三位一體分段式護理在腦卒中后認知障礙患者中的應用分析

姚志萍,王昳麗,戴翠嫻,倪英

上海復旦大學附屬華山醫院老年醫學科,上海 200042

腦卒中屬于發病率很高的腦血管疾病,患者病情穩定后的后遺癥發生率較高,成為臨床救治的重點[1]。流行病學調查顯示,腦卒中后并發認知障礙的幾率高達44%以上,表現為反應遲緩、記憶力下降、注意力下降、人格/語言障礙等癥狀,對患者的生理、心理、生活等均有明顯負面影響,可降低患者生活自理能力,損傷心理健康與社會功能,降低生活質量[2]。輕度認知障礙是認知功能正常老化和早期癡呆之間的過度階段,為“癡呆的前期狀態”,若此時給予針對性治療,可延緩或阻止其發展為老年癡呆。以往的一些研究也證實,作為一種常見的癡呆類型,血管性認知障礙具有可預防性,積極的早期防治可逆轉病情[3]。針對腦卒中后認知障礙患者,西醫治療多選擇給予患者改善認知功能、腦循環等藥物治療,但療效不一。中醫認為氣血虛弱、臟腑功能虧虛是發病之本,而腦絡瘀滯仍在,病邪稽留不去,使得腦髓失養,神志被蒙。采用中西醫結合治療對改善認知功能有一定優勢。另有研究[4]顯示,非藥物手段如認知訓練、運動鍛煉等對改善老年認知障礙、提高日常生活能力及社會能力有積極作用。然而下疫情特殊時期,出院受試者及社區老年人的認知訓練延續性難以得到保障。三位一體分段式護理以醫院-社區-家庭為主體,充分發揮三者的護理作用,將院內護理延伸到社區及家庭,通過建立專業的認知訓練團隊,結合線下和線上認知訓練,為患者認知功能康復提供了有效的監督和指導,有效擴展護理服務范圍,延伸護理服務內涵,擴大影響力,增加社會效益[5]。本研究進一步分析三位一體分段式護理在腦卒中后認知障礙患者中的應用,現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2021年1月—2022年6月在復旦大學附屬華山醫院老年病科、神經內科、記憶門診就診及住院的160例腦卒中后認知障礙患者,利用隨機數字表法隨機分為2組。觀察組80例,其中男47例,女33例;年齡65～88歲,平均年齡(76.42±8.03)歲;病程1～6個月,平均(3.15±1.23)個月; MoCA評分14～23分,平均(15.47±1.98)分。對照組80例,其中男49例,女31例;年齡65～90歲,平均年齡(76.91±8.28)歲;病程1～6個月,平均(3.23±1.27)個月;MoCA評分14～22分,平均(15.34±2.01)分。2組的一般資料差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2納入和排除標準納入標準： ①符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[6]中腦卒中診斷標準; ②符合《卒中后認知障礙管理專家共識》[7]中腦卒中后認知障礙; ③病情穩定,經洛文斯頓作業療法認知量表(Loewenstein Occupational Therapy Cognition Assessment, LOTCA)評估后確認存在認知功能受損(評分低于115分); ④患者能進行正常言語交流,意識清晰,能完成醫護人員指導的認知訓練,理解并簽署知情同意書; ⑤年齡在65～90歲之間,文化水平在高中及以上,自行配備智能手機,有一定使用經驗。符合以上全部標準的患者納入本研究。

排除標準： ①合并重臟器疾病者; ②存在溝通障礙或視力、聽力障礙者; ③合并嚴重精神疾病者; ④拒絕接受認知功能篩查,或無配合訓練能力者; ⑤同期參與其他臨床研究者。具有上述任1標準的患者不納入本研究。

1.3方法

1.3.1 治療方法 ①西醫治療。吡拉西坦注射液40 mL/8 g靜脈輸注, 1次·d-1,連用1周;尼莫地平片,口服30 mg/次, 3 次·d-1,連用8周;奧拉西坦膠囊, 0.8 g/次, 3次·d-1,連用6個月。②中藥治療。養血清腦顆粒1袋/次, 3次·d-1,早中晚3餐后30 min內口服,連用6個月。③針灸。頭穴取百會、四神聰,體穴取足三里、三陰交、委中、大鐘、涌泉、懸鐘、太沖等穴[8]。百會、四神聰選擇28號1寸毫針,平刺進針0.5～0.8寸,快速捻轉, 200次·min-1, 1 min停止;足三里、三陰交、委中、大鐘、涌泉、懸鐘、太沖等選用28號3寸毫針,直刺進針0.5～0.8寸,施以提插捻轉補法;得氣后均留針30 min,每間隔5 min行針1次, 1次·d-1,每周5次,休息2 d開始下1周治療,共治療12周。

