六字訣應用于老年甲狀腺術后單側聲帶麻痹患者嗓音矯治的療效分析

林滿萍,謝曉峰,李思虹,萬萍,趙濱,蔡曉燕,肖懷文,葉磊,丁勇,謝世輝,奉典旭,馮煜

1. 上海中醫藥大學附屬曙光醫院普外科,上海 200021; 2. 上海中醫藥大學康復醫學院,上海 201203; 3. 上海市第七人民醫院普外科,上海 200137; 4. 上海市浦東新區公利醫院普外科,上海 200135; 5. 浦南醫院普外科,上海 200125; 6. 上海市浦東新區光明中醫醫院普外科,上海 201300; 7. 上海市浦東新區周家渡社區衛生服務中心,上海 200126; 8. 貴州省遵義市正安縣中醫院普外科,貴州遵義 563409; 9. 上海中醫藥大學附屬曙光醫院普陀醫院普外科,上海 200062

近年來甲狀腺結節的發病率逐年升高,在人群中的檢出率為19%～67%,其中惡性腫瘤占5%～10%[1-2]。甲狀腺手術量逐年攀升,無論是手術還是熱消融,均可引起醫源性聲帶麻痹。嗓音功能康復治療(嗓音矯治)可以調節驅動聲帶振動發聲的唇、舌、腭、喉、呼吸系統及軀體上部肌肉等,使其保持平衡,可應用于聲帶麻痹治療的各個階段。在甲狀腺手術后醫源性聲帶麻痹的老年群體中,由于存在與增齡相關的生理性變化和器官功能衰退[3],施行嗓音矯治有其特殊性?！傲衷E”氣功作為中國傳統導引運動之一,是以呼吸吐納和形體導引動作為主的養生功法,與現代嗓音醫學使用腹式呼吸和嗓音共振的嗓音矯治原理一致[4]。其簡單易學、安全有效,還能改善老年人心肺系統功能、使胸腹呼吸運動協調性增加、興奮迷走神經。本研究擬將“六字訣”應用于老年人甲狀腺術后單側聲帶麻痹(unilateral vocal cord paralysis, UVCP)患者嗓音矯治,評估其療效。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2019年12月—2022年10月,從上海中醫藥大學附屬曙光醫院、上海市第七人民醫院、上海市浦東新區公利醫院、浦南醫院、上海市浦東新區光明中醫醫院、上海市浦東新區周家渡社區衛生服務中心、上海中醫藥大學附屬曙光醫院普陀醫院、貴州省遵義市正安縣中醫院普外科隨機招募了56例老年甲狀腺術后UVCP患者。其中男性18例,女性38例;年齡60～76歲。本研究得到全體受試者的知情同意,試驗方案經當地組織倫理審查委員會批準。

1.2納入和排除標準納入標準： (1)老年人(年齡≥60歲),發病后時間在0～6個月內、甲狀腺術后經喉鏡檢測提示UVCP符合甲狀腺術后UVCP診斷標準,此前未接受嗓音矯治訓練; (2)能夠進行聲學數據測量,沒有認知障礙,能夠配合醫生;(3)簽署知情同意書。符合以上全部標準的患者納入本研究。排除標準： (1)患有喉部惡性腫瘤、其他原因所致言語障礙、喉結核、喉部梅毒、白喉、雙側聲帶麻痹和目前正在進行相關治療的聲帶麻痹患者; (2)不與治療師合作的患者; (3)治療期間其他嚴重疾病發作的患者。具有上述任1標準的患者不納入本研究。

1.3觀察指標與方法患者采用六字訣訓練方案(2003年國家體育總局版),用腹式呼吸訓練預熱,然后開始六字訣訓練,收緊嘴唇,依次發出噓(xū)、呵(hē)、呼(hū)、呬(sī)、吹(chuī)、嘻(xī)六字。以上每個字練習做6次,早晚各練3遍。一個療程為4周,每周均需復診2次,如患者因故不能來院復診,微信視頻可用于在治療期間掌握家庭練習的進展情況。

1.3.1 療效評估與方法

1.3.1.1 聽覺感知評估 全部病例均于治療前及治療4周后使用日本言語和嗓音學會GRBAS分級評價量表[5]對語音質量進行聽覺感知評估?？偹粏《?grade, G);粗糙聲(roughness, R);氣息度(breathiness, B);無力感(asthenicity, A);緊張度(strain, S)。這5個標度中的每一個參數都考慮了0～3范圍內的分級： 0正常; 1輕度異常; 2中度異常; 3嚴重異常。由3名嗓音醫療專業醫生分別評分,取平均值進行分級。

