補腎活血方輔助治療腎虛血瘀型重度宮腔粘連的臨床觀察

翁麗　譚枚秀

[ 關鍵詞] 宮腔粘連；補腎活血方；臨床觀察；宮腔粘連分離術

[中圖分類號] R713.4 [ 文獻標識碼] A [ 文章編號] 2095-0616（2023）08-0011-04

宮腔粘連（intrauterine adhesion，IUA）的臨床表現主要是月經量的減少甚至閉經，周期性的下腹疼痛，甚至繼發不孕、流產及早產，是嚴重影響患者身心健康的婦科疾病[1]，目前治療重度IUA 的首選方法為宮腔粘連分離手術（transcervical resection ofadhesions，TCRA）、同時術后予以每日劑量為 2 ～ 4 mg戊酸雌二醇或等效雌激素[2]。中醫古籍中雖然沒有與“宮腔粘連”直接相關的記載，但現代醫家普遍認同IUA 病因病機以脾腎兩虛為正虛之本，氣滯、血瘀、濕熱結聚為標，因虛致病，本虛標實[3]。前期研究表明，補腎活血方對于重度IUA 具有可靠療效[4]。

1資料與方法

1.1一般資料

選取湖南中醫藥大學第二附屬醫院（我院）2020 年1 月至2021 年6 月收治的60 例腎虛血瘀型重度IUA 患者為研究對象。按照隨機數表法分為觀察組和對照組。兩組患者月年齡等一般資料比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。本研究經醫院醫學倫理委員會批準通過。

1.2中西醫診斷標準

1.2.1西醫診斷標準 參照2015 年中華醫學會婦產科學分會《宮腔粘連臨床診療中國專家共識》[5]《婦產科學》（9 版）[6] 。美國生育學會宮腔粘連評分標準 （the american fertility society classificationsof intrauterin iadhesions，AFS）[7]。

1.2.2中醫診斷標準 參照2020 年羅頌平等主編的《中醫婦科臨床研究》[8] 相關內容擬定。主癥：宮腔操作術后月經漸少，經量較前減少一半以上，不足2 d，或點滴即凈，色深紅或紫暗夾血塊，甚至經閉不行。次癥：腎虛證，腰膝酸軟，頭暈耳鳴或失眠健忘，神疲乏力，不孕或孕胎易墮；血瘀證，少腹刺痛或隱痛，經前乳脹，面色黯淡，口干不欲飲等。舌苔脈象：舌質黯淡或淡紅，邊尖有瘀斑、瘀點，脈弦細或沉澀。

主要癥狀必備，同時次要癥狀腎虛證、血瘀證各具備2 項及以上者，結合舌脈方可診斷為本證。

1.3納入及排除標準

納入標準：①符合中西醫診斷標準；②手術前3 周未攝入外源性激素；③年齡在18 ～ 40 歲，有生育要求女性；④無生殖系統疾病，如宮頸癌、卵巢癌或其他類似疾??；⑤自愿參與研究并簽署知情同意書。排除標準：①無生育要求者。②經檢查為子宮器質性病變及宮內膜結核者。③患有激素依賴性疾病及內分泌代謝紊亂者。④合并有嚴重肝腎損害或心腦血管等原發性疾病及精神病患者。⑤對本研究藥物過敏者。⑥符合納入標準，依從性差，拒絕配合治療，不能隨訪者。

1.4方法

所有患者均行TRCA 術，術后常規抗生素預防感染2 d；對照組術后按自然周期口服戊酸雌二醇（拜耳醫藥保健有限公司廣州分公司，國藥準字J20171038，規格：1 mg×21 片），3 mg/ 次，2 次/d，連服21 d；服用戊酸雌二醇最后5 d 聯合服用黃體酮膠囊（商品名：益瑪欣，浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H20041902，規格：50 mg×10 S×2 板），100 mg/ 次，2 次/d，促進形成撤退性出血。觀察組常規治療基礎上予以補腎活血方（組成：菟絲子30 g、覆盆子15 g、山萸肉15 g、續斷15 g、益母草20 g、澤瀉10 g、當歸10 g、雞血藤10 g、丹參9 g、炙甘草6 g。補腎活血方中藥由我院中藥房鑒定并供應），1 劑/d，早晚分服，連續服用15 d。兩組均下次月經干凈的3 ～ 7 d 后復查。

1.5研究方法

兩組子宮內膜標本分別行HE 染色、Masson 染色。在光學顯微鏡下觀察，觀察各目標組織。本圖像采集使用的是Slide Viewer 對子宮內膜組織進行管理系統采集；使用Adobe Photoshop2023 進行圖像的處理。在同一條件下，隨機抽取3 個視野（HE染色×100、Masson 染色×200）的標本，由病理科2 名副主任醫師以上觀察目標標本中子宮內膜腺體數量及形態、間質情況、淋巴細胞及單核細胞浸潤、子宮內膜膠原纖維化等的表達水平，如有爭議者再由主任醫師進行判定。

1.6療效評估標準

觀察記錄兩組患者一般資料、治療前后炎癥情況及月經改善情況。療效標準：顯效，經量完全恢復至正常水平，復查宮腔鏡下可見宮腔形態恢復正常，未見粘連；有效，月經量較既往增多，復查宮腔鏡下可見宮腔稍異常，仍存在粘連；無效，月經量未恢復，復查宮腔鏡下可見宮腔形態無改善，甚至惡化。

