主動保溫對老年股骨粗隆間骨折患者麻醉蘇醒、應激反應以及術后早期不良事件的影響

鄒敏,路遙,張永軍,馬成才

1. 亳州市人民醫院手術室,安徽亳州 236800; 2. 亳州市人民醫院骨科,安徽亳州 236800

股骨粗隆間骨折是老年人最常見的骨折之一,隨著老年人發病率的增加,股骨粗隆間骨折也變得越來越常見[1]。這些骨折對老年患者來說可能成為危及生命的疾病。手術是治療粗隆間骨折的方法之一[2]。股骨粗隆間骨折穩定固定后,患者可以更快地活動并恢復到以前的功能水平[3]。有研究指出,術中保溫干預不僅能有效降低切口感染的發生率,還能提高血流動力學指標,對術后康復有積極作用[4]。人體體溫調節系統將核心體溫控制在37 ℃左右,當內部核心體溫超出正常范圍時,如果身體的調節系統不能迅速將體溫恢復正常,身體內的環境將失去平衡,導致器官功能下降和一系列不良事件,如心腦血管疾病[5]。圍手術期低溫是指核心溫度低于36 ℃,體溫在34～36 ℃的亞低溫[6]。圍手術期低溫在手術中非常常見,發生率為50%～70%,其危害也非常明顯,可增加深部傷口感染、心臟不良事件等其他并發癥的發生率和手術患者的失血量。近年來,隨著外科技術的日益成熟,圍手術期低溫的發生率越來越高[7]。同時,由于低體溫引起的并發癥較多,圍術期的低體溫也不容忽視。主動保溫(active warming, AW)和被動保溫(passive warming, PW)通常用于預防患者圍手術期體溫過低的情況發生。AW干預包括體溫監測聯合反饋調節,調節方式包括強制空氣加熱、加熱靜脈輸液和傳導床墊加熱[8]。PW主要通過應用棉毯或反光毯。在接受全身麻醉或區域麻醉手術的患者中, AW與圍手術期低體溫和顫抖的風險降低有關。低體溫和寒戰發生的原因復雜多樣,包括麻醉藥物反應、體溫調節中樞異常、術中失血量和復溫時間等[9-10]。術中保溫,預防患者低體溫和寒戰的發生具有重要臨床意義。如何更好的使患者體溫保持平穩,以及保溫措施對患者圍手術期的影響一直存在爭議。因此,本研究旨在探究主動保溫和被動保溫對老年股骨轉子間骨折患者麻醉蘇醒、應激反應以及術后早期不良事件的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究為前瞻性隨機對照試驗。樣本量計算公式：N1=N2=2[(tα/2+tβ/2)S/δ]2。選取2019年6月—2022年6月于亳州市人民醫院就診的90例股骨粗隆間骨折老年患者,采用電腦隨機數法,將90例患者分為對照組和觀察組,每組45例。對照組患者采用被動保溫,觀察組患者采用主動保溫。2組患者一般資料差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究已獲本機構倫理審查委員會批準(倫理審批號為2022-177)。

1.2納入和排除標準納入標準： (1)年齡≥60歲; (2)診斷為股骨粗隆間骨折; (3)行骨折復位內固定術治療。符合以上全部標準的患者納入本研究。排除標準： (1)多類型骨折、繼發性骨折、陳舊性骨折; (2)患者合并患有惡性腫瘤; (3)患者合并患有嚴重的臟器功能衰竭。具有上述任1標準的患者不納入本研究。

1.3干預方法所有患者都接受髓內釘固定治療。所有患者均采用全身麻醉?；颊咧糜诠钦壑委熍_上仰臥位。為了使用圖像增強器檢查正位和側位圖像,使用C臂機將對側腿置于取石位置?；颊呱习肷硐蛲旰脗葍A斜約10 °～15 °,以防止導針和髓內釘在插入過程中接觸髂骨。

