CT引導低溫等離子雙彎針多靶點消融術治療盤源性腰痛的臨床療效觀察

羅輪,巨輝,劉麗,張靜

(四川省科學城醫院疼痛科,四川綿陽 621000)

目前,低溫等離子椎間盤消融術已廣泛應用于盤源性腰痛,取得了滿意療效。但傳統等離子刀為直刀頭,存在消融面積小、靶點不到位、減壓不徹底、不能有效修復破損纖維環等弊端[1-2]。為此,本科在傳統等離子技術的基礎上進行改進,采用改良后的低溫等離子雙彎針多靶點消融術治療盤源性腰痛,取得滿意療效,現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組60例,均為2017年12月～2019年12月由本科收治的盤源性腰痛患者,均經保守治療6個月無效,VAS評分≥5分,MRI的T2加權像顯示退變椎間盤低信號(黑盤征)及纖維環后方高信號區。其中男28例,女32例;年齡25～70歲, 平均48.6歲;病程6個月～3年,平均(1.4±0.5)年;節段分布:L4-548例,L3-48例,L5-S14例。所有患者在接受手術治療之前均接受腰椎X線、CT、MRI及椎間盤造影檢查。 排除標準:腰椎間盤游離型突出和椎間盤脫出型患者,后縱韌帶或纖維環鈣化、極外側型腰椎間盤突出者;腰椎滑脫或嚴重椎管狹窄、腰椎側彎畸形者;出現馬尾神經功能障礙者。

1.2 手術方法

1.2.1 手術設備

西門子16排螺旋CT、美創低溫等離子雙彎針刀頭(改進302刀頭),見圖1。

圖1 低溫等離子雙彎針刀頭的可調節范圍及消融面積

1.2.2 手術方法

患者取俯臥位,CT測量L3-4節段旁開距離8-10 cm,L4-5節段旁開10-12 cm,L5-S1旁開11-13 cm,選取最佳穿刺路徑和穿刺角度(盡可能到達破損纖維環即MRI T2加權像顯示纖維環后方高信號區)、并標記穿刺點。逐層浸潤麻醉,以術前設計的穿刺點、穿刺角度穿刺(L5-S1注意避開髂棘穿刺,L3-4注意避免旁開距離過大、致腹腔臟器損傷),經安全三角,將彎形外套管針穿刺到椎間盤纖維環外層表面位置,植入彎形低溫等離子刀,旋轉彎形等離子刀及彎形外套管,CT掃描確認彎形等離子刀到達病變破損纖維環處,進行測試,患者無下肢放射性疼痛麻木,進行射頻消融10-15 s,再通過調整彎形等離子刀深度,重復上述消融操作,然后在上訴消融處熱凝30 s,行纖維環修復成形。再次旋轉彎形刀及彎形的外套管,CT掃描確認抵達椎間盤髓核組織內,通過反復360°旋轉彎形等離子刀及彎形的外套管,并調整彎形等離子刀深度(不超過0.5 cm,避免神經根損傷),進行盤內髓核組織多靶點消融,消融時間一般為10-15 s,最后在上訴的消融處進行熱凝30 s。見圖2。術畢CT掃描觀察椎間盤回縮情況。

圖2 低溫等離子雙彎針多靶點消融術中影像

1.3 觀察指標

統計患者手術時間、術后并發癥、住院時間等數據;術前、術后1周、術后3個月及術后6個月,采用VAS評分對患者的疼痛程度進行評價,采用ODI指數和JOA評分對患者的腰椎功能障礙程度進行評價。

采用改良MacNab標準評價術后療效。優:患者癥狀、體征完全消失,恢復原來工作和生活;良;癥狀和體征明顯改善,但有輕微癥狀,活動輕度受限,對工作生活無影響;可:部分癥狀消失,仍有輕度肢體麻木、疼痛癥狀,活動受限,需服用非甾體抗炎藥,影響正常工作或生活;差:癥狀及體征無明顯改善和加重,需服用鎮痛藥物,無法正常工作和生活。

1.4 統計學處理

2 結果

60例患者均順利完成手術,所有患者術后均未發生血管、神經根損傷,無椎間隙感染等情況。手術時間20～40 min,平均(30±3.8)min;住院時間9～12 d,平均(10+1.4)d。術后6個月,按照改良MacNab標準評價,優48例,良8 例,可2例,差2 例;優良率93.33%。與術前相比,所有患者患者疼痛VAS評分、腰椎功能ODI指數和JOA評分均顯著改善,差異有統計學意義(P<0.05,見表1)。

表1 所有患者手術前后的療效指標比較

3 討論

盤源性腰痛是指腰椎間盤退變后其內部疼痛感受器接受疼痛刺激信號后所產生的疼痛[3-4]。隨著微創脊柱外科手術的快速發展,采用低溫等離子椎間盤消融術治療盤源性腰痛患者具有明顯優勢[5-7],具有手術創傷小,出血少,術后恢復快、患者接受度高等優點。但在臨床中,筆者發現部分盤源性腰痛患者接受低溫等離子椎間盤消融手術后,疼痛癥狀緩解不佳,活動受限,影響正常工作及生活。分析其原因,可能為:①傳統的等離子直刀不能直接對病變破損的纖維環組織進行修復、成形;②椎間盤內減壓不夠徹底,進而殘留疼痛癥狀。與傳統等離子刀頭相比,改良后的低溫等離子雙彎針,通過旋轉彎形外套管及彎形低溫等離子刀,既可到達椎間盤后緣破損纖維環處,直接對病變、破損的纖維環組織修復、成形,又可實現椎間盤內多靶點的消融、熱凝,具有可調節范圍更廣、消融面積更大等優點。

本研究采用改良后的低溫等離子雙彎針多靶點消融術治療盤源性腰痛,患者的疼痛VAS評分、腰椎功能ODI指數和JOA評分均顯著改善(P<0.05)。2例療效為差的患者,均再次實施椎間孔鏡下纖維環修復成形手術,鏡下發現其椎間盤后緣纖維環破損灶巨大,纖維環老化嚴重,甚至部分鈣化,這可能是導致療效欠佳的原因。

該技術通過旋轉彎形低溫等離子刀及彎形的外套管,利用可調節范圍大、消融面積廣的特點,在同一個穿刺路徑上,具有以下操作優點:①可到達椎間盤后緣纖維環破損灶,徹底消除病變的炎性病灶,并對破損的纖維環修復、成形。②對病變的椎間盤組織行多靶點消融,消融面積廣,使其髓核組織重塑、汽化、收縮和固化,椎間盤內減壓徹底,可消除機械性刺激。③不需要反復穿刺調整,可明顯減少穿刺損傷血管、神經根的風險。

綜上所述,本術式具有臨床療效好、手術創傷小、恢復快、安全性高等優點,具有顯著的臨床應用價值。