益氣活血灌腸方聯合比沙可啶治療老年排便障礙型便秘的臨床療效及機制探討

孫健,陸金根,林暉,張宸,丁超

1. 上海市長寧區天山中醫醫院肛腸科,上海 200051; 2. 上海中醫藥大學附屬龍華醫院肛腸科,上海 200032

功能性便秘[1-2]是一個常見病、多發病,主要表現為排便次數減少,每周少于3次、糞便干硬和(或)排便困難。排便障礙型便秘屬于功能性便秘中的一種,此類便秘以老年人多見,患者常感到排便費力、排便時自覺肛門有堵塞感。通過肛門動力學的研究能進一步了解排便障礙型便秘的分型,同時在2019年的《中國慢性便秘專家共識意見》[3]中也推薦采用肛門直腸壓力測定來評估肛門直腸的動力和感覺功能。目前文獻所報道我國成年人普通人群便秘的患病率為3.19%～11.6%[4],其中以女性居多[5-8],并且隨著年齡的升高而逐漸上升[7, 9-10],由此可見,便秘以老年人居多。加之久病必虛,故“因虛致秘”的病機理論認識占主流[11]。對于老年性便秘的患者西醫常采用比沙可啶等刺激性瀉藥來治療,雖能起到軟化大便、促進排便的作用,但長期服用這些藥物后容易出現療效降低、毒副作用增加等情況。在2019年的《老年人功能性便秘中西醫結合診療專家共識》[12]中明確指出：由于老年人便秘較為頑固,運用單一療法治療往往效果欠佳,建議采用中西醫結合的方法,避免由于長期使用同一藥物而產生耐藥或引發不良反應。陸金根教授認為[13]此類患者病位雖在大腸,但其便秘癥狀系由盆底下降、肛門括約肌收縮匱乏引起,究其根本,乃體質羸弱,氣血虧虛,中氣下陷,升舉無力所致,故當以益氣補中升提之法治之。同時,病久入絡,血行不暢,以致淤血內停,故治療上應以益氣活血、潤腸通便為主。對于年老、虛不受補的患者,采用中藥保留灌腸的中醫外治方法可以[14]使藥物直達病所,減少了藥物對肝臟的影響;提高了藥物的生物利用度,減少了口服時消化酶對藥物的破壞。為虛弱患者不任攻下者、服藥困難患者,開辟了另一治療途徑。本研究基于該理論基礎,采用益氣活血灌腸方保留灌腸聯合比沙可啶治療排便障礙型便秘氣虛證,取得了滿意的療效。且通過中藥保留灌腸技術還能有效改善患者的肛門動力學?，F將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料納入的80例病例均為2018年11月—2021年5月在上海市長寧區天山中醫醫院肛腸科門診及病房就診的排便障礙型便秘氣虛證的患者,按照隨機數字表按1：1分為觀察組和對照組,每組40例。所有患者年齡60～80歲、平均年齡(70.5±5.4)歲,其中男性30例,女性50例;觀察組患者年齡60～80歲、平均年齡(69.7±5.4)歲,其中男性16例,女性24例;對照組患者年齡范圍61～78歲、平均年齡(71.3±5.3)歲,其中男性14例,女性26例。本次研究經我院倫理委員會批準(批準號：2018TSKY05)。

1.2診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 符合羅馬Ⅳ及《功能性便秘中西醫結合診療共識意見(2017年)》[15]有關排便障礙型便秘診斷標準。

1.2.2 中醫診斷標準 參考《便秘中醫診療專家共識意見(2017)》[16]：氣虛證：排便無力、腹中隱隱作痛,喜揉喜按、乏力懶言、食欲不振。舌淡,苔薄白,脈細弱。

1.3病例選擇

1.3.1 納入標準 (1)符合排便障礙型便秘的診斷標準及中醫分型; (2)年齡≥60歲; (3)無嚴重的心腦血管、肝腎功能不全、血液系統障礙等原發性疾病; (4)同意進行中藥保留灌腸治療并且愿意參加臨床試驗觀察,同時簽署各項知情同意書者。

1.3.2 排除標準 (1)不符合上述納入標準者; (2)直腸結腸器質性疾病者,炎癥性腸病; (3)患有導致排便無力疾患; (4)過敏體質;合并心血管、肝、腎和造血系統等嚴重原發性疾病或全身衰竭者,糖尿病、惡性腫瘤、精神疾病,有凝血障礙的患者; (5)肛門松弛、無法耐受中藥保留灌腸者。

