分階段改變理論的匹配護理模式在老年急性髓系白血病患者中的臨床應用

彭于嬌,萬陽陽,饒治嫦

四川大學華西醫院血液內科/四川大學華西護理學院,四川成都 610047

急性髓系白血病(acute myeloid leukemia,AML)的臨床癥狀主要包括發熱和貧血等,其嚴重并發癥有感染、高尿酸血癥和出血等[1],目前其臨床治療主要為放化療、干細胞移和等方式。但由于老年患者身體耐受能力差和身體素質弱等原因,導致其治療效果不甚理想,患者預后較差。臨床治療老年AML患者目的是提高其生活質量,延長其生存時間。單純治療難以改變患者的不良心理狀態及情緒,治療時間長,病情變化、治療痛苦、并發癥多等因素使患者產生消極情緒,降低患者治療依從性,無法保障治療效果。因此需使用適當的護理干預,提高患者治療依從性,改善其身體狀態,提高其生活質量,從而延長其生存時間[2]。常規護理干預由護理人員實施健康教育、心理疏導、并發癥預防等措施干預,雖然可一定程度提高老年AML患者治療依從性,但由于不同患者心理及行為改變意向不同,常規護理干預缺乏針對性,其干預難以貼合每1個患者心理狀態,嚴重影響其干預效果。分階段改變理論(TTM)視角下的匹配護理模式是臨床新型護理方式,指根據患者不同階段的特點使用匹配的護理干預措施,輔助患者治療的護理方法[3],多用于康復護理,而其在老年AML患者臨床護理中的效果,尚待闡明。為提高老年AML患者治療依從性,改善其身體狀態和生活質量,本次研究使用TTM視角下的匹配護理模式干預139例老年AML患者,取得較好的臨床效果,具有一定的應用價值。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2020年3月—2021年3月四川大學華西醫院收治的139例老年AML患者。納入標準： (1)AML患者[4]; (2)年齡≥60歲; (3)入院治療; (4)可隨訪3個月。符合上述所有標準的病例納入本研究。排除標準： (1)存在其他疾病; (2)合并感染性疾病; (3)并發癥嚴重,身體狀態極差,預計生存時間<1個月; (4)依從性差,無法配合干預; (5)中途退出。具備上述任意1項標準的病例即排除。根據世界衛生組織(WHO)分型[5]將139例老年AML患者分為Ⅰ組(具有特定細胞遺傳學異常的AML,n=68)和Ⅱ組(不另做分類的AML,n=71);Ⅰ組患者隨機分為對照Ⅰ組(n=34)和觀察Ⅰ組(n=34),Ⅱ組患者隨機分為對照Ⅱ組(n=35)和觀察Ⅱ組(n=36)。4組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

1.2方法所有患者均實施標準的CAG方案治療：注射用鹽酸阿克拉霉素20 mg/(m2·d)靜脈滴注,連用4 d;阿糖胞苷注射液15 mg/(m2·d)皮下注射,連用14 d;充足人粒細胞擊落刺激因子注射液400 mg/(m2·d)皮下注射,連用14 d。治療14 d為1個療程,2個療程之間間隔2周,總共3個療程。

對照Ⅰ組、對照Ⅱ組予以常規護理干預：健康教育內容包括本次治療方法、目的等;根據患者病情、并發癥情況給予針對性飲食、日?；顒又笇?適當與患者和家屬溝通,了解其對AML和相關治療的疑慮、擔憂等,積極解決,并疏導患者和家屬的負面情緒;注意其并發癥發生情況,給予并發癥預防護理;治療1周后密切關注老年AML患者腎功能、胃腸道功能、凝血功能等情況;控制探視人員衛生管理;適當調整飲食、運動計劃,配合治療;出院前護理人員告知患者按時服藥、定期復查、避免接觸有毒物質等;復查時根據患者病情變化調整飲食、運動計劃;對身體恢復良好的患者可給予鼓勵與肯定,對病情惡化患者需及時安撫,分析病情惡化原因,并對癥處理。

表1 4組患者一般資料比較

觀察Ⅰ組、觀察Ⅱ組患者使用TTM的匹配護理模式干預。護理人員在干預前對觀察組的所有老年AML患者進行行為改變意向情況評估,一對一進行深入交流,并結合老年AML患者的臨床資料及其日常行為表現,在進行AML健康行為、自我管理健康教育后,以“您知道自身需堅持哪些健康行為嗎”、“您覺得自身有不利于AML治療、AML病情控制的不當行為嗎”等提問方式,了解患者對于自身行為的認知程度;在患者表達出自身存在不健康行為后,通過“您覺得這種行為需要改變嗎”等提問了解患者對行為改變的意向,根據其行為改變意向情況,進行匹配護理干預,將各個行為改變意向階段的患者對應實施針對性行為改變干預,包含前意向階段、意向階段、準備階段、行動階段和維持階段。

