單節段椎弓根釘內固定結合經椎間孔胸腰椎椎間融合術治療胸腰椎爆裂性骨折的臨床療效

鐘華璋,田大勝,陳磊,朱斌,荊玨華

(安徽醫科大學第二附屬醫院脊柱外科,安徽合肥 230601)

胸腰椎爆裂性骨折常導致脊柱的生物力學及神經功能不穩定,常需手術治療[1],以改善受損神經功能、恢復脊柱序列,預防進行性后凸畸形[2]。短節段椎弓根釘內固定并椎間融合治療胸腰椎爆裂性骨折,可顯著改善脊髓神經功能、即刻恢復傷椎高度、重建脊柱生物力學穩定性,臨床療效滿意[3]。但單椎體A3型胸腰椎爆裂性骨折僅累及單節段,即使短節段內固定仍難免多固定一個正常運動節段,增加了遠期鄰近節段退變的風險[4,5]。因此,本研究應用椎弓根釘行單節段內固定并結合椎間植骨融合術治療35例A3型胸腰椎爆裂性骨折患者,療效滿意,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組35例,均為2018年1月～2020年12月收治入院的患者,男23例,女12例;年齡21～64歲,平均(43.9±9.5)歲;致傷原因:交通事故傷16例,高處墜落傷14例,重物砸傷5例。損傷節段:T114例、T1210例、L118例、L23例;既往均無胸腰椎外傷史或手術史。其中6例伴神經功能損傷,表現一側或雙側大腿麻木或疼痛,肌力輕度減弱,改良Frankel分級均為D級;30例腰背部局部后凸畸形明顯。所有患者均為單一椎體爆裂性骨折,累及一側終板,AO分型均為A3型,傷椎殘留正常骨質不少于1/3,雙側椎弓根均完整;均無明顯骨質疏松。

1.2 手術方法

氣管插管全身麻醉,患者俯臥位,腹部懸空。C型臂X線機透視確認手術節段。以骨折終板所對應間隙為中心,取后正中入路,剝離雙側椎旁肌,顯露傷椎和鄰椎的關節突及橫突。按Weinstein定位法確認各入釘點,在傷椎經椎弓根斜向健側終板置入椎弓根釘,側位透視下確保螺釘走行于傷椎未骨折區域,鄰椎平行上下終板或斜向終板置入椎弓根釘 (椎弓根釘棒系統由常州康輝公司提供)。伴神經損傷癥狀或椎管占位超過50%者,沿椎板間隙行一側或雙側椎板開窗減壓。根據骨折部位的正常生理弧度,預彎連接鈦棒并安裝,然后撐開復位傷椎并鎖緊各釘尾,透視確認椎弓根釘位置良好、復位滿意。拆除一側連接棒,切除該側下關節突及部分上關節突,打開椎間孔,摘除髓核,刮除上下軟骨終板,將已咬除的椎板、關節突等剪成小顆粒狀,與同種異體骨一同植入椎間隙。打壓夯實骨粒,確保椎間隙植骨充分,去除對側關節面軟骨,將剩余骨塊置于關節突之間,再次安裝連接棒。透視證實螺釘及植骨材料位置滿意,放置引流管1根,逐層縫合切口。

1.3 術后處理

術后預防性使用抗生素24 h,引流量<30 mL時拔除引流管。術后48 h開始行腰背肌功能鍛煉,術后1個月佩戴腰部支具逐步下地行走。術后1、3、6個月及1年各復查一次,以后每隔1年復查一次。

1.4 觀察指標

患者術前、術后1周、末次隨訪時,進行以下指標評價:采用VAS評分評價腰背部疼痛;于側位X線片上,測量矢狀面Cobb角 (傷椎上位椎體上終板與下位椎體下終板垂線的夾角)及傷椎前緣高度,傷椎前緣高度壓縮率=(上下鄰椎的前緣高度平均值-傷椎前緣高度)/上下鄰椎的前緣高度平均值×100%。椎間融合情況采用三維CT檢查,依據Suk等[6]標準判斷。

1.5 統計學分析

2 結果

35例患者均順利完成手術,手術時間75～165 min,平均 (116.8±20.8) min;術中出血量180～410 mL,平均(276.3±57.2) mL;6例伴神經損傷患者,術后2周內均痊愈,改良Frankel分級由D級恢復至E級。1例患者術后下肢腿痛癥狀加重,考慮術中減壓時牽拉神經所致,予以甘露醇對癥治療1周后明顯改善。2例術中出現硬膜囊損傷,1例系減壓時咬骨鉗誤傷,另1例系植骨融合時操作器械擠壓所致,因破口均較小,未縫合,逐層嚴密縫合切口,術后予以抗感染、補液等對癥治療,常壓引流4～5 d,待引流液清亮后予以拔除,并加壓包扎2 d,均獲得治愈。1例術后切口感染,予以換藥治療后痊愈。無一例患者發生椎弓根螺釘拔出、松動、斷裂,或螺帽松脫、連接鈦棒斷裂等并發癥。

