輔助溝通系統訓練對痙攣型腦性癱瘓伴交流障礙患兒的效果觀察

張亞歌, 王小哲, 王小品

腦性癱瘓(簡稱腦癱)是一組持續存在的中樞性運動和姿勢發育障礙、活動受限證候群,這種證候群主要是由發育不成熟(產前、產時或者產后)、先天性發育缺陷(宮內感染、畸形)或者損傷(低出生體質量、早產、窒息、缺氧缺血性腦病、創傷、核黃疸、感染)等非進行性腦損傷所致。腦癱是兒童階段神經殘疾中最為常見的疾病之一,其中痙攣型腦癱最為多見,大約占全部腦癱患兒的80%,且大約38%的患兒會伴有言語交流障礙[1]。而痙攣型腦癱常表現為肢體肌張力升高、牽張反射亢進、口面部肌力異常等癥狀,因口面部器官的肌力異常和選擇性運動控制受限等因素的影響導致各個發音器官的空間耦合下降,尤其是舌的運動控制能力受到損傷,繼而發生言語交流障礙[2]。實施語言/言語訓練可促進患兒部分語言能力,但其單一性的語言訓練治療時間較長整體效果欠佳;輔助溝通系統(augmentative and alternative communication,AAC)其中包含圖片交換溝通系統、語音生成系統等內容,主要分為三部曲來強調以患兒為主導的訓練下,有計劃性地自然誘導患兒自主學習,其不僅可改善痙攣型腦癱患兒的病恥感,還可促進患兒社交與溝通。鑒于此,本文旨在觀察痙攣型腦癱伴交流障礙患兒應用AAC輔助語言/言語訓練的效果?，F報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取我科2020年8月至2022年6月收治住院的痙攣型腦性癱瘓(簡稱腦癱)伴交流障礙患兒97例為研究對象,按隨機數字表法分為對照組48例和觀察組49例。觀察組中男26例,女23例;年齡3～5歲,平均(4.02±0.28)歲。對照組中男27例,女21例;年齡3～5歲,平均(4.11±0.35)歲。兩組患兒性別、年齡比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 診斷標準 參照《中國腦性癱瘓康復指南(2022)第三章:ICF-CY框架下的兒童腦癱評定》中腦癱的診斷標準[3]。

1.3 納入標準 (1)符合痙攣型腦癱的診斷標準;(2)S-S語言發育遲緩評定結果為大于3-2階段;(3)年齡3～5歲;(4)患兒家屬知情并簽訂知情同意書,且經我院醫學倫理委員會批準同意。

1.4 排除標準 (1)合并感知覺障礙、視覺障礙及其他類型腦癱;(2)伴有自身免疫系統疾病、肝腎功能障礙、血液系統疾病;(3)中途退出者。

1.5 方法 對照組給予語言/言語訓練,依據中國腦性癱瘓康復指南(2015)第七部分[4]中言語治療技術制定訓練方案,言語訓練包含呼吸訓練、舌口唇以及下頜的控制運動訓練;語言理解能力訓練:醫護人員選取患兒喜愛以及適合的卡片或者實物,對其加以語音刺激并實施配對、比較、辨別等功能訓練,逐步擴大理解范圍;語言表達能力訓練:依據每位腦癱患兒的具體理解能力情況,由口語模仿逐漸向主動表達加以鍛煉,單音節向雙音節,名詞直至形容詞、動詞等內容逐漸轉換,隨后將學過的詞語組建成句子訓練;互動溝通訓練:在訓練過程中醫護人員要與患兒時刻保持眼神對視,并展示具體場景卡片,提出具有意義的問題,使患兒可良好維系溝通行為,尋找解決問題的方法。每日訓練1次,每次40 min。