1.3.3 脫落病例標準 因各種原因未能完成治療自行退出,或因指標資料不全無法判定療效者。對于脫落病例應該記錄并說明原因。

1.4治療方法

1.4.1 觀察組 予中藥保留灌腸,每日2次,配合口服比沙可啶腸溶片5 mg每日1次,連續治療2周。

1.4.1.1 治療前準備 (1)了解患者的病情、臨床診斷、排便情況,理解配合能力等。(2)關閉門窗,屏風遮擋患者。適宜室溫,光線充足。(3)灌腸前30 min患者需排空二便。(4)操作者向患者介紹灌腸方法及注意事項,取得配合。(5)取由上海市長寧區天山中醫醫院中藥房熬制好的中藥濃縮藥液100 mL進行灌腸,加熱藥溫至37～39 ℃。

1.4.1.2 操作步驟 (1)體位：患者左側屈膝臥位,在臀部下墊軟枕,將臀部墊高10～20 cm。(2)插管：連接好排氣裝置后戴手套,潤滑肛管,囑患者張口呼吸,將肛管輕輕插入直腸8～10 cm。當患者因緊張而導致肛管不能順利插入時,可讓患者放松或用指腹按摩肛周,待患者肛門括約肌完全放松后再將肛管緩慢插入肛內。(3)滴速：根據患者的耐受程度,將滴速控制在60～100滴/min。為使患者能更好的保留灌腸液,在灌腸結束后讓患者盡量保持頭低足高位,需持續15～20 min。(4)拔管：藥液注入完畢,拔出肛管,囑患者盡量保留藥液。

1.4.1.3 方藥組成 益氣活血灌腸方(生黃芪60 g、生白術40 g、枳殼30 g、桃仁10 g、肉蓯蓉30 g、生首烏30 g)。

1.4.2 對照組 予口服比沙可啶腸溶片5 mg 每日1次,連續治療2周。藥大制藥有限公司,批號： 國藥準字H10880043,每粒5 mg。

1.5觀察指標

1.5.1 觀察治療前后肛門動力學改變[17]使用液壓灌注式八通道消化道動力檢測儀,從直腸肛管抑制反射(RAIR)、肛管最大收縮壓(AMCP)、直腸閾感覺、肛管靜息壓(ARP)、排便弛緩反射等方面進行分析。

(1) RIRA：用50 mL針筒向氣囊內打氣,氣體短暫停留后排出,記錄是否出現 RIRA(即直腸擴張后,肛管壓力曲線突然下降,下降幅度超過20%,再回至靜息壓水平)。

(2) AMCP、 ARP：將測壓導管置于1 cm位置,將1 cm時靜息壓力數記錄為“ARP”, 1 cm 時收縮肛門時最大壓力數值記錄為“AMCP”。

(3) 直腸閾感覺[18]：用針筒緩慢打氣,當患者第1次有感覺時即為初始感覺閾值(FSV);再次緩慢打氣,當患者第1次有便意感時即為初始排便閾值(DSV);再次緩慢打氣,當患者自覺無法忍耐時即為最大耐受閾值(MTV)。

(4) 排便弛緩反射：通過受試者做模擬排便的動作,從而來觀察直腸、肛門的壓力變化。正常人群模擬排便,當直腸壓力上升時,通常肛管壓力會下降。如反射異常者,即壓力梯度不能逆轉。

1.5.2 便秘癥狀評估 根據2005年由中華醫學會外科分會肛腸外科學組制定的《便秘癥狀和療效評估》[19],制定癥狀量化評分表。見表1。

1.5.3 生活質量評定 采用慢性便秘特異性量表便秘狀況評估量表 (patient assessment of constipation qualityof life questionnaire,PAC-QOL)。PAC-QOL[20]量表包括28個條目4個維度,即軀體不適(3個條目),心理社會不適(8個條目),擔心和焦慮12個條目)、滿意度(5個條目)?？晒┻x擇的答案采用5點Likert法。評分方法：各個條目5點Lkert法對應的分數分別為0、 1、 2、 3、 4分得分越高,表示生活質量越低。

1.6療效標準參考《中藥新藥臨床研究指導原則》[21]便秘療效標準結合積分改善率進行評定。

癥狀積分改善率=(治療前癥狀積分-治療后癥狀積分)/治療前癥狀積分×100%。

痊愈：大便正常,或恢復至病前水平,其他癥狀全部消失,積分改善率≥90%;