1.3.1.2 發音障礙主觀評估 采用徐文等翻譯的中文普通話版嗓音障礙指數(voice handicap index, VHI)量表[6]進行評定。VHI由3個分量表組成：功能(functional,F)、生理(physical,P)和情感(emotional,E)。主要通過調查問卷的形式來了解患者對自身嗓音的主觀感受。每部分包括10個問題,患者根據自己的主觀體會在0～4之間對每個問題進行評分：“0”表示沒有;“1”表示很少;“2”表示有時;“3”表示頻繁;“4”表示總是。各維度得分即該項10個條目得分之和,范圍0～40分,總分120分,代表聲音障礙給受試者造成的最大感知障礙。對應方面的評分值越大,提示嗓音障礙在患者維度上作用越大,總分越高,表明患者對其發音障礙的主觀評價越高。

1.3.1.3 嗓音的客觀參數評估 測量全過程都是在聲學屏蔽室內完成,環境噪聲控制在45 dB以下。本研究聲樣錄制均由同1名醫生進行?；颊哽o息15 min后,取舒適體位,口唇與麥克風相距約15 cm。經專業人員簡單指導,患者以舒適發音方式連續發長元音/a/。累計記錄3次并保留全部聲樣,利用Praat軟件version5.3.72對各聲樣基頻(F0)、基頻微擾(Jitter)、振幅微擾(Shimmer)、基頻標準差(F0SD)、諧噪比(harmonic to noise ratio, HNR)進行自動檢測和聲學分析。各參數分析結果取3次數值的平均值。囑患者最大限度吸入空氣后,持續流暢發長元音/a/,連續錄制3遍,記錄最長發聲時間(maximum phonation time,MPT)最大錄制數值。

2 結果

治療后的GRBAS評分明顯降低,差異均有統計學意義(P<0.05),見表1。VHI量表評分顯著下降,差異有統計學意義(P<0.01)。見表2。 F0、 Jitter、 Shimmer、 NHR顯著降低, MPT延長,差異有統計學意義(P<0.01)。見表3。

表2 56例患者治療前后VHI量表評分結果比較

3 討論

UVCP以一側聲帶不活動為特征,可引起聲帶內收或外展失敗,影響呼吸和發聲,在許多UVCP患者中可以看到呼吸支持不足,具體表現為由于聲帶麻痹導致喉頭瓣不完全關閉和說話時呼吸控制不良[7]。UVCP的發聲癥狀包括發音粗糙、呼吸急促和聲音嘶啞,反映了聲帶振動的振幅和頻率的非周期性。無論是甲狀腺手術中損傷喉返神經,還是術后聲帶水腫、出血、感染等,均可引起患者嗓音改變。醫源性聲帶麻痹作為甲狀腺手術的嚴重并發癥,對患者生活質量及健康狀態造成了不良后果[8]。盡管隨著近年來醫師手術技巧的逐步提高和術中神經監測(intraoperative neuromanitoring, IONM)的應用,喉神經損傷率逐年下降,但暫時性喉返神經損傷率仍為 3%～14%,永久性喉返神經損傷率為 1%～3%[9-10]。

目前UVCP的治療手段主要包括： (1)即刻手術治療：喉返神經術中即時修復(RLN immediate intraoperative repair, IIORRLN)有喉返神經探查及喉返神經減壓術、喉返神經端端吻合術、游離神經移植手術、頸袢喉返神經吻合術、迷走神經-喉返神經吻合術等,研究證據顯示,如術中發現縫扎、切斷等操作損傷喉神經,即刻于術中修復利大于弊,術后能較好的修復聲帶功能,提高嗓音質量[8]。但通常手術后仍可出現聲音的改變,嗓音矯治是必要的。(2)藥物治療： UVCP的藥物治療仍有不少爭議, Lin等[11]薈萃分析結果表明,尼莫地平能顯著改善UVCP聲帶運動功能,韓國臨床指南[12]指出類固醇及其他激素藥物在喉神經恢復方面效果并不肯定,甚至會導致不良反應。Reiter等[13]并不反對藥物保守治療發音困難,但不建議在臨床上使用抗生素及皮質類固醇作經驗性治療。喉神經損傷后,雖然一定程度上可以再生的,但其生理性運動功能往往很難恢復,故藥物治療療果并不明顯。(3)嗓音矯治：聲帶的振動通過一系列開放與關閉來實現,振動頻率決定于喉部肌肉活動度和聲帶自身質量。嗓音矯治具有無創性特點,通過調節聲帶振動發聲的肌肉,使其達到平衡,相關肌肉包括唇、舌、腭、喉、呼吸系統及軀體上部肌肉等,可應用于UVCP治療的各個階段。一些患者經過康復訓練可以改善發音質量及吞咽功能,使得損傷的神經有時間自然恢復。(4)延期手術治療：經保守治療及觀察一段時間后無效所采用的手術方法(一般是保守治療 9～12個月無效后采用)[14],常見類型包括內鏡下聲帶注射手術(亦稱注射喉成形術)[15]、甲狀軟骨成形手術[16]、神經肌肉修復手術[17]、神經肌蒂手術與神經植入術[18]、神經轉位修復術[19]、喉神經修復聯合聲帶內移術[20]等。在UVCP的治療中,嗓音矯治是非常重要的一環,即使對于最終需要手術治療的患者也是必要的輔助治療[21]。然而,于老年人群而言,嗓音矯治的訓練方案相對復雜,不易掌握,限制了在該人群中的應用。