1.3.2 護理方法 對照組使用常規康復護理,在患者出院之前對其進行健康宣教,囑患者注意遵醫囑用藥,并對患者實施一定的康復訓練指導、飲食及日常生活指導等,向患者講解認知功能訓練方法,給予患者面對面指導,內容包括凝視、冥想、復述、看圖、“舒爾特表”等訓練以及尋物游戲、天女散花法等,要求患者出院后自主進行認知訓練。建立微信群,每月在群里互動指導2次,并對患者實施每月1次的電話隨訪。

觀察組使用三位一體分段式護理： ①成立三位一體護理小組。成立醫院-社區-家庭三位一體護理小組,小組成員包括神經內科專家,經過專業培訓的護理人員以及認知訓練康復師、社區服務中心醫護人員等[9]。由老年認知障礙專家對小組成員進行培訓,為期1周,學習復旦大學附屬華山醫院老年醫學科黃延焱主任譯寫并得到授權的由加州大學洛杉磯分校長壽中心主任及精神科教授Gary Small撰寫的“2周重塑年輕大腦”(2 weeks to a Younger Brain)中的記憶力訓練方法。②院內評估與指導。在出院前1周,護理人員與患者溝通,為每位患者建立健康檔案,記錄患者一般資料、日常生活能力等情況,制度院外延續性護理服務策略。根據“2周重塑年輕大腦”中的記憶力訓練方法,制作訓練視頻和手冊。干預前、后,分別對患者實施認知功能、日常生活自理能力等指標測評,詳細記錄測評結果,并記入患者健康檔案[10]。③社區護理。待患者出院后,由社區服務中心醫護人員接收患者信息資料,并錄入社區管理系統中。社區服務中心醫護人員借助一些宣傳手冊和健康視頻等對患者進行健康教育,向其詳細講解認知障礙的定義、臨床表現、預防措施等,并及時詢問患者的掌握情況,針對患者的疑問予以針對性的解答?？紤]到老年患者的實際情況以及身心特點,聯合對其進行一定的生活指導和安全護理,社區服務中心醫護人員與患者進行耐心的溝通,側面了解患者的日常生活習慣,針對其不良的習慣予以糾正和指導。并引導患者增強風險意識,注意在日常生活中遠離危險源,注意自我防護等[11]。并通過溝通,了解患者的認知情況和記憶力水平,針對其臨床情況教給患者提升記憶力的方法,使其提高其記憶技能。對患者進行線下認知訓練,包括記憶力訓練、定向力訓練、注意力訓練3個部分。a.記憶力訓練。指導患者在每天早上對近日的情況進行安排,仔細的想一下今天要做的事情,并進行大體的安排。在一天結束之后,對一整天的生活情況進行回顧,總結一天的主要生活內容來增強前瞻性記憶。指導患者將一些日常安排和容易忘記的事項使用便利貼或者錄音筆進行記錄,將便利貼張貼在醒目的地方,錄音筆隨身攜帶。結合患者的生活環境,按照患者的生活習慣對室內各種家具和物品進行合理的擺放,不要隨意進行變動,便于記憶[12]。b.注意力訓練。給予患者適當的反應時間,選擇手工操作類游戲,如用簡單的卡片游戲、數讀等訓練注意力的穩定性;閱讀感興趣的書籍、報紙等訓練注意力的轉移或分配[13]。c.定向力訓練。包括時間、人物、地點的定向。多定鬧鐘,減少患者發呆的時間,提醒患者做事集中注意力。在與患者進行接觸的時候,有意識的對患者家屬的名字進行反復的強調和重復,加深患者的印象,幫助其準確的記憶。張貼易懂、醒目的標志,訓練老年人認識常見的地點、方位和標牌。線下認知訓練每日1次,由社區護理人員指導家屬學會訓練方法,患者自行在家訓練[14]。④家庭服務。由?？谱o士和社區服務人員每月對患者進行1次家庭服務,通過上門服務,與患者進行面對面的溝通,了解患者認知障礙相關知識的掌握程度、日常認知功能訓練中存在的問題、講解認知功能訓練技巧等。對患者的身體狀況,疾病情況以及心理狀態和周邊環境等進行全面的了解和評估,指導患者撰寫日記,對每日用藥情況以及參與認知訓練的情況進行記錄。提醒患者注意自我管理和防護,若出現不良反應和意外情況,應及時就診。給予患者飲食指導,以高蛋白、清淡飲食為主,避免辛辣、刺激性食物。鼓勵患者多做自己感興趣的事情,緩解患者心理壓力,并聯合家屬多給予患者關心和鼓勵,幫助患者解決實際的生活問題[15]。⑤線上認知訓練。通過微信公眾號,向患者及家屬推送線上認知訓練的指導視頻,每周進行電話回訪1次,實時監督和指導患者線上認知訓練情況。a.視空間訓練。指導患者參與進行線上連連看、俄羅斯方塊游戲,向患者介紹游戲的基本內容和玩法,指導患者自行參與游戲。連連看：將2個相同圖案的對子連接起來,連接線不多于3根直線,就可以成功將對子消;將棋盤上面的對子全部消除掉。俄羅斯方塊：通過設計者預先設置的隨機發生器不斷地輸出單個方塊到場地頂部,之后,遵循一定的規律對方塊進行各種操作,包括旋轉、移動、下落、擺放,鎖定并填充到適當的場地中。每次擺放如果將場地的一行或多行完全填滿,則組成這些行的所有小正方形將被消除[16]。b.記憶力訓練。進行記憶力大挑戰游戲,在規定時間里,完成卡片配對。c.注意力訓練。進行五子棋游戲,黑白雙方依次落下,由黑先下,當棋盤上有3個子時(兩黑一白),如果此時白方覺得開的局不利于自己可以提出交換,黑方無條件接受,也可以不交換,主動權在白方,然后繼續下棋,任一方先在棋盤上形成橫向、豎向、斜向的連續的相同顏色的5個一方為勝[17]。2組均在干預6個月后評價效果。

