定量血流分數在老年急性ST段抬高心肌梗死非罪犯血管病變中的應用評價

干倩,翟馨蓉,韓文正,陳陽,曲新凱,關韶峰

復旦大學附屬華東醫院心內科,上海 200040

ST段抬高型急性心肌梗死(STEMI)是冠心病最嚴重的臨床表現之一, 我國STEMI患者的發病率逐年上升,嚴重威脅國人健康[1]。 目前行急診經皮冠狀動脈介入治療(PCI)是開通心肌梗死犯罪血管是主要的治療方法之一,臨床上STEMI合并多支病變(MVD)的患者占40%～65%,這些伴有多支病變的STEMI患者往往預后不良,造成左心功能減退,心肌缺血等,且有相對較高的死亡率[2-3]。

對于STEMI合并MVD患者的非罪犯病變 (NCL),由于NCL的不穩定斑塊亦可能發生斑塊破裂而引起再次梗死,近年來較多研究支持對具有功能性意義的NCL進行完全血運重建[4-5]。壓力導絲測得血流儲備分數(FFR)已被國際大規模臨床隨機對照試驗證實為一項良好的評價冠狀動脈病變功能性意義的主要檢查手段,已成為目前診斷冠脈狹窄功能學意義的“金標準”[6]。FFR測定盡管可以很好的指導STEMI患者NCL的干預策略,但其使用使需使用擴血管藥物來達到心肌最大充血狀態,增加了檢查時間,增加了對比劑使用,同時部分患者不能耐受, STEMI患者血流動力學更為脆弱,對血管擴張劑的耐受性較差,限制了FFR在STEMI 患者的廣泛應用[7]。

近年來國內學者基于冠脈造影影像研發出的冠脈功能學評價方法定量血流分數測量系統(QFR),通過將標準冠脈造影圖像經網絡系統傳入計算機系統進行三維重建,可快速在心臟介入導管室在線獲得結果,2017年阜外醫院徐波等牽頭的FAVOR II China研究的最新結果公布,與FFR相比,QFR對患者及血管病變診斷的準確性分別達92.4%和92.7%[8],QFR檢查不需要血管擴張藥物和額外的壓力導絲,更適合在STEMI患者中應用,本研究擬初步驗證QFR檢查在心梗NCL功能學評價中的應用價值。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究為單中心前瞻性研究,遵照《赫爾辛基宣言》的倫理原則并獲得復旦大學附屬華東醫院倫理委員會批準,倫理號：2018K061。自2019年1月開始,入選STEMI合并多支病變老年患者,行急診PCI后,簽署知情同意書,將相關影像離線傳輸至QFR工作站進行分析,并根據QFR結果決定是否擇期進行血運重建。入選標準： (1)發病12 h內,擬行急診介入治療的STEMI患者,年齡≥60歲; (2)冠狀動脈造影提示除IRA外,其余血管至少存在一處狹窄目測冠脈管腔直徑狹窄程度≥30%且≤90%且參考管腔直徑≥2.5 mm。排除標準： (1)心源性休克和重癥心力衰竭(Killip分級 ≥III); (2)IRA血流TIMI 2級; (3)不能控制的嚴重心律失常(室性心動過速,高度房室傳導阻滯); (4)合并心梗后機械并發癥; (5)冠狀動脈造影提示為左主干體部病變、靶病變涉及到心肌橋、病變位于升主動脈的冠脈開口處3 mm內、真性分叉病變或NCL血流

1.2冠狀動脈造影和介入治療冠狀動脈造影和介入治療相關操作均采用單球管數字減影血管造影機(AXIOM Artis數字化血管造影系統,西門子醫療,德國)完成,所有影像均以15幀/s記錄,定量血流造影(QCA)用血管造影機自帶軟件分析,介入操作和圍術期藥物治療方案嚴格按照嚴格參照《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[9]和《中國經皮冠狀動脈介入治療指南》[10],術前給予阿司匹林300 mg和氯吡格雷600 mg或替格瑞洛180 mg負荷,術中給予肝素或比伐盧定抗凝,手術入路首選右橈動脈,根據病變位置選擇合適的指引導管、合適導絲,適當球囊針對閉塞和狹窄處進行預擴張或采用血栓抽吸導管抽吸,再次造影,血流恢復且殘余狹窄50%以上后進行冠脈支架置入或藥物洗脫球囊擴張處理。手術后繼續給予口服氯吡格雷75 mg,1 次/日或替格瑞洛 90 mg, 2次/日,服用時間12個月,后長期服用阿司匹林100 mg,1 次/日。