表1 56例患者治療前后GRBAS評估結果比較

表3 56例患者治療前后的嗓音客觀參數評估比較

六字訣自古以來就是以呼吸吐納和形體導引動作為主的養生功法,其利用丹田一吹、二呼、三嘻、四呵、五噓、六呬,配合傳統呼吸吐納動作,并輔之以導引訓練使形體相合,有較高的養生防病價值,且操作簡單、安全有效[22]。與現代嗓音醫學使用腹式呼吸和嗓音共振的嗓音矯治原理一致。一項Meta分析顯示,習練六字訣對老年慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)患者肺功能、免疫力、呼吸肌力量、周圍骨骼肌功能增強,心理健康和生活質量提高均具有積極意義[23];也有研究者[24-25]從呼吸力學的角度論述了“六字訣”在 COPD應用中的效果,結果表明“六字訣”能夠提高呼吸肌肌力和胸腹呼吸運動協調性;亦有研究驗證了六字訣在調節自主神經系統方面的作用,證實可以通過興奮迷走神經來調節心率的快慢[26];鄢曉楓等[27]發現,練習“六字訣”可以改善慢性心力衰竭患者的心功能分級,減少腦鈉肽含量,改善患者心功能與日常生活能力,這與孫旭等[28-29]的發現相吻合。Tao等[30]發現六字訣是將呼吸與導引有關強身運動相結合,在練習過程中可以減少交感神經系統的過度活躍,糾正神經系統失衡。

此外,還有大量研究證實,“六字訣”講究調身、調息、調心,終至三調合一,這種方法能提高訓練人員的情緒水平及其他方面能力[31]：鄭信團等[32]發現“六字訣”組能夠緩解中老年人焦慮抑郁的不良情緒;李文娟等[33]的研究還發現“六字訣”鍛煉可以緩解患者術前焦慮,對患者的圍手術期康復療效顯著。

本研究結果發現,甲狀腺術后UVCP老年患者在經歷了為期4周的六字訣訓練后,GRBAS評分和VHI量表評分顯著下降。發音的總嘶啞程度減輕,粗噪聲、氣息聲、無力聲、緊張聲均得到明顯改善,治療后患者對自己的發音障礙主觀評估明顯低于治療前。嗓音客觀參數F0、 Jitter、 Shimmer、 NHR和MPT的顯著改善也表明六字訣對老年人語音問題的改善都有很好的效果。

究其原因,可能與以下因素有關：首先,吸氣與軀干伸展有關,呼氣與軀干屈曲相關,就“六字訣”動作本身而言,每個字都對應上肢外展、胸部擴張,特別是“呼”“呬”“吹”能較大限度地增加胸部上下容積,“呼”字練習引發膈肌大幅度活動,“呬”“嘻”練習時上肢較大幅度的運動,增加了胸腹的伸展,有利于橫膈膜運動,從而提高肺的總吸入量[34-35]。橫膈膜呼吸和縮唇呼吸貫穿預備動作和整體練習過程,研究得出橫膈膜呼吸能減緩呼吸頻率,延長呼氣時間,加大呼吸深度,避免氣流過快導致氣道過早阻塞,提高肺內氣體交換率,增加肺通氣量,最終改善患者說話時的呼吸控制;聲帶麻痹患者大多存在聲帶內收障礙,包括內收功能減退和過度內收,六字訣通過縮唇呼吸產生的緩慢而溫和的氣流刺激周圍喉部肌肉,以保持較好的喉部肌肉張力;“噓、呵、呼、呬、吹、嘻”六字發音時聲帶均處于部分內收狀態,這可能有利于提高內收肌力量,緩解聲帶痙攣;此外,相應的發音器官施加的氣流阻力使氣流變得更慢和更均勻,避免了澀音的出現和聲帶過度內收的加重[36]?？s唇呼吸的同時聲門的收縮還會導致支氣管內壓升高,降低下呼吸道內壓力遞減幅度。腹式呼吸與縮唇呼吸同步進行,可提高呼吸肌肌力,改善胸腹運動協調性和聲帶內收障礙。

其次,在喉神經麻痹中,神經再生較常見,再生來源包括截斷的喉返神經、喉上神經、自主神經和支配咽縮肌的其他神經分支,但神經再生并不意味著聲帶運動功能的恢復。當前研究顯示,六字訣具有刺激迷走神經的功能,據此推測,借助六字訣康復訓練能在原神經再生的基礎上,通過加強迷走信號,引起喉神經局部電位增高,實現受累喉肌代償和功能恢復的目的。

綜上所述,老年甲狀腺術后UVCP患者,采用傳統氣功六字訣進行嗓音矯治,可改善其嗓音功能。本研究受限于樣本量相對較少,隨訪時間較短,可能存在一定偏倚,有待進一步大樣本研究。