觀察組在此基礎上給予AAC干預,醫護人員采取訪談、觀察的方式充分了解患兒語言溝通能力的具體情況,隨后實施ACC干預措施。(1)序曲:根據對患兒的評估和觀察,確定本研究主題“需求活動”,選取功能性詞匯(①名詞、代名詞、意愿詞:媽媽、要、我、不要;②動詞:吃、看、玩、喝;③受詞:棒棒糖、籃球;④社交詞:請幫忙、謝謝),將其制作成詞匯圖片,使用圖片+文字溝通符號作為溝通輔具。(2)第一部曲,教導功能性詞匯:醫護人員依據患兒個體化的溝通能力和需求篩選患兒可用到的情感、社交詞匯、表達等溝通詞匯,以配對、指認、按壓和仿說4個步驟,通過該階段學習患兒需要掌握詞匯的意思,認詞的正確率均在90%以上。(3)第二部曲,句構訓練:當患兒可熟練使用詞匯后進入表達、社交、回應句型的組句階段,進行實景對話和情景教學引導患兒主動溝通;每個階段需要患兒達到認、組句正確率的80%以上的程度方可進入至下一階段,每日訓練1次,每次30 min。(4)第三部曲,自然情景教學:根據患兒的喜好興趣作為依據,在日常生活和模擬學校的情境中選用提示-示范的方式加以干預,提高腦癱患兒組句能力并注重自發溝通和教學反饋結果,及時加以強化訓練,觀察晨間、課間、離校三個時間段的語言溝通能力的變化程度,主要包含溝通次數、溝通形式以及平均句子長度。兩組患兒均干預3個月。

1.6 觀察指標 (1)行為問題:干預前后采用Conners兒童行為量表(父母版)[5]進行評估,其中包含多動指數、心身障礙、品行問題學習問題等6個方面,每個方面評分范圍為0～3分,分數越低表示行為問題越輕。(2)溝通能力:干預前后采用社交反應量表[6]評估,選取其中社交認知、社交溝通、社交知覺三個方面,量表共包含65個條目,每個條目評分范圍為1～4分,分數越低表示患兒溝通能力越好。(3)發育水平:干預前后使用Gesell發育診斷量表[7]評估,含有大動作、精細動作、適應性、語言和個人-社交行為五個能區,選取其中適應性、語言和個人-社交行為三個能區加以評估,發育商越高表示發育水平越高,(智齡/實際月齡)×100=發育商。

2 結果

2.1 兩組患兒行為問題對比 干預后觀察組Conners兒童行為量表中學習問題、焦慮等各項評分均低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患兒行為問題對比分)

2.2 兩組患兒溝通能力對比 干預后觀察組社交反應量表各項評分均低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患兒溝通能力對比分)

2.3 兩組患兒發育水平對比 干預后觀察組Gesell發育診斷量表語言、適應性、個人-社交各項發育商均高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 發育水平對比分)

3 討論

在言語/語言的發展進程中,大腦廣泛性損傷是造成痙攣型腦癱患兒注意力不集中、視覺、聽覺以及感知覺障礙的主要原因,對外界信息接收會造成直接影響;在中樞神經系統的分析過程中,語言功能區損傷會對腦癱患兒的語言理解能力產生影響;在大腦輸出時,中樞性損傷所造成的運動控制障礙、全身肌力異常等因素,使語言運動器官無法充分協調,繼而發生語言/言語障礙直接影響患兒交流溝通能力[8]。痙攣型腦癱患兒在與同齡人的日常相互交流溝通和學習活動中,因其難以自由的加以溝通交流,再加上軀體活動受限程度,逐漸產生焦慮、自卑等負面情緒,繼而嚴重影響其生活質量。既往研究中大多注重痙攣型腦癱患兒的核心肌群和四肢的針對性訓練,常常忽略溝通能力和社交能力的鍛煉,故臨床上對痙攣型腦癱伴交流障礙患兒應積極尋求合理有效的康復方案以改善其發育水平、溝通能力尤為重要。