隨訪時間14～50個月,平均 (32.7±8.7) 個月。與術前相比,患者術后和末次隨訪時的VAS評分、矢狀面Cobb角、傷椎前緣高度壓縮率均顯著改善(P<0.05);與術后相比,患者末次隨訪時的椎體矯正效果無明顯丟失(P>0.05),但VAS評分則進一步改善(P<0.05),見表1。所有患者均達到骨性融合,融合時間4～9個月,平均(6.0±1.2) 個月。典型病例見圖1。

表1 35例患者手術前后的觀察指標分析

圖1 47歲女性,高處墜落致T12椎體爆裂性骨折,無神經損傷癥狀。A:術前側位X線顯示T12椎體骨折,椎體塌陷明顯;B-C:CT顯示T12椎體上終板骨折明顯,骨折累及椎體后壁上緣,椎管內輕度占位;D-E:術前MRI顯示T11-12間隙椎間盤損傷,硬膜囊輕度受壓;F:術后1周側位X線顯示T12椎體高度恢復明顯,椎間植骨位置良好;G:術后1年側位X線顯示T12椎體高度無明顯丟失。

3 討論

脊柱功能單元由相鄰兩節椎骨及其周圍椎間盤、關節突和韌帶等結構構成,是脊柱最小生理學運動單元。盡量保留脊柱運動單元是脊柱外科的基本原則,單節段固定融合多用于治療胸腰椎退行性疾病,既可達到治療目的,又可盡量保留正常運動節段的活動度,預防鄰近節段退變。鑒于此,僅行損傷運動節段的椎弓根釘內固定,在理論上更適用于治療胸腰椎骨折。但其生物力學強度是否足夠,仍是臨床顧慮的重點。Wei等[7]在新鮮小牛脊柱標本上測試了單節段內固定與短節段內固定治療不穩定胸腰椎骨折的力學強度,結論認為,單節段內固定可提供有效的即刻穩定性,僅在側屈及軸向旋轉時的抗疲勞性能稍差,但對螺釘的把持力影響不大。魏富鑫等[8]認為,A3型胸腰椎爆裂性骨折僅累及一側終板及部分椎體,只要雙側椎弓根保持完整,通過調整螺釘植入時的角度,保證螺釘通過椎弓根走行于傷椎未骨折區域,即可保證固定后的生物力學穩定性。本組35例術中透視下均確保傷椎置釘位于正常骨質區域,無一例出現螺釘松動、拔出以及斷釘斷棒等現象,且術后隨訪均達到骨性融合,無一例出現椎體高度明顯丟失及嚴重后凸畸形,說明單節段內固定用于此類患者,可提供足夠的生物力學穩定性。

在療效方面,Ibrahim等[9]應用單節段內固定治療40例胸腰椎骨折患者,術后矢狀面Cobb角及椎體高度壓縮率均明顯改善,術中通過經椎間孔入路椎間融合實現了前柱重建并聯合單節段內固定達到360°融合,認為單節段固定融合可保留正常運動節段,獲得足夠的脊柱穩定性和良好的功能預后。Maida等[10]通過比較單節段與雙節段內固定治療胸腰椎骨折的效果,認為兩者具有相似的臨床療效,并指出單節段內固定是一種安全、可靠、有效的固定方式。魯世保等[11]認為,對于輕中度不穩定胸腰椎骨折,單節段與雙節段經傷椎內固定均能較好地恢復椎體高度和Cobb角,且雙節段手術時間較長、出血量較多。本組35例患者的治療結果與上述研究類似,術后VAS評分、矢狀面Cobb角、傷椎前緣高度壓縮率均明顯改善,傷椎矯正效果理想,且手術時間短、術中出血少,手術創傷小,腰背部僵硬疼痛感輕,可作為治療胸腰椎爆裂性骨折的一種常規手段。

術中注意事項:①術中應保證髓核、軟骨終板等軟組織充分清除,確保軟骨終板清理妥善,必要時可將軟骨終板連同骨折塊一同取出,清理軟組織后迅速回植,以減少出血、防止骨量缺失,并且可輔助對側關節突植骨融合,以提高融合成功率。②保證椎弓根釘在傷椎內走行路徑位于正常骨質內,以確保術中撐開復位及術后前中柱未達骨性融合時,釘-骨界面存在足夠的力學強度[17]。③術前應仔細把握單節段內固定融合的適應證,骨質疏松患者選擇單節段固定時應慎重,必要時結合骨水泥增加釘道的力學強度;此外,骨折椎體雙側椎弓根及一側終板必須完整,殘留正常骨質應大于1/3,以確保提供正常的置釘路徑。④因相關文獻證明,單節段固定在側屈及軸向旋轉時的抗疲勞強度弱于短節段固定[7],本組患者均囑術后臥床1個月,以預防內固定失敗。