(1) 前意向階段：在該階段老年AML患者改變行為的意向較少,甚至部分患者認為AML疾病無治療意義,導致其存在抵觸改變行為、消極應對的想法。對該階段的患者,護理人員需與患者及其家屬進行溝通,了解其消極抵抗情緒及行為出現的原因。對因放化療等治療費用過高、療效難以保障、認為自己年齡較大無需繼續治療等原因導致的消極抵抗情緒及行為的患者,護理人員以一些治療效果良好的患者案例,說明治療可達到的理想效果,并可邀請病情控制良好、積極向上生活的患者進行現身說法,說明積極配合治療和護理可有效恢復其部分正常生活活動,且可減少不必要的AML病情控制不佳所致并發癥以及化療費用,減少家屬陪護壓力,緩解家庭負擔等,并聯合患者家屬積極表達親朋好友對其關心和重視,消除患者自我放棄治療的想法,激發AML患者的行為改變意向。

(2) 意向階段：在該階段老年AML患者已產生改變行為意向,但由于無行為改變計劃、無實際行動條件等因素導致其存在猶豫,護理人員可引導患者訴說行為改變猶豫的原因,再進行針對性疏導。如老年AML患者如有擔心化療效果不穩定、預后不好、治療過程中痛苦和困難等等想法,護理人員可讓患者知曉疾病發生原理和治療原理,說明化療等治療方法可達到的治療效果,健康行為對化療等效果的保障,對其生活、生存時間的正面影響等,以及治療過程中的痛苦是短暫的,對患者生存時間、生活質量的改善是長久的,以此消除患者行為改變的猶豫心態。

(3) 準備階段：護理人員掌握患者病情、心理后,與患者共同商討制定個體化針對性的護理方案。護理人員首先引導患者自我分析存在的不良行為,如“您認為當前有哪些行為不利于AML治療及控制呢”等提問引導患者自我反思,整理出不當飲食、不當運動休息時間、過多接觸不利于疾病控制物質如油漆等、未按醫囑服藥治療等不良行為,并針對性提出行為改變計劃,如制定每日飲食管理計劃,規定每日飲水量、蛋白質攝入量、碳水攝入量、微量元素攝入量,推薦飲食種類,護理人員幫助患者在其個人喜好、家庭條件等基礎上,制定每日具體飲食計劃,包含一日三餐及加餐等飲食,并叮囑患者每日記錄其飲食情況;對不當運動休息的患者,需具體規劃其運動時間及每日休息時間,根據患者個人喜好及其周邊運動條件,合理安排慢走散步、騎單車等運動方式。

(4) 行動階段：在行動階段患者已開始施行行為改變計劃,護理人員可經常跟患者說“今天完成了治療,很棒”等鼓勵性話語,表示鼓勵,指導患者進行健康行為打卡;在行動初期,護理人員可使用微信、短信、電話等方式了解患者行為情況,監督其完成每日健康行為;患者穩定完成每日健康行為后,可適當減少隨訪頻率。

(5) 維持階段：患者已出院,護理人員叮囑患者按照行為改變計劃檢查健康行為,可與患者家屬溝通,使家屬居家監督患者執行健康行為;安排患者每個月1次入院復查,護理人員可結合患者病情穩定情況,說明其堅持健康行為的益處,詢問患者在健康行為維持一段時間的自身感受,如食欲、感覺勞累頻率、身體不適等情況,鼓勵患者繼續堅持健康行為;患者穩定實施健康行為后,護理人員可根據患者的情況,針對性調整其行為改變計劃。

所有患者均于院內外共干預3個月。在干預3個月后入院復查時進行各項指標評估。4組均無失訪病例。

1.3觀察指標與方法(1)治療依從性：使用Morisky用藥依從性問卷(MMAS-8)[6]評估并比較干預前和干預3個月后4組患者治療依從性。MMAS-8滿分為8分。依從性好：得分8分;中等：得分6～8分;差：得分<6分。得分越高表示依從性越好。(2)身體功能狀態：使用卡式功能狀態評分(KPS)[7]評估。KPS滿分為100分,分數越高表示患者身體功能狀態越好。(3)生活質量：使用白血病生活質量評估量表(FACT-Leu)[8]評估。使用五級評分法,每項均為0～4分,滿分為176分,分數高表示生活質量好。(4)并發癥：記錄比較4組患者感染、高尿酸血癥、出血發生情況。并發癥發生率=并發癥發生例數/總例數×100%。