1.3定量血流分數分析本研究QFR分析由QFR系統(AngioPlus 2.0,搏動醫療影像技術上海有限公司,中國上海)完成,源影像數據完成介入治療后當日或次日由血管造影機網絡傳輸至QFR系統進行分析。本研究選擇兩名訓練良好的QFR技術員分析血管的QFR 數值,并由一名資深QFR 技術員核實所有QFR 的準確性。在每次分析QFR 之前,研究者告知技術員測量血管的位置,以便于在同一位置比較血管的檢測數值。

1.4研究評估和隨訪本研究通過電話和門診隨訪,記錄入選患者在術后1年時的主要心臟不良事件(MACE,包括：全因死亡,再發心梗,靶病變再次血運重建)。

2 結果

2.1研究對象和基線臨床和病變特征分析研究患者入選流程如圖1所示,共有110例STEMI合并MVD患者入選本研究,其中2例患者在住院期間死亡,未納入后續分析, 108例患者完成了離線QFR檢查,其中25例患者同時分析了兩支NCL血管,其中QFR≤0.80的患者共33例,其中30例在術后7～45 d根據QFR結果對NCL血管行PCI治療, 2例患者同時處理兩支NCL血管, 32個目標血管其中29個血管植入支架, 3個血管用藥物洗脫球囊擴張處理,所有擇期PCI患者住院期間無并發癥出現,另有3例患者因無癥狀拒絕再次入院介入治療, QFR>0.80的患者共75例,均接受強化藥物治療。

圖1 研究患者入選流程

所有入選患者基線臨床特征見表1,患者年齡60～86歲,平均(73.2±5.9)歲,其中男性占75%,梗死相關血管54%為左前降支(LAD), 23%為三支病變。

所有入選病變基線特征見表2, 32%的NCL為LAD,血管直徑為(2.9±0.6)mm,病變長度為(18.0±5.2)mm,直徑狹窄率為(60.1±17.6)%。

2.2QFR檢查結果所有133個NCL病變血管均在術后完成了離線QFR分析,所有患者QFR平均值為(0.88±0.09),其中33例(30.6%)患者的35支(26.3%)NCL血管QFR≤0.80。對接受擇期PCI的30例患者的32個病變血管,在擇期介入時行第二次QFR檢查,兩次QFR檢查結果高度相關和一致(0.73±0.08)vs(0.73±0.09),r=0.94,平均差值(0.01±0.06)(圖2),其中10例患者行了FFR檢查, QFR和FFR數值高度一致(0.75±0.08)vs(0.74±0.07),r=0.98,平均差值(0.01±0.05)。

表1 所有入選患者的基線臨床特征

表2 所有入選病變的基線特征

圖2 A NCL急性期和擇期QFR結果的相關性 B NCL急性期和擇期QFR結果的一致性

2.3QFR和QCA評價NCL病變比較108例入選患者的133個NCL病變血管基線水平QFR結果和QCA直徑檢查結果如表3所示, DS≥70%的患者中,僅52%的患者QFR≤0.80,以QFR≤0.80為標準。QCA直徑狹窄(DS)≥70%來確定病變的功能性意義,其準確性僅75.9%(95%CI： 67.8～82.9%),敏感性94.3%(95%CI： 80.8～99.3%),特異性69.4%(95%CI： 59.3～78.3%),AUC面積為0.818(95%CI： 0.742～0.880)。