顯效：便秘明顯改善,間隔時間及便質接近正常,或大便稍干而排便間隔時間在72 h以內,其他癥狀大部分消失,積分改善率60%～89%;

有效：排便間隔時間縮短1 d,或便質干結改善,其他癥狀均有好轉,且積分改善率20%～59%;

無效：便秘及其他癥狀無改善或積分改善率<20%。

2 結果

2.12組基線資料比較試驗期間,觀察組完成研究39例,脫落或剔除1例,對照組完成研究38例,脫落或剔除2例。脫落的3例患者均為服用比沙可啶后出現腹痛絞痛,停藥后好轉。最終完成試驗者77例。2組患者性別、年齡、病程及便秘主要癥狀積分等一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。見表2。

2.22組肛門動力學指標檢測值比較2組治療前各項肛門動力學指標之間差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。通過治療后,觀察組在直腸閾感覺、肛管最大收縮壓等方面有了改變(P<0.05),同時直腸肛管抑制反射、及矛盾收縮的例數也較前增多(P<0.05)。但在肛管靜息壓方面變化不大(P>0.05);對照組與治療前相比,各項指標差異無統計學意義(P>0.05)。見表3、表4和表5。

表1 便秘癥狀量化評分表

表2 2組一般情況比較

表3 2組ARP和AMCP變化情況比較

表4 2組直腸閾感覺變化情況比較

表5 2組RAIR和排便弛緩反射變化情況比較[例(%)]

2.3臨床療效比較觀察組總有效率為92.31%,對照組總有效率為73.68%,觀察組總有效率高于對照組(P<0.05)。見表6。

2.42組便秘主要癥狀積分比較2組治療前便秘癥狀評分比較后發現差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。在治療結束時, 2組患者的便秘癥狀評分均較治療前有所改善,差異有統計學意義(P<0.05)。且觀察組與對照組之間差異有統計學意義(P<0.05)。結果提示,經治療后2組的便秘癥狀各項積分及總積分均有所降低,且觀察組降低的更為顯著。見表7。

2.52組治療前后PAC-QOL評分比較2組患者在治療前PAC-QOL四個維度方面差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。經治療后癥狀均改善,與治療前相比差異有統計學意義(P<0.05);通過組間比較后發現,觀察組的積分較對照組下降的更為明顯, 2組間差異有統計學意義(P<0.01)。見表8。

3 討論

便秘與多種疾病相關,當合并急性心肌梗死、腦血管意外等疾病時,過度用力排便甚至可導致死亡[22]。目前治療本病的方法有口服藥物、中醫(針灸、推拿、穴位埋線)、西醫(生物反饋、骶神經電刺激、糞菌移植)及手術治療[23]等,但療效各異,且病情容易反復。如長時間使用瀉藥則易造成耐藥及電解質紊亂等多種并發癥,尤其對于年老、體質虛弱的患者影響更大。中藥灌腸技術歷史悠久,最早記載出現在漢代。張仲景在《傷寒論》中記載道[24]：“陽明病,自汗出,……當須自欲大便,宜蜜煎導而通之,若土瓜根及大豬膽汁,皆可為導?！贝送?現代研究發現[25]中藥保留灌腸技術可使中藥煎劑直腸下靜脈或肛門靜脈,進入下腔靜脈,最終進入體循環,通過此路徑能有效避免肝臟的首過消除效應,減少了對肝臟的損害,還能使藥物療效得到充分發揮。馬善軍[26]研究發現中藥保留灌腸可幫助患者將宿便徹底清除,促進腸黏膜恢復分泌功能,按摩腸壁,促進腸黏膜血液循環,加速糞便排出。在2012年,上海市長寧區天山中醫醫院肛腸科采用益氣活血灌腸方治療結腸慢傳輸型便秘,其治愈率為16.67%、有效率為93.33%,雖然單用中藥保留灌腸能明顯改善患者的癥狀,但其治愈率較低,導致患者的依從性降低,故在研究時并未將益氣活血方保留灌腸單獨進行研究。

表6 2組臨床療效比較(例)

表7 2組便秘主要癥狀積分變化情況比較分)

表7(續)

表7(續)

表8 2組治療前后PAC-QOL評分比較分)

表8(續)