1.4觀察指標及方法(1)療效判定標準：根據中文版蒙特利爾認知量表(MoCA)減分率及中醫證候積分減分率判定療效。減分率=(治療前評分-治療后評分)/治療前評分×100%。痊愈、顯效、有效、無效的MoCA減分率、中醫證候減分率分別≥85%、 ≥95%; 50%～84%、 70%～94%; 25%～49%、 30%～69%; <25%、 <30%;有效率=(痊愈例數+顯效例數+有效例數)/總例數×100%[18]。(2)認知功能評估：對2組患者干預前、后的認知功能實施評估,評估工具均為中文版簡易智能檢查量表(MMSE),評估內容包含理解及推理能力、注意力、記憶力等維度,總分最高30分,≥27分為認知功能正常, 21～26分、 10～20分、 0～9分分別為認知功能障礙輕度、中度、重度。干預前、后對2組患者實施MoCA量表評分,也用于評估認知功能,分為命名、注意、定向、延遲記憶、視空執行功能、抽象、語言等維度,量表總分30分,分值≥26分為正常, 18～26分、 10～17分、<10分分別為輕度、中度、重度認知功能障礙。(3)日常生活能力：Barthel指數(BI)用于評估日常生活能力,生活完全自理為95分以上, 61～95分、 41～60分、 0～40分分別為輕度依賴,生活基本自理;中度依賴,大部分需要幫助;重度依賴,全部需要他人照護。(4)獨立生活能力：應用功能獨立性評定量表(FIM)評估患者獨立生活能力,分為運動功能和認知功能2個方面,總分最高126分,最低18分,完全獨立、基本獨立、有條件的獨立、輕度依賴、中度依賴、重度依賴、極重度依賴、完全依賴分別為126分、 108～125分、 90～107分、 72～89分、 54～71分、 36～53分、 19～35分、 18分。(5)情緒狀態：老年抑郁量表(GDS-30)評估患者情緒狀態,包括情緒低落、退縮、對過去及未來評價消極、活動減少等,共包含30個問題, 10個為反序計分, 20個為正序計分,<10分情緒正常,無郁癥, 11～20分、 21～30分分別為輕度、中重度抑郁。

2 結果

2.12組臨床療效比較觀察組治療有效率明顯高于對照組(P<0.05)。見表1。

2.22組干預前后MMSE評分比較干預6個月的MMSE評分中記憶力、注意力、定向力、語言能力、理解及推理能力等維度相比,觀察組得分均更高(P<0.05)。見表2。

2.32組干預前后MoCA評分比較干預6個月的MoCA評分中命名、注意、定向、延遲記憶、視空執行功能、抽象、語言等維度相比,觀察組得分均更高(P<0.05),見表3。