表3 基線133個病變血管的QFR結果和QCA直徑狹窄結果

2.4臨床隨訪結果108例入選患者,其中107例(99.1%)完成了1年臨床隨訪,其中QRF≤0.80患者完成隨訪31例, QFR>0.80患者完成隨訪70例, MACE發生率如表4所示,所有患者未發生死亡, QFR≤0.80患者中,1例患者術后11月發生非ST段抬高心肌梗死,非NCL所在血管行再次血運重建, 1例患者在術后1年復查造影提示NCL支架處發生再狹窄,以球囊擴張治療, QFR>0.80患者兩例患者分別在術后11月和1年復查造影時,對NCL行血運重建,所有發生事件的患者均正常出院。

表4 所有入選患者臨床事件[例(%)]

3 討論

本研究的結果表明,QFR在急性心肌梗死急性期評價病變的功能性意義是可行且準確的,QFR≤0.80來決定NCL是否干預是合理且安全的指標,基于QFR的評價相較于傳統基于造影影像或QCA評價,可減少不必要的支架植入。

多項相關試驗支持對NCL進行完全血運重建,完全血運重建策略與主要不良心血管事件風險降低相關,其主要由心肌梗死和再血運重建減少驅動,準確識別NCL中具有功能學意義的病變并對其進行血運重建即可使患者獲益又可避免過多的支架植入,已成為目前指南推薦的建議[11]。

FFR作為冠狀動脈功能學檢查的金標準,應用于NCL的功能性評價,COMPARE-ACUTE研究結果顯示用FFR指導STEMI患者的NCL功能性意義可減少患者心臟事件發生[12]。但由于STEMI急性期冠脈的生理學可能會發生短暫變化,急性期可能存在微循環障礙,可導致擴血管藥物達不到預期的充血狀態,因此和擇期時(>14 d)相比,FFR值存在差異[13],此外復雜病變(如慢性完全閉塞病變、鈣化性病變、復雜的分叉病變)或虛弱患者(如腎功能差、高齡)可能更適合進行分期處理NCL,相關研究也未納入此類患者,FFR指導STEMI急性期NCL的可靠性目前仍存在一定質疑[14]。新近公布的FLOWER-MI研究提示STEMI患者FFR指導多支病變較傳統造影指導未見明顯優勢[15],其原因之一可能也是因為STEMI患者急性期FFR的可靠性不如穩定型冠心病患者。

QFR是基于冠狀動脈造影的三維重建和血流動力學分析得出,用靜息影像分析并不需要應用擴血管藥物,不受急性期可能并存的微循環障礙影響,iSTEMI子研究基于在STEMI急性期狀態下獲取患者 NCL 造影圖像計算QFR,并與擇期手術時測得的QFR和FFR數據進行對比,提示兩次QFR水平高度一致,以擇期時FFR作為金指標,急性期時的QFR亦有84%的一致性,可用急性期的QFR來指導NCL介入[16]。本研究的結果也顯示NCL在STEMI急性期和穩定期,QFR結果高度一致,可用STEMI急性期的QFR結果指導是否需對NCL進行血運重建。由于目前尚無隨機試驗數據來支持NCL血運重建的最佳治療時機,無論是在入院期間還是在擇期進行功能性完全血運重建均可使患者獲益,對于不適合急性期處理的NCL病變,一次QFR檢查就可以得到臨床決策信息,無需等待下一次造影再進行評估,臨床使用更具有可行性。

新近公布的FAVOR Ⅲ China主要研究結果顯示,與造影指導的PCI相比,僅對QFR≤0.80的病變進行介入干預的PCI可顯著改善患者1年臨床終點[17]。本研究的結果也顯示,對于STEMI患者的NCL,采用QFR≤0.80來決定是否進行血運重建是安全可行的,1年隨訪臨床事件發生率很低。

本研究的局限性是作為單中心研究,未設置對照組,例數較少,隨訪時間較短且失訪率偏高,結果也僅能為后續研究提供參考,后續研究團隊將進行更大樣本量的多中心隨機對照研究,進一步證實QFR對STEMI患者NCL的指導價值。