T1S-CL匹配性對脊髓型頸椎病患者行后路單開門手術療效的影響

浦玉良,宋建鋒,楊懂

(永煤集團總醫院骨科,河南商丘 476600)

研究認為,頸椎的術前矢狀位參數對于預測椎板成形術后的頸椎曲度丟失有一定參考作用,然而,T1S與C2-C7前凸角的匹配性(T1slope minus C2-C7lordosis,T1S-CL)是否對脊髓型頸椎病(cervical spondylotic myelopathy,CSM)患者行單開門后路椎板成形手術后的頸椎矢狀位參數和療效產生影響,目前尚無確切結論。為此,本研究重點分析了2018年3月～2020年1月采用后路單開門椎板成形術治療的72例多節段CSM患者臨床資料,觀察其術前T1S-CL值與術后手術療效、頸椎矢狀位參數的相關性,為此類患者制定合理的手術決策提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

納入標準:①患者以頸脊髓損害為主要臨床特征,有3個以上節段的頸脊髓受壓;②既往無頸椎手術史和外傷、腫瘤、感染等病史;③術前側位X線片可清晰測量其T1S參數;④術后有12個月的隨訪。排除標準:①其他類型頸椎病,或病變節段<3個;②采用其他減壓手術。72例中,男44例,女28例;年齡45～69歲,平均(57.3±8.7)歲;病變節段:C3～C646例,C3～C711例,C4～C715例;術后隨訪時間13～21個月,平均(17.2±4.8)個月。

1.2 手術方法

在全身麻醉下手術?；颊吒┡P,頭部以支架固定,注意保持頭部微屈曲,以便于椎板成形操作。于擬手術節段取后正中切口,沿兩側骨膜下剝離至側塊中部,使椎板和關節突等結構清晰暴露。選擇癥狀較重的一側為開門側,癥狀較輕的一側為門軸側。將開門側的椎板外層皮質骨、松質骨和內層皮質骨去除后,以槍鉗將剩余的內板骨質咬除;門軸側以磨鉆將椎板外層皮質骨和松質骨磨除,形成“V形”骨槽。將開門區上下端的黃韌帶切斷,將硬膜囊壁組織和靜脈分離后,將椎板輕柔地向門軸側掀開。以微型鈦板將椎板與側塊固定,門軸背側可植入碎骨屑行骨性融合。

1.3 研究方法

根據Ames等[1]相關文獻標準,依據患者術前X線片測得的T1S-CL值,將72例患者分為兩組:T1S-CL匹配組50例,T1S-CL值≤20°;T1S-CL不匹配組22例,T1S-CL值>20°。統計兩組患者的基線資料,并觀察其隨訪期間的療效和頸椎矢狀位參數變化情況,進行分組比較。

療效指標包括:頸椎功能障礙指數(neck disability index,NDI)和JOA評分,JOA恢復率=(術后JOA-術前)/(滿分-術前)×100%,恢復率越高則療效越好[1]。

頸椎矢狀位參數包括:T1S,C2-C7前凸角,C2-C7的矢狀面軸向垂直距離(C2-C7sagittal vertical axis,C2-C7SVA)。T1S-CL值=T1S減去C2-C7前凸角,T1S-CL值越小則表明T1S與C2-7前凸角的匹配性越好。各參數的測量見圖1。

圖1 各項頸椎矢狀位參數的測量方法

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 人口學資料和臨床特征

兩組在性別、年齡、手術節段、術前NDI指數、術前JOA評分、術前T1S和術后隨訪時間等方面,差異均無顯著性(P>0.05);但兩組患者的術前C2-C7前凸角、C2-C7SVA和T1S-CL值比較,差異均有統計學意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組多節段CSM患者的人口學數據和臨床特征分析

2.2 手術療效和影像學參數變化

與術前相比,兩組患者末次隨訪時的NDI指數和JOA評分均獲得明顯改善,手術前后差異有統計學意義(P<0.05);T1S-CL不匹配組患者末次隨訪時的C2-C7前凸角較之術前顯著減少,C2-C7SVA、T1S-CL值較之術前顯著增加(P<0.05)。兩組間比較,T1S-CL不匹配組的△C2-C7前凸角、△C2-C7SVA、△T1S-CL等參數的變化值顯著大于T1S-CL匹配組(P<0.05),頸椎后凸發生率和頸椎矢狀位失衡發生率顯著高于T1S-CL匹配組(P<0.05),且T1S-CL不匹配組的JOA改善率顯著低于T1S-CL匹配組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組多節段CSM患者手術療效和影像學參數變化