麻醉維持與誘導：靜注丙泊酚2 mg/kg、瑞芬太尼1 μg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg、利多卡因1.5 mg/kg。通過可視喉鏡完成氣管插管及固定等操作,以丙泊酚靶控 2 μg/mL 血漿濃度維持麻醉。間斷靜脈推注追加順阿曲庫銨保證肌肉松弛,手術結束時立即停藥。2組手術室溫度保持在21～23 ℃。保溫方式：對照組患者采用被動保溫干預,具體如下： (1)棉被覆蓋：將棉被覆蓋手術野以外部位。(2)輸注常溫液體：術中所輸注的血液、液體、沖洗液均為常溫。觀察組患者采用主動保溫干預,具體如下： (1)啟用醫用升溫毯。術前將升溫毯鋪置手術床上,患者進入手術室前20 min時就打開升溫毯(江蘇伯潤)并調節將溫度設置為40 ℃,以預熱床墊。(2)充氣式加溫毯。覆蓋充氣式升溫毯于患者上身及健側下肢,溫度設置為40 ℃,持續進行加溫直至手術結束。(3)輸液加溫。采用輸液加溫儀(佛山奇匯)對術中輸注液體加熱至37 ℃。(4)及時為患者覆蓋棉被,減少皮膚裸露,防止溫度丟失。密切監測患者生命體征及體溫變化,出現異常及時匯報處理。

1.4觀察指標及方法(1)患者體溫：用鼻咽探頭實時監測患者入手術室時(T0)、手術開始(T1)、手術開始30 min(T2)、出手術室(T3)時間節點上的體溫?；颊呗樽砗?將鼻咽部溫度探頭放至下鼻甲的后部,探頭的另一端與多功能檢測儀連接,持續監測患者鼻咽部溫度至手術結束。(2)麻醉蘇醒情況：觀察患者蘇醒時間、蘇醒期躁動和譫妄發生率、蘇醒期寒戰發生率。蘇醒時間定義為從停止給予麻醉藥開始至患者意識完全恢復所需要的時間。躁動和譫妄的評判標準為,患者在蘇醒期間出現定向障礙,不服從指令,哭喊,躁動不安。譫妄的評判標準為,患者出現意識紊亂和認知改變。(3)應激反應：在患者手術前、后空腹時,采集靜脈血。離心后,利用ELISA檢測試劑盒,檢測患者血清中 C 反應蛋白(C-reactive protein, CRP)、腎上腺激素(adrenaline, AD)、去甲腎上腺素(norepinephrine, NE)水平。(4)凝血功能：在患者手術前、手術后24 h 凝血功能相關指標情況,包括活化部分凝血活酶時間 (activated partial thromboplastin time, APTT)、凝血酶原時間(prothrombin time, PT)、纖維蛋白原 (fibrinogen, Fbg)、凝血酶時間(thrombintime, TT)。(5)不良反應：觀察患者關節僵硬、下肢肌間靜脈血栓發生情況。關節僵硬為雙上肢肘關節、腕關節和下肢膝關節和踝關節功能發生不同程度的障礙,活動較術前范圍的減小。通過下肢血管彩超明確患者是否發生下肢肌間靜脈血栓。不良反應發生率=不良反應發生例數/總例數×100%。

2 結果

2.12組患者體溫比較觀察組患者體溫相對穩定, T0、 T1時間點患者體溫與對照組相差不大(P>0.05);T2、 T3時間點的患者體溫顯著高于對照組(P<0.05)。見表1。

2.22組患者麻醉蘇醒情況比較觀察組患者蘇醒時間明顯少于對照組,蘇醒期躁動和譫妄發生率、蘇醒期寒戰發生率均明顯低于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.32組患者CRP、AD、NE水平比較術前2組患者CRP、 AD、 NE水平差異無統計學意義(P>0.05);與同組術前比較,術后2組患者CRP、 AD、 NE水平均有所上調(P<0.05),且觀察組高于對照組(P<0.05)。見表3。

表1 2組患者體溫比較

表2 2組患者麻醉蘇醒情況比較

2.42組患者收縮壓及心率水平比較術前2組患者收縮壓及心率水平差異無統計學意義(P>0.05);與同組術前比較,術后2組患者收縮壓及心率水平均有所下調(P<0.05),且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表4。

