社區老年新發糖尿病合并輕中度抑郁患者認知行為治療療效探索

李 雅，薛志強，汪作為

糖尿病是當前全球范圍發病率增長速度較快的慢性代謝性疾病之一〔1〕。近年來，人們認識到糖尿病作為一種身心疾病，也可以引起焦慮、抑郁等不良情緒產生一系列心理問題［2］。Majumdar 等［3］通過分析證實糖尿病共患抑郁等不良情緒高于非糖尿病人群，尤其在女性和老年患者中更加明顯。有研究顯示， 抑郁情緒與糖尿病患者的預后顯著相關，早期發現及干預可能會改善這一群體的健康結果［4］。認知行為療法是糖尿病合并負性心理情緒管理的有效方法之一［5］。杜昊等［6］研究發現，認知行為療法能控制糖尿病患者血糖、明顯緩解焦慮抑郁負性情緒。本研究以社區老年人群心理需求為切入點，采取隨機對照設計，將認知行為治療應用于社區老年新發糖尿病合并輕中度抑郁患者中，旨在改善老年新發糖尿病患者糖、脂代謝水平，降低不良情緒對疾病的早期影響。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2020 年6 月～2021 年6 月在上海市江灣鎮街道社區衛生服務中心門診確診的老年糖尿病伴輕中度抑郁患者65 例患者。采用隨機數字表法分為觀察組33 例，對照組32 例。兩組間患者一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。納入標準：符合世界衛生組織（WHO）（1999 年）糖尿病診斷標準，發現時間≦1 年；抑郁癥 篩 查 量 表（PHQ-9）評 分5 ～19 分［7］；年 齡≥60歲；已進行家庭醫生簽約并建糖尿病管理卡；小學及以上文化程度；神智清醒，知情并同意本次研究，未同時參與其他臨床研究。排除標準：患者存在經精神衛生機構診斷為嚴重精神疾??；已存在例如罹患惡性腫瘤、肝、腎功能衰竭、各系統嚴重疾病等：有糖尿病急性并發癥； 患者存在嚴重視聽障礙；不能配合控制飲食和運動療法的嚴重軀體性疾病，如肢體活動障礙或心肺功能不全者。脫落標準：不愿意繼續進行臨床研究要求退出；2 次未參加干預活動視為脫落。本研究經上海市江灣鎮街道社區衛生服務中心倫理委員會批準。

1.2 方法 收集所有患者的一般資料， 包括年齡、性別、文化水平、婚姻狀態、家庭年收入等。所有患者在研究入組期間維持原有降糖藥物品種、劑量不變。對照組給予糖尿病相關健康教育、常規隨訪；觀察組給予糖尿病相關健康教育、認知行為治療。糖尿病相關健康教育內容： 糖尿病的概念及癥狀、并發癥；糖尿病治療的5 大原則；糖尿病的藥物治療；糖尿病患者飲食換算； 適合老年糖尿病患者的運動；自我管理監測血糖。健康教育由經過培訓的全科醫師集體講座形式講解，每周1 次，每次45 min，共6 次。研究人員與患者建立微信群，并將糖尿病相關知識在微信群及微信公眾號中分享，每月面訪1 次，共計3 次。