1.7統計學方法

采用SPSS 28.0 統計學軟件進行數據處理分析，計數資料以[n（%）] 表示，等級資料采用Mann-Whitney U 檢驗。P < 0.05 為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組一般資料比較

由表1 可知，兩組患者年齡、病程、宮腔操作次數經檢驗，差異無統計學意義，具有可比性（P > 0.05）。

2.2兩組炎癥情況比較

由表1 可知，觀察組炎癥改善率高于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。HE 染色鏡檢見圖1。

2.3兩組纖維化情況比較

由表2可知，觀察組纖維化改善情況高于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。Masson 染色鏡檢見圖2。

2.4兩組術后1個月經周期月經量改善情況比較

經檢驗，觀察組月經量改善情況高于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表3。

3討論

IUA主要因子宮內膜受到嚴重損傷導致子宮內膜無瘢痕修復受損從而形成粘連。重度IUA 均伴隨炎性改變，組織學上表現為子宮內膜黏連部位淋巴單核細胞浸潤，這與Xu等[9] 行雙損傷法成功建立大鼠IUA 模型組織學結果一致。本研究通過觀察患者子宮內膜炎癥程度、纖維化情況、月經量來評估IUA 好轉情況。

自擬補腎活血方主要藥物組成為菟絲子30g、覆盆子15 g、山萸肉15 g、續斷15 g、益母草20 g、澤瀉10g、當歸10g、雞血藤10g、丹參9g、炙甘草6g。方中菟絲子、續斷、覆盆子、山萸肉補益肝腎為君，臣以澤蘭、當歸、雞血藤、丹參活血化瘀，通絡調經，佐以澤瀉泄胞宮之濁，炙甘草調和諸藥。劉倩等[10]采用證素辨證分析發現IUA 患者多見腎虛血瘀證。近年來藥理學研究表明：菟絲子對生殖內分泌的影響表現在具有雌激素樣作用。有動物實驗給小鼠灌胃，結果小鼠的子宮重量增加，伴隨陰道上皮細胞角化、垂體對促黃體生成激素釋放激素、卵巢對促黃體生成素的反應能力提高，從而說明菟絲子有增加下丘腦- 垂體- 卵巢軸的功能[11]。同時菟絲子中的總黃酮成分可以提高血清中雌二醇的水平[12]，有利于子宮內膜的生長修復。覆盆子有抑菌的藥理作用，同時有類雌激素樣作用[13]。續斷及其生物堿類成分具有類雌、孕激素作用，可促進無卵巢模型小鼠子宮的生長，并抑制子宮平滑肌的自發收縮活性[14]；另外，續斷還能抑菌、殺滴蟲、解痙止痛等，對TCRA 術后起一定的消除炎癥細胞、解痙鎮痛的作用。山茱萸可以降低高血糖大鼠的全血黏度并抑制血小板聚集，還可以明顯抑制毛細血管的通透性，從而起到抗炎的作用[15]。丹參具有抑制子宮內膜纖維化、改善子宮微動脈血運的作用[16]，可以增加局部微循環的血液灌注，建立側支循環，從而有利于創傷的愈合；除此之外，丹參也具有雌激素樣的作用[17]。彭永紅等[18] 發現補腎活血方可以顯著降低人工流產后IUA 發生率。補腎活血方在我院治療IUA 已應用多年，在治療IUA 效果明顯。但與非激素類藥物相比，中醫藥或多或少有一定的局限性。

本研究中圖1A、C 顯示，治療前兩組子宮內膜腺體均萎縮減少，間質致密，擠壓，纖維層增厚，鏡檢淋巴單核細胞浸潤明顯。圖1D 中，對照組治療后子宮內膜組織形態學改變明顯，功能層稍增厚，腺體稍增多，間質小灶性區域致密，鏡檢下淋巴單核細胞稍浸潤。而觀察組治療后（圖1B）子宮內膜基本正常，未見病理改變。圖2A、C 可見，兩組治療前鏡檢Masson 染色均為重度纖維化。觀察組治療后為鏡檢Masson 染色輕度纖維化；而對照組治療后為鏡檢Masson 染色中度纖維化。根據結果可得出重度IUA 行TCRA 術后在激素治療基礎上配合自擬補腎活血方在子宮內膜損傷中具有改善炎癥及緩解粘連部位纖維化的療效，二者對于促進粘連部位生理性子宮內膜組織再生具有協同作用。觀察組炎癥程度、纖維化均低于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）；同時觀察組中月經經量改善情況標準高于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。因此本研究可以得出TCRA 術后輔助使用補腎活血方更有利于TCRA 術后子宮內膜生長。

綜上所述，TRCA 術后使用雌孕激素序貫治療聯合補腎活血方，較術后使用雌孕激素序貫治療重度IUA 療效更佳，值得臨床推廣。本研究同時存在局限性，未能檢測子宮內膜功能層與基底層子宮內膜干細胞生長情況。并且未能進一步探究中醫治療IUA 分子機制，也未能隨訪患者有限妊娠情況。