卵巢惡性Brenner 瘤兩例報告

黃文鵬 李莉明 宋樂樂 孫昕瑤 高劍波 康磊

Brenner 瘤是一種少見的起源于卵巢表面上皮的腫瘤，約占所有卵巢上皮性腫瘤的5%［1］。病理上分為良性、交界性/非典型增生性、惡性三型，其中惡性Brenner 瘤更為罕見［2,3］，國內外鮮有報道。與卵巢其他腫瘤鑒別困難，臨床上易誤診。本文報道2 例卵巢惡性Brenner 瘤，介紹其診療經過及影像學特點，以加強對本病的認識。

病例資料病例1，患者，女，76 歲，因發現腹盆腔包塊1 年余就診?；颊? 年前無明顯誘因發現腹腔包塊，無腹脹、腹痛等癥狀，自發病以來食欲、睡眠欠佳，大小便正常，體重下降10 kg。既往高血壓病史20 年，無家族性遺傳病史，已絕經。查體：腹部膨隆，無腹壁靜脈曲張，無壓痛、反跳痛，全腹部觸及包塊，大小約25 cm×23 cm×22 cm，質軟，固定。實驗室檢查：血紅蛋白80.0 g/L，血小板計數360×109/L，腫瘤相關抗原19-9 升高：152.60 U/ml，人附睪蛋 白4（human epididymis protein 4，HE4）升 高：165 pmol/L。影像檢查：（1）超聲：全腹內可見巨大囊性包塊，內可及分隔。（2）CT：腹盆腔內見巨大多囊性低密度腫塊，邊界清楚，內見分隔、鈣化，并見結節向囊內突起，增強后分隔及結節明顯強化，腹腔臟器受壓移位（圖1a～1c）；考慮卵巢囊腺癌?；颊呷橄滦懈骨痪薮竽[塊切除和雙側附件切除術，術中見腹腔內少量淡黃色腹腔積液，左側卵巢見大小約30 cm×25 cm×25 cm 多囊性包塊，質硬，包膜完整，內包含咖啡色渾濁液體，與周圍組織無明顯粘連，部分囊壁實性增厚，形成灰白灰紅色乳頭狀突起，壁厚0.2～0.4 cm。術后病理：光鏡下見上皮細胞層次增多，核異型性，核仁明顯，核分裂像易見（圖1d）。病理診斷：（左側卵巢）惡性Brenner 瘤。

圖1 女，76 歲，左側卵巢惡性Brenner 瘤。a)CT 靜脈期軸位示增強后分隔及結節明顯強化（箭）；b)CT 靜脈期冠狀位示病灶巨大，腹腔臟器受壓移位；c)CT 靜脈期矢狀位示病灶邊界清楚，邊緣見鈣化（箭）；d)鏡下見上皮細胞層次增多，核異型性，核仁明顯，核分裂像易見（HE 染色，×200）

病例2，患者，女，62 歲，因發現盆腔包塊2 d 就診?；颊? 個月內因胃部不適于當地醫院體檢發現盆腔包塊，自發病以來大小便正常，體重下降5 kg。既往體健，無家族性遺傳病史，已絕經。查體：右附件區觸及大小約10 cm 包塊，質韌，固定。實驗室檢查：白細胞計數11.10×109/L，紅細胞計數2.95×1012/L，血紅蛋白87.0 g/L，血小板計數384×109/L，白蛋白22.7 g/L，腫瘤相關抗原19-9：165.7 U/ml，腫瘤相關抗原125 升高：235.5 U/ml，癌胚抗原升高：20.8 μg/L。影像檢查：（1）超聲：盆腔內可及范圍約11.6 cm×8.0 cm 不均質回聲區，邊界清楚，形態不規則，部分呈中等回聲，部分呈無回聲，呈蜂窩樣改變，彩色多普勒血流成像（color Doppler flow imaging，CDFI）示內可及條狀血流信號（圖2a）。（2）CT：盆腔內類圓形軟組織腫塊，大小約為10.4 cm×12.7 cm，內密度不均勻，見多發分隔，增強后動脈期呈明顯不均勻強化，可見豐富滋養血管，靜脈期病灶強化呈度略下降，腹膜后未見腫大淋巴結（圖2b～2e）；考慮卵巢囊腺癌?；颊呷橄滦信枨荒[塊切除術和全子宮及雙側附件切除術，術中見右側卵巢大小約10 cm×11 cm 腫塊，切面灰白灰紅，質軟至中等。術后病理：光鏡下見增生纖維間質內移行腫瘤細胞浸潤，巢團狀分布，核異型性明顯（圖2f）；免疫組化：AE1/AE3（+），CK7（+），CK20（-），P63（部 分+），P16（+），P53（+），PAX-8（-），ER（部分+），PR（+），CR（灶+），WT-1（-），Ki-67（約70%+）。病理診斷：（右側卵巢）惡性Brenner 瘤。