排便障礙型便秘的患者主要是由于在進行排便的過程中,盆底肌群收縮不協調,從而出現排便障礙。司婷[27]通過對50例老年功能性便秘患者進行肛門壓力測試后發現：老年患者的直腸感覺閾值較中青年高、且直腸最大耐受量也高于中青年,這與本研究結果相仿。本研究發現觀察組經中藥保留灌腸后能明顯改善FSV、 DSV、 MTV等直腸閾感覺,提示通過中藥保留灌腸可使直腸壁耐受性降低、直腸壁對容積的敏感度增加。分析原因發現排便閾值的增高可能與糞便長期殘留有關,通過灌腸技術使直腸內無糞便殘留從而降低了直腸閾感覺、增加了直腸壁的敏感度。肛管內括約肌對維持肛門自控起著重要作用,其主要反映在肛管靜息壓。肛門外括約肌主要起收縮肛管的作用,而在測壓中主要表現為肛管最大收縮壓。本研究發現2組患者治療前、后的肛管靜息壓(ARP)差異無統計學意義;而觀察組在治療前、后的肛管最大收縮壓差異有統計學意義。分析其原因可能因為在中藥保留灌腸后,建議患者盡量長時間保留藥液,故患者在無形中對肛門外括約肌進行了收縮鍛煉。同時也改善了排便時盆底肌肉與肛門外括約肌之間的矛盾收縮。通過灌腸刺激,使直腸壁對容積擴張的靈敏度增高,耐受性降低,從而引起肛門直腸抑制反射。因此,觀察組在治療后的直腸肛管抑制反射、矛盾收縮的例數也較對照組增多(P<0.05)。

本研究所采用的益氣活血灌腸方源于導師陸金根教授的益氣開秘方。他認為本病多屬“氣虛秘”。由于大多便秘患者病程已久且年老體虛,臟腑功能減退,從而導致脾氣虧虛。氣虛則推動無力,氣為血之帥,氣虛則血瘀,氣旺則血行。故方中運用大劑量黃芪以補益脾胃之元氣,使氣血旺盛,瘀去絡通; 再者,黃芪入肺經、補肺氣,肺與大腸相為表里,宣肅肺氣有助于緩解便秘癥狀?！墩渲槟摇分^[28]：“黃芪甘溫純陽,……補諸虛不足”與生白術配合共為君藥,以益氣健脾。相關研究發現生白術[29]有明顯促進腸胃排空的作用,對腸管活動有雙向調節作用。病久入絡,血行不暢,淤血內停,故“久病必瘀”,因此予桃仁以活血潤腸,使淤血去而新血生,腸道得以潤澤;且桃仁味苦性平,富含油脂,兼具潤燥滑腸通便之功。虛癥便秘的患者由于命門火衰,腎陽虛衰,溫煦失職,氣化失權,腑氣不通,以致大便難解,故予何首烏、肉蓯蓉[30]以養血潤腸、溫腎填精?！堆C論·吐血》篇認為“血瘀亦氣滯”,故予枳殼以行氣通腑。諸藥配合起到益氣活血、潤腸通便的作用。比沙可啶作為治療便秘的常用藥,目前已被廣泛的應用予慢性便秘的治療,尤其是老年人便秘。但長期服用比沙可啶可能導致結腸神經的損傷而出現結腸擴張、結腸袋消失等癥狀。另外根據2019年的《老年人功能性便秘中西醫結合診療專家共識》,也推薦采用中西醫結合來治療老年性便秘。因此,本研究采用益氣活血方中藥保留灌腸配合西藥比沙可啶來治療老年排便障礙型便秘。通過本次研究發現,觀察組的總有效率(92.31%)高于對照組(73.68%)。經治療后2組患者的便秘癥狀各項積分、 PAC-QOL四個維度方面的分值均較治療前降低,且觀察組積分下降更為明顯,說明2組間差異有統計學意義。

綜上所述,通過益氣活血灌腸方保留灌腸聯合比沙可啶能改善老年排便障礙型便秘患者的臨床癥狀、提高療效。同時,通過中藥灌腸技術能降低老年患者的直腸閾感覺、增加直腸壁的敏感度。在灌腸過程中,又能使老年患者在無形中增加了對肛門外括約肌的鍛煉,從而改善了排便時直腸、肛門括約肌的不協調運動,培養了自主排便反射。由于觀察例數較少,本研究未能對灌腸液的溫度、灌腸的深度及灌腸的時間等方面進行進一步的觀察與分析。雖然中藥保留灌腸技術操作比較簡便,通過護士的指導后大多數患者都能自行在家進行操作。但仍需自行購買肛管、皮條等多種醫用材料。如能有更為方便的灌腸裝置則更有利于該項技術的推廣。