2.42組BI指數、FIM評分、GDS-30評分比較干預6個月后BI指數、 FIM評分、 GDS-30評分相比,觀察組前2個量表得分均更高,而第3個量表得分明顯降低(P<0.05),見表4。

表1 2組臨床療效比較[例(%)]

表2 2組干預前后MMSE評分比較分)

表3 2組干預前后MoCA評分比較分)

表4 2組BI指數、 FIM評分、 GDS-30評分比較分)

3 討論

腦卒中極易導致多種后遺癥的出現,其中認知障礙是常見類型,以往有研究報道,腦卒中患者認知障礙發生率在35%左右[19-20]。腦卒中后認知障礙是引發老年癡呆的主要病因之一,特別是輕度認知障礙,是向老年癡呆轉化的關鍵時期,此時給予針對性治療和干預,能夠逆轉癡呆病情的進展,阻斷老年癡呆的形成[21]。本病以記憶力、注意力等下降為主要表現,患者注意力渙散,無法正確處理所指向事物,甚至對外界情況視而不見,最終發展為癡呆,嚴重影響患者生活質量[22]。

針對腦卒中后認知障礙,臨床尚缺乏特效治療手段,治療的關鍵在于抑制腦神經細胞的壞死凋亡,以有效恢復患者認知功能。抓住早期認知障礙的治療時機至關重要,通過積極治療可阻斷認知障礙病情進展,避免老年癡呆的發生[23]。中醫認為,本病病位在腦,病邪阻滯腦絡,腦髓失養,蒙蔽清竅。臨床治療當以補益肝腎、驗血活血、益智安神為大法。養血清腦顆粒是中藥復方制劑,具有補益肝腎、活血通絡之效。從現代藥理學角度進行分析,該藥可以有效改善患者的腦血液循環,促進腦神經細胞修復,對改善患者認知功能有一定的幫助[24]。針灸有獨特的治療作用,針刺四神聰、百會,可醒腦開竅、鎮靜安神、清熱熄風;而選取大鐘、懸鐘、涌泉、足三里等穴位,可補腎填精、益髓益智。針灸能激活大腦皮層,促進局部受損神經細胞的修復,從而改善認知功能、肢體功能[25]。

針對腦卒中后認知障礙患者,在積極治療的同時,護理干預也是十分重要的輔助治療手段。通過必要的護理干預,引導患者參與一定的認知康復訓練對認知障礙有積極作用,可延緩或阻止老年癡呆的發生。但患者出院后常無法保證護理質量,導致患者的認知訓練效果受到影響。三位一體分段式護理是一種新型護理模式,結合院內-社區-家庭的優勢,協同一體,制定針對性的認知訓練方案,在院外持續給予患者線上及線下認知功能訓練,并給予健康知識、生活指導、用藥指導等全方位指導,從而顯著提升認知訓練效果,提高患者的生活質量[26]。本研究結果顯示,觀察組治療有效率為95.00%,明顯高于對照組的81.25%(P<0.05)。證實三位一體分段式護理能充分發揮醫院、社區、家庭的功能,增強對認知訓練的干預和督導,促使患者持續進行認知訓練,有效改善認知功能,提升臨床療效。干預6個月的MMSE評分中記憶力、注意力、定向力、語言能力、理解及推理能力等維度相比,觀察組得分均更高(P<0.05);干預6個月的MoCA評分中命名、注意、定向、延遲記憶、視空執行功能、抽象、語言等維度相比,觀察組得分均更高(P<0.05)。2個認知功能評定量表均在干預后顯著升高,說明三位一體分段式護理能將院內護理資源延續到院外,社區和家庭共同給予護理指導,保證認知訓練的持續性及有效性,促進記憶力、注意力等提高。干預6個月后BI指數、 FIM評分、 GDS-30評分相比,觀察組前2個量表得分均更高,而第3個量表得分明顯降低(P<0.05)。以上結果表明,三位一體分段式護理模式下,可以更好的促進患者的臨床康復,改善其生活能力。分析相關原因,可能是因為在三位一體分段式護理過程中,可以為患者提供從出院到社區到家庭全程、延續性的專業護理干預,并為患者提供針對性的認知訓練指導和監督,進而更好的促進其認知功能和生活質量的改善,也有助于減輕心理壓力,緩解抑郁狀態[27]。

綜上所述,三位一體分段式護理在腦卒中后認知障礙患者中的應用效果確切,可促進患者認知功能以及情緒狀態的顯著改善,提高其日常生活和獨立生活能力,值得推廣使用。