圖2 女，62 歲，右側卵巢惡性Brenner 瘤。a)超聲示盆腔內形態不規則回聲區，呈蜂窩樣改變，CDFI 內可及條狀血流信號；b)CT 平掃軸位示盆腔內類圓形軟組織腫塊，其內密度不均勻；c)CT 動脈期軸位示腫塊內多發分隔，增強呈明顯不均勻強化，見豐富滋養血管；d)CT靜脈期軸位示病灶強化程度略下降；e)CT 靜脈期冠狀位示病灶邊界清楚，周圍無增大淋巴結；f)鏡下見增生纖維間質內移行腫瘤細胞浸潤，巢團狀分布，核異型性明顯（HE 染色，×100）

討論1.卵巢惡性Brenner 瘤的定義和臨床表現

卵巢Brenner 瘤起源于卵巢表面上皮，因其組織與尿路移行上皮細胞相似，又稱為移行細胞腫瘤，主要見于圍絕經期和絕經后女性。惡性Brenner 瘤常發生于單側卵巢，可見于任何年齡，其中40～50 歲女性多見，臨床表現與其他惡性卵巢腫瘤相似，包括腹脹、腹痛、卵巢腫塊和異常陰道出血［4-6］，無特異性癥狀，部分患者無自覺癥狀于體檢時或其他原因進行卵巢切除術后偶然發現，也有文獻報道惡性Brenner 瘤可出現破裂［7］。萬桃等［8］在綜述中提出CA125在約70%的卵巢Brenner 瘤病例中升高。亦有報道稱HE 4、D-二聚體、纖維蛋白原和CA199 等指標也會在卵巢Brenner 瘤病例中異常升高［9］。但目前還沒有可靠的特異性腫瘤標志物用于診斷［8］。

2.卵巢惡性Brenner 瘤的發病機制和病理

卵巢Brenner 瘤的發病機制尚未明確，多數認為卵巢表面上皮通過移行上皮化生。而Kuhn 等［10］提出其起源于輸卵管漿膜間皮和輸卵管上皮交界處的移行細胞化生（輸卵管腹膜連接處的Walthard 細胞巢），并且可能與雄激素刺激有關。典型的卵巢Brenner 瘤多呈實性，少數為囊實性，切面呈纖維狀，偶爾因鈣化沉積而質硬。鏡下由形態學上類似于尿路移行細胞的上皮細胞以及纖維結締組織組成［11］，可囊性變。當良性/交界性Brenner 瘤中出現出血和壞死區時，需警惕有無惡性可能。惡性Brenner 瘤具有明確的惡性特征，可同時包含惡性和良性/增生性成分，存在明顯的間質浸潤和高度的細胞學非典型性，病理性核分裂像多見。間質浸潤有時難以判斷，促結締組織增生反應對浸潤灶的判斷有幫助［12］。惡性Brenner 瘤表達多種尿路上皮癌的免疫組織化學標志物，包括CK7、P63、GATA3、Uroplakin III、S100 和血栓調節蛋白陽性表達。亦有文獻報道MDM2 擴增和P16 表達缺失可能在Brenner瘤惡變的過程中起作用［1］。