觀察組同時給與認知行為治療（CBT）。觀察組（分2 組，一組16 人，一組17 人）參加每周1 次的心理治療，1 h/次，共計12 次，同時邀請患者家屬共同參與。由專業心理醫生或心理治療師主持，采用BeckJ 編著的《認知行為療法》為指導手冊。干預治療分為3 個階段，第1 階段（第1 ~ 2 周）：大家相互認識，建立彼此的信任感，了解認知行為治療的基本原理，思考感受、想法以及行為的關系，制定治療目標（包括情緒改善、建立自信、壓力應對、提高藥物治療的依從性等）。第2 階段（第3 ~ 10 周）：傾聽每一位成員困擾的問題，引導患者進行自我心境檢查，覺察不良情緒產生的原因及認知特點，學習改變行為和認知觀念的技術和方法。內容包括：（1）填寫情緒日志和功能障礙性思維記錄；（2）學習“認知三角”，識別自己的負性自動思維；（3）學會使用“愉快事件表”，嘗試改變行為；（4）正念練習，學會感受當下不評判；（5）做放松練習，輔以舒緩音樂治療；（6） 家庭作業練習及反饋。第3 階段 （第11 ~ 12周）：為治療結束做準備，預防疾病復發。引導成員設立合理的生活目標，學習應對不可控事件，建立支持系。包括繼續使用功能障礙性思維記錄表，進行認知重構；學會有益的應對方式接受現實；學習尋找自己的資源；最后成員表達自己的成長、收獲與遺憾、擔憂等情感，灌輸希望和祝福。干預期間有2 名成員脫落，其余成員參與度良好。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者干預前后糖、 脂代謝、抑郁狀態、生存質量的改善情況。（1）患者禁食10 h，第2 天清晨空腹抽取靜脈血5 ml，肝素抗凝，使用貝克曼庫爾特AU680 全自動生化分析儀采用酶法測定總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白（HDL-C）、低密度脂蛋白（LDL-C）；采用高壓液相離子交換層析分離法測定糖化血紅蛋白（HbA1c）； 采用葡萄糖氧化酶法測定空腹血糖（FPG）。（2）抑郁癥篩查量表（PHQ-9）是包含9 個項目的自評量表，總分范圍0 ～27 分，分數越高代表癥狀越嚴重。PHQ-9 量表按以下標準評價患者抑郁程度：0 ～4 分為無抑郁；5 ～9 分為輕度抑郁、10 ～14 分為 中度抑郁、15 ～19 分為中重度抑郁、20 ～27 分為重度抑郁。該問卷由研究對象自己完成，PHQ-9 量表信效度高、耗時短且誤診率低，適用于社區成年各年齡段人群［7］。（3）糖尿病患者生存質量特異性量表（DSQL）：該量表被論證在社區2 型糖尿病患者中應用具有良好的信效度［8］。該量表包含生理功能、 心理/精神、 社會關系及治療4 個維度，共27 個條目組成。每個條目得分為1 ～5 分，4 個維度單項滿分分別為60，40，20，15，總分為135 分，分數越高，表示代表的功能受損越嚴重，生存質量越差。

1.4 統計學處理 采用SPSS 25.0 軟件進行數據分析，計量資料符合正態分布采用（±s）描述，組間比較采用兩個獨立樣本t 檢驗， 組內干預前后采用配對t 檢驗； 計量資料不符合正態分布采用中位數和四分位數描述， 組間比較采用Mann-Whitney U檢驗，組內干預前后采用Wilcoxon 檢驗；計數資料采用（%）描述，組間比較采用卡方檢驗，組內干預前后比較采用Wilcoxon 檢驗。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 干預前后兩組患者糖、脂代謝指標變化情況比較 干預后， 兩組間患者FPG、HbA1c、TG、LDL-C水平比較，差異有統計學意義（P ＜0.05），見表1。

表1 兩組老年糖尿病伴輕中度抑郁患者糖、脂代謝變化情況比較（±s）

表1 兩組老年糖尿病伴輕中度抑郁患者糖、脂代謝變化情況比較（±s）

注：與對照組比較，aP ＜0.05

項目 觀察組（33 例） 對照組（32 例）干預前 干預后 t 值 P 值 干預前 干預后 t 值 P 值FPG（mmol/L） 9.68 ± 2.71 6.20 ± 0.57a 7.406 0.000 HbA1c（%） 8.54 ± 1.68 6.32 ± 0.44a 7.107 0.000 TC（mmol/L） 4.59 ± 0.88 4.44 ± 0.81 1.768 0.087 TG（mmol/L） 3.08 ± 2.32 1.21 ± 0.30a 4.447 0.000 HDL-C（mmol/L） 1.37 ± 0.26 1.38 ± 0.23 -0.332 0.742 LDL-C（mmol/L） 2.85 ± 0.91 2.49 ± 0.71a 2.084 0.045 8.61 ± 1.77 8.45 ± 1.53 4.63 ± 0.95 2.38 ± 1.54 1.38 ± 0.28 3.02 ± 0.96 8.72 ± 1.27 -0.856 0.399 8.44 ± 1.07 0.122 0.914 4.58 ± 0.70 0.507 0.615 2.36 ± 1.37 0.577 0.568 1.39 ± 0.25 -0.343 0.734 2.97 ± 0.84 1.746 0.091

2.2 干預前后兩組患者PHQ-9、DSQL 量表評分比較 干預后12 周， 兩組間患者PHQ-9 得分比較，差異有統計學意義 （P ＜0.05）， 觀察組組內患者PHQ-9 得分明顯低于干預前評分（P ＜0.05）。兩組患者DSQL 量表評分4 個條目中，生理功能、心理功能、 社會關系維度得分差異有統計學意義 （P ＜0.05），見表2。