2.3 術前各項頸椎矢狀位參數的相關性

Pearson相關性分析顯示,T1S-CL與T1S、C2-C7前凸角和C2-C7SVA值之間,均有顯著的相關性(r=0.384,-0.643,0.375;P=0.008,<0.001,0.006),見表3。

表3 術前各項頸椎矢狀位參數的相關性分析

3 討論

T1S-CL是Ames等[1]于2015年提出的新型頸椎畸形分類系統的一項參數,該參數同時結合了頸椎和胸椎的影像學參數,如同于胸腰椎畸形中的PI-LL參數一樣,一般以T1S-CL>20°對應于C2-C7SVA>40 mm,并認為是頸椎畸形的閾值[2-3]。目前已有較多文獻證實了T1S-CL與頸椎退行性疾病患者的癥狀嚴重程度和術后療效的相關性。Lin等[4]通過 Pearson相關性分析證實,T1S-CL值與CSM患者的術前NDI指數呈正相關性(r=0.333,P=0.001);Hyun等[5]研究發現,頸椎后路融合手術后的T1S與C2-C7前凸角之間的匹配性越差,則頸部功能障礙和矢狀位失衡情況越嚴重。Lan等[6]在雙節段ACDF手術患者的研究中證實,T1S-CL參數與患者術后的頸椎矢狀位平衡和生活質量均具有密切相關性。但目前,T1S-CL在CSM患者行后路單開門手術療效的預測價值罕見文獻提及。本次研究參照Ames等[1]提出的標準,依據T1S-CL=20°的閾值分為兩組:匹配組和不匹配組。經隨訪觀察,雖然兩組患者術后的JOA評分和NDI指數均有所改善,但T1S-CL匹配組的改善程度要優于T1S-CL不匹配組(P<0.05);此外,T1S-CL匹配組的術后頸椎后凸和頸椎矢狀位失衡發生率均顯著低于T1S-CL不匹配組(P<0.05)。分析其原因,當T1S-CL較大時,患者的頸后肌群和枕下肌群多處于失代償狀態,需消耗更多的能量以支撐頭部重量。而單開門椎板成形術作為后路手術,對頸椎后方肌肉韌帶復合體將不可避免地產生損傷,不利于術后頸椎生理性前凸和矢狀位平衡的維持。因此,T1S-CL不匹配患者術后的頸椎后凸和矢狀位失衡的發生風險明顯增加。

Pearson相關性分析顯示,T1S-CL作為T1S與C2-C7前凸角之間的差值,與T1S呈正相關性(r=0.384)、與C2-C7前凸角呈負相關性(r=-0.643),這一點毋庸置疑。而T1S-CL與C2-C7SVA之間呈正相關性(r=0.375),相應地,T1S-CL不匹配組患者的平均C2-C7SVA值顯著大于T1S-CL匹配組(P<0.05)。當患者T1S-CL不匹配時,可導致頭頸部更明顯的前傾傾向,而頭部的重量也可能對頸椎起到一種“后凸力”作用;此外,C2-C7前凸角偏小、T1S角偏高的患者,傾向于存在更明顯的水平方向或重力方向的小關節傾斜,產生“后凸力”作用,從而增加C2-C7SVA值。有研究對微型鈦板和錨釘固定的后路單開門椎板成形術進行了分析,雖然兩種手術均獲得較好療效,但均導致了程度不同的頸椎前傾,術后C2-C7SVA值有所增加,且C2-C7SVA變化值與患者NDI指數的改善值呈負相關性[7]。在本研究中,T1S-CL不匹配組患者術后的NDI指數偏高、JOA改善率偏低,可能與術后△C2-C7SVA值增加有關。

綜上所述,T1S-CL的匹配性對于后路單開門椎板成形手術的療效、術后頸椎后凸畸形和頸椎矢狀位失衡的發生率均明顯影響;對于T1S-CL不匹配的患者而言,后路單開門椎板成形術不建議作為首選的手術方案。