥物，很大程度上刺激了其神經，用藥濃度很小，通?？刂圃?.2%以內。靜脈用藥治療期間本研究提出了4種方法，需要結合患者病情決定。通常來說，切口CSF漏需急診清創縫合，若為除此耳鼻漏，應在其病情允許的前提下給患者保守治療3～4周，漏口未閉時通過手術修補；針對第二次出現CSF漏則應給其手術修補。但是，無論選擇哪一種給藥方法，必須對治療期間藥物濃度、適應癥、注藥間隔時間等進行控制，這是確保治療效果的關鍵。

綜上，顱內感染值得我們提高重視，且重點以預防為主，其效果大于治療。因為CSF營養相當豐富，若出現顱內感染的情況，其病情快速發展，且控制難度大，必須采取有效的方法降低顱內感染發生率，提高治療效果。

參考文獻

[1] 王宗俊.神經外科術后顱內感染患者的抗生素使用[J].臨床醫藥文獻電子雜志，2020，7（21）：41.

[2] 廖光查.神經外科術后顱內感染診治研究進展[J].臨床醫藥文獻電子雜志，2018，5（75）：194，196.

[3] 王曉寧.神經外科術后顱內感染的臨床分析[J].世界最新醫學信息文摘，2018，18（30）：37-38.

[4] 馮青鋒，李莎莎.神經外科術后顱內感染的臨床研究[J].白求恩醫學雜志，2017，15（5）：608-609.

[5] GIGLIOTTI M， PATEl N，SIMON S. Superior sagittal sinus dural arteriovenous fistula caused by treatment of meningioma masquerades as sinus thrombosis[J]. Journal of cerebrovascular and endovascular neurosurgery，2021，23（3）：260-265.

[6] 蔡皞，鄧智勇.神經外科術后顱內感染的臨床研究[J].中外醫學研究，2016，14（10）：11-12.

[7] 黃梓雄，方琦，林亨，等.神經外科術后顱內感染的分析及治療效果觀察[J].中國醫學創新，2016，13（4）：122-124.

[8] 郭紅偉，白鵬，白霄.神經外科術后顱內感染50例臨床治療觀察[J].昆明醫科大學學報，2016，37（7）：114-116.

[9] 黃斌.利奈唑胺治療神經外科術后顱內感染療效分析[J].檢驗醫學與臨床，2015，12（22）：3409-3411.