3.卵巢惡性Brenner 瘤的影像表現分析

卵巢Brenner 瘤在超聲上表現為實性或囊實性的低回聲腫塊，伴“蛋殼樣”鈣化［13］，后方見扇形聲影，良性血流不豐富，惡性Brenner 瘤的實性部分呈低阻血流，阻力指數可能有利于良惡性的鑒別［13］。CT 上良性Brenner 瘤形態可呈圓形、橢圓形、不規則或分葉狀，實性腫塊內粗大的無定形鈣化伴輕度強化是典型的CT 表現［14］，囊性成分以外生型為主，囊液成分單一均勻。惡性Brenner 瘤多為囊實性，呈分葉狀，病灶成分相對較為復雜，囊壁可見附壁結節，也可出現周圍組織侵犯征象，盆腔內有時見腫大淋巴結［15］。目前不確定的附件腫塊采用卵巢附件MR腫瘤風險評分（ADNEX MR/O-RADS 分級）［16］，此兩例缺少MRI 檢查較為遺憾，CT 對于卵巢腫塊的定性不夠理想，卻是顯示鈣化的最佳方法［4］。本文患者1 病變呈多發囊性改變，囊變位于病灶中心，邊緣見斑片狀鈣化，增強后分隔及結節明顯強化，患者2 病變的邊緣及分隔的實性成分呈明顯強化，內見豐富滋養血管，這可能與腫瘤生長速度較快，腫瘤血供隨惡性程度升高而增加有關，CT圖像上傾向于卵巢來源的惡性腫瘤。卵巢Brenner 瘤可合并Meig’s 綜合征［14］，但本文2 例患者均未發現胸腔積液及腹腔積液存在。當囊實性病變中出現混合性點狀鈣化、病灶周圍增粗迂曲血管，增強表現為快速而持續性的強化時，應考慮惡性Brenner 瘤的可能。卵巢惡性Brenner 瘤需與囊腺癌、顆粒細胞瘤和卵巢轉移瘤（Krukenberg 瘤）相鑒別。囊腺癌表現為附件區囊實性腫塊，邊界不清，囊壁不均勻增厚，伴有多發結節和間隔，常伴有腹膜腔種植轉移。顆粒細胞瘤的囊變多呈“蜂窩狀”，鈣化少見，常伴雌激素升高及子宮內膜增生。Krukenberg 瘤常表現為卵圓形的實性或囊實性腫塊，邊界清楚，實性部分及囊壁也可明顯強化，通常為雙側發病，多伴有原發惡性胃腸道腫瘤，常伴有腹部和盆腔積液或轉移，鈣化極少見。

4.卵巢惡性Brenner 瘤的治療

手術是卵巢惡性Brenner 瘤的主要治療方法，與其他卵巢上皮癌類似，多數惡性患者診斷時多處于早期，行全面分期手術，預后較好，根據患者年齡及生育需求進行選擇行腫瘤剝除術、附件切除及全子宮和雙附件切除術。當出現遠處轉移如腹腔轉移時，晚期患者已失去手術時機，應行腫瘤細胞減滅術，預后不良［6,17］。惡性Brenner 瘤的淋巴結轉移少見，即使發生淋巴結轉移，淋巴結清掃無法提高生存率，因此惡性Brenner 瘤患者是否常規行淋巴結清掃術仍未明確［18］。在一項小型的回溯性研究中，術后使用鉑類化療藥物加紫杉醇顯示了生存益處［19］，與其他上皮性卵巢癌的療法一致。術后放療的作用在很大程度上僅限于腫瘤復發后的姑息治療和局部控制。

綜上所述，惡性Brenner 瘤罕見，與其他惡性卵巢腫瘤的表現重疊，其影像特征無特異性。當囊實性病變中出現混合性點狀鈣化、周圍出現增粗迂曲血管，增強表現為快速而持續性的強化時，應考慮惡性Brenner 瘤的可能。在卵巢腫瘤的術前評估中，雖然CT 檢查對于卵巢腫塊的定性不是理想的成像技術，但是顯示鈣化優勢明顯，也可評估腫瘤鄰近器官和組織的侵襲，確定是否存在盆腔積液、腹腔和淋巴結轉移，并為臨床分期提供依據。