2 結果

2.14組患者治療依從性比較干預前,4組患者治療依從性差異均無統計學意義(P>0.05)。干預3個月后,分別與對照Ⅰ組和對照Ⅱ組比較,觀察Ⅰ組和觀察Ⅱ組治療依從性優百分率升高,治療依從性良百分率、差百分率均降低(P<0.05);觀察Ⅰ組治療依從性優百分率高于觀察Ⅱ組,治療依從性良百分率、差百分率均低于觀察Ⅱ組,但差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

2.24組患者KPS和FACT-Leu評分比較干預前,4組患者KPS、FACT-Leu評分比較差異均無統計學意義(P>0.05)。干預3個月后,分別與對照Ⅰ組和對照Ⅱ組比較,觀察Ⅰ組和觀察Ⅱ組KPS、 FACT-Leu評分升高(P<0.05);觀察Ⅰ組KPS、 FACT-Leu評分均高于觀察Ⅱ組,但差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

2.34組患者并發癥發生率比較干預期間,分別與對照Ⅰ組和對照Ⅱ組,觀察Ⅰ組和觀察Ⅱ組并發癥發生率更低;觀察Ⅰ組并發癥發生率低于觀察Ⅱ組,但差異均無統計學意義(P>0.05)。見表4。

3 討論

老年AML患者發病后具有較高的病死率,雖然臨床使用放化療等治療方法,但因為治療過程中存在藥物、 AML并發癥、患者身體素質等不良影響,患者承受的痛苦較多,且存在治療效果的不確定等,嚴重影響患者治療依從性[9]。因此,在治療的同時,需要選擇合適有效的護理方式進行干預。

表2 4組患者治療依從性比較[例(%)]

表3 4組患者KPS和FACT-Leu評分比較分)

表4 4組患者并發癥發生率比較[例(%)]

常規健康教育可提高AML相關知識掌握程度,積極護理預防AML并發癥。但老年AML患者對治療的積極配合度受到多種因素的影響,患者病情、化療敏感度等均可能影響患者的治療依從性,導致其對臨床護理干預的依從性不同,因次本次研究分析同一干預方法對不同類型AML患者的干預效果[10]。本次研究結果表明,TTM視角下的匹配護理模式干預可提高不同類型老年AML患者的治療依從性。原因在于,該方式將老年AML患者分為5個階段,按階段分別給予護理干預,如實施前意向階段干預,可提高老年AML患者對治療和改變行為的積極性;后續意向階段、準備階段、行動階段、維持階段均通過正面鼓勵、針對性健康教育、及時安撫患者情緒、監督患者完成每日計劃等方式,消除患者的負面情緒,并積極根據患者實時意向及行為改變情況,調整每日計劃,并針對性給予激勵,從而可有效改善患者應對化療等治療的心理情緒,提高其治療依從[11-12]。

常規護理干預老年AML患者后,其治療依從性不理想,治療效果得不到保障,導致患者身體狀態不佳,生活質量改善不佳[13]。本次研究結果提示,TTM視角下的匹配護理模式干預不同類型老年AML患者,有利于患者身體康復和生活。因為該護理模式干預老年AML患者,根據不同階段患者心理狀態等因素進行針對性干預護理,為每個階段患者存在的疑問和困難給予幫助。TTM視角下的匹配護理模式可改善患者的身體狀態,并改善患者心理情緒狀態,因此可提高其生活質量[14-15]。

老年AML患者治療期間由于藥物影響和AML影響身體器官和分泌等,引起并發癥[16]。干預期間,分別與對照Ⅰ組、對照Ⅱ組比較,觀察Ⅰ組、觀察Ⅱ組并發癥發生率更低,觀察Ⅰ組并發癥發生率低于觀察Ⅱ組,但差異無統計學意義。因為該方式干預有效促進患者積極配合日常飲食、運動、并發癥等護理措施,減少主觀因素對并發癥的影響,可降低并發癥發生風險。

綜上所述,TTM視角下的匹配護理模式干預老年AML患者,可提高患者的治療依從性,減少并發癥發生率,提高患者的生活質量。但本研究納入病例數較少,且老年AML患者行為可能受到家庭經濟、家屬情況、自身性格特點等因素影響,因此今后要擴大研究的樣本,消除不良因素的影響,完善研究設計,對本研究的結果和結論進行驗證,為TTM視角下的匹配護理模式干預在老年AML臨床上推廣應用提供依據。