痙攣型腦癱發生交流障礙是因大腦損傷而造成言語運動計劃執行障礙以及中樞性言語運動感知障礙,且注意力缺陷、視聽覺障礙、行為異常會直接影響患兒的語言運動的學習能力[9]。針對痙攣型腦癱伴交流障礙患兒實施語言/言語訓練是反映腦部結構與加工的變化過程,大腦神經通路的連接與建立需要大量的社交活動加以概括,有助于建立規律化的語言信息并充分完成語言與神經認知功能的同步性[10];在語言的康復訓練過程中包含了注意力、記憶力以及語言功能的訓練等內容,使患兒認知、交流與感知得以強化,繼而有效改善患兒大腦多功能區的發育;且語言/言語訓練通過根據患兒具體語言能力和言語障礙情況,選取適宜的卡片、實物以及場景進行科學性的語言訓練,可達到聽覺、視覺多種通道相互強化、相互反饋的效應,利于患兒的語言表達能力和理解能力得以提升[11]。對照組單獨使用語言/言語訓練可幫助患兒重新建立語言系統功能,但因患兒年齡較小往往對枯燥的語言表達和口肌練習存在抵觸情緒,使具體實施方案無法落實,整體改善效果欠佳。

痙攣型腦癱患兒因呼吸肌肌群的痙攣現象的發生會導致呼吸-言語障礙,使患兒在說話過程中呼吸動力嚴重不足,再加上發育言語器官控制能力造成損傷,導致運動性構音障礙影響其語言表達能力[12]。本研究顯示,干預后觀察組Conners各項評分均優于對照組,提示經AAC系統輔助語言/言語訓練可有效改善痙攣型腦癱伴交流障礙患兒行為問題。AAC系統輔助語言/言語訓練的過程中通過結合溝通輔具、溝通策略和溝通符號等形式加以訓練,可使患兒處于一種自主、受保護的安全環境內,在該環境內患兒相對放松,經語言訓練可帶動自身意識覺醒,使其逐步完全表現出內心的潛意識,消除對外界的恐懼,有助于解決焦慮、多動、沖動等行為問題;同時以游戲教學、情景模擬的形式進行語言訓練更易于被患兒所接受,在枯燥的訓練過程中可擁有輕松的游戲時間,可在游戲中釋放訓練壓力,有助于腦部功能區的發育,繼而有效降低學習問題、心神障礙等行為問題[13]。本結果顯示,干預后觀察組Gesell發育診斷量表各項發育商均優于對照組,提示經AAC系統輔助語言/言語訓練可有效提升患兒發育水平。AAC系統通過使用圖片溝通輔具、聽覺視覺等溝通符號、溝通策略和技術同患兒交流溝通,可為患兒傳遞有效準確的信息,有助于提高其溝通質量、溝通效率,對于患兒的單詞、句子的掌握程度具有維持性、及時性和社會效應;同時對患兒的溝通動機加以激發,可使其對在訓練過程中的溝通內容保持較高的興趣度,繼而有效提升個人-社交能力。除此之外,AAC系統利用學校情景模擬的形式加以實施,可有效整合學校生活中零碎時間,協助其糾正錯誤的溝通模式,使痙攣型腦癱伴交流障礙患兒充分融入校園生活中,提高其適應能力和語言溝通能力,繼而有效改善發育水平,與金星等[14]研究結果相一致。本研究結果顯示,干預后觀察組社交反應量表評分均優于對照組,提示經AAC系統輔助語言/言語訓練可提高患兒溝通能力。AAC系統是依據患兒的溝通能力、差異性以及教學方式加以個體化實施,使用手勢、輔助工具、口語等形式與患兒進行語言表達和溝通交流,可使患兒的構詞能力與交流主動性得以提升,與劉亞楠等[15]研究相一致;而本文研究通過與實際情景模式相結合訓練可讓患兒輕松掌握所學的詞匯以及組句技巧,在學校生活的環境中可充分表達自身需求,滿足日常生活、學校和家庭中的溝通需求,使其具有較高的多邊形和靈活性,有效提升患兒溝通能力。本研究尚存不足之處,樣本納入量較少并且病例來源較為單一,未對患者日后自理能力加以具體分析,后續應擴大樣本量、增多動態指標觀察、延長隨訪時間,為臨床提供良好指導意見。

綜上所述,AAC系統輔助語言/言語訓練通過游戲、情景模擬與語言練習相結合對痙攣型腦癱伴交流障礙患兒干預,有效減少行為問題,提高發育水平和溝通能力。