2.52組患者凝血功能指標值比較術前, 2組患者凝血功能指標APTT、 PT、 Fbg及TT水平均無統計學差異(P>0.05)。與同組術前比較,術后2組患者APTT、 PT及TT水平均有一定程度的下調(P<0.05),且觀察組APTT、 PT及TT水平低于對照組(P<0.05);與同組術前比較,術后2組患者Fbg水平均有一定程度的上升(P<0.05),且觀察組Fbg水平高于對照組(P<0.05)。見表5。

2.62組患者不良反應比較觀察組患者發生關節僵硬、下肢肌間靜脈血栓的例數少于對照組,不良反應總發生率低于對照組(P<0.05)。見表6。

3 討論

術中低體溫可能誘發圍術期心臟疾病、抑制免疫系統反應、延遲創面愈合、增加感染性并發癥發生率、增加耗氧量和術中出血量、延遲藥物代謝和麻醉蘇醒等[11-13]。Emmert等[14]和Jildeh等[15]認為圍術期低溫發生率超過50%,相關危險因素包括年齡大、誘導時間過長、體表面積小、 BMI低、局部阻滯等。在手術過程中,患者和術者都需要適宜的環境溫度。但是,術者處于注意高度集中的清醒狀態,穿著手術衣?；颊咛幱诼樽頎顟B,手術部位充分暴露,無法穿著衣物。僅調控環境溫度無法同時滿足患者和術者。在手術過程中,保持患者體溫平穩,降低低體溫的發生率具有重要的臨床意義。

表3 2組患者CRP、 AD、 NE水平比較

表4 2組患者收縮壓及心率水平比較

表5 2組凝血功能指標值比較

表6 2組患者不良反應比較[例(%)]

主動保溫措施是通過外部環境和內部環境進行綜合保溫管理[16]。內部環境主要是通過輸注溫熱液體。外部環境包括使用升溫毯進行預熱,使患者身體保持正常溫度。2種方法相輔相成的結合有助于避免術中低溫過程,維持術中后期和術后體溫。本研究發現在麻醉前用升溫毯對患者進行預熱,明顯避免了從麻醉誘導到手術結束的整個圍手術期的體溫過低。而常規保溫方式并不能避免麻醉誘導后體溫過低。因此建議,主動保溫措施應在麻醉前對患者進行干預。本研究還發現,對照組蘇醒時間明顯高于觀察組。分析認為,這可能與低溫狀態降低了肝臟對藥物的吸收能力和腎臟對藥物的排泄能力有關[17]。低溫狀態會對體內麻醉藥物的代謝產生影響,這可能與蘇醒時間延長有關。這些發現與之前報道的文獻相似。Jin等[18]研究了保溫方式對患者手術期間低溫情況的作用,結果發現,主動保溫可有效降低患者不良反應的發生率,縮短患者蘇醒時間。低體溫可能誘導了患者應激反應的發生。本研究觀察了CRP、 NE、 AD這3種應激反應相關的血清學標志物。本研究結果提示,主動保溫措施可以降低CRP、 NE和AD水平,緩解患者應激狀態?；颊甙l生低體溫狀態時,凝血功能會明顯升高,在本研究中采用主動保溫的患者凝血功能指標APTT、 PT、 Fbg及TT水平低于對照組患者,說明主動保溫可以使患者血液循環和凝血功能更加穩定。本研究在不良反應方面側重觀察了關節僵硬和下肢肌間靜脈血栓,主要是因為考慮老年人圍手術期臥床及下肢創傷導致下肢血栓和關節僵硬風險增加。本研究提示,術中主動保溫措施,可以顯著降低患者關節僵硬和深靜脈下肢血栓的發生率。

本研究的創新點在于,關注的重點人群為老年患者,討論主動保溫方案對老年患者的影響。但本研究仍有一些局限性。首先,本研究為單中心研究,樣本量較小。其次,本研究所涉及的單一手術團隊雖然有利于減少手術帶來的個體差異,但影響了觀察指標的評估。本課題組計劃開展多中心、大樣本的臨床研究,并采用預后分析和分層分析,以確定不同特征人群的最佳保溫方法。

綜上所述,主動保溫方案應用于老年股骨粗隆間骨折患者可通過穩定患者體溫來促進麻醉蘇醒、降低應激反應,改善凝血功能,且沒有增加不良反應的發生率。