表2 兩組老年糖尿病伴輕中度抑郁患者干預前后PHQ-9、DSQL 量表評分比較（分，±s）

表2 兩組老年糖尿病伴輕中度抑郁患者干預前后PHQ-9、DSQL 量表評分比較（分，±s）

注：與對照組比較，aP ＜0.05

項目 觀察組（33 例） 對照組（32 例）干預前 干預后 t 值 P 值 干預前 干預后 t 值 P 值PHQ-9 總分 13.27 ± 2.66 9.94 ± 2.54a 10.000 0.000 DSQL 總分 65.79 ± 2.83 59.42 ± 1.99a 17.136 0.000生理功能 25.06 ± 1.20 22.39 ± 1.14a 12.870 0.000心理維度 24.91 ± 1.31 21.97 ± 0.95a 18.777 0.000社會關系 8.21 ± 0.78 7.48 ± 0.67a 4.021 0.000治療 7.61 ± 0.70 7.58 ± 0.75 0.442 0.662 13.13 ± 2.52 66.31 ± 2.93 25.03 ± 1.28 25.50 ± 1.52 8.19 ± 0.59 7.59 ± 0.80 13.00 ± 2.49 1.438 0.161 66.00 ± 2.40 0.980 0.335 25.00 ± 1.16 0.239 0.813 25.34 ± 1.29 0.926 0.361 8.09 ± 0.53 1.000 0.325 7.56 ± 0.72 0.373 0.712

3 討論

持續不良心理應激被認為是除遺傳和環境外誘發糖尿病的另一重要因素［9］。一方面患者的抑郁情緒使其處于長期的應激狀態，促發升血糖激素增高導致體內胰島素抵抗，使患者的血糖水平異常［10］；另一方面糖尿病患者合并抑郁等負性情緒影響自我管理能力［11］。抑郁狀態不僅使血糖水平難以控制，還會加速急慢性并發癥的出現使病情惡化，導致患者的生存質量明顯降低，已有相關部門及學者建議將糖尿病患者的心理狀態、生存質量納入糖尿病的療效評價及管理中［12］。

認知行為治療（CBT）是通過幫助患者識別“功能失調性信念”，用理性代替非理性信念，重塑健康認知、行為，達到改善患者不良情緒的一組心理治療方法，具有目標明確、高度結構、同質性等優點，是廣泛用于心理疾病治療的手段，目前亦被用在糖尿病患者診療計劃中［13-14］。本研究結果顯示，認知行為治療后，觀察組PHQ-9 評分顯著低于對照組，抑郁情緒得到有效緩解；觀察組患者在干預后12 周FPG、HbA1c、TG、LDL-C 水平均明顯優于對照組，患者糖、脂代謝控制良好，表明認知行為治療對社區老年新發糖尿病合并輕中度抑郁患者的身心狀況改善效果明顯，這為社區重點人群的慢性病健康管理實施提供了一個重要參考，提示在糖尿病管理早期階段，常規治療基礎上聯合心理篩查及干預有望取得更好的血糖控制療效，降低不良預后。

本研究發現， 觀察組患者的DSQL 量表總分在干預后12 周低于對照組，尤其在生理功能、心理功能及社會關系3 個維度差異明顯，可能原因分析如下：CBT 幫助患者用正確的方式應對疾病積極調控血糖改善其生理狀態；缺乏社會支持是糖尿病合并抑郁情緒的影響因素之一［15］。CBT 方案關注社會支持模式的建立與利用， 積極鼓勵患者家屬一起參與， 共同學習幫助患者疏導抑郁情緒改善心理功能；同時，治療參與者皆為初發糖尿病的老年患者，相似的疾病狀態使患者易于交流及共情，通過團體學習、反復強化、課后作業反饋等方式，促進成員積極尋求互助資源，在社會關系維度方面生存質量得到提高。本研究也存在一些不足，包括樣本量較少，干預時間較短等， 尤其CBT 對治療維度的影響，與家庭及患者本人的飲食習慣、生活習慣等多方面因素有關，是在疾病治療過程中對患者造成的長期影響，延長干預時間是否存在差異可進一步研究。

綜上所述，認知行為干預能及時有效緩解社區老年新發糖尿病合并輕中度抑郁患者的負性情緒，幫助患者以積極的心態正視疾病，改善糖、脂代謝水平，提高生存質量，為老年新發糖尿病患者的精神健康提供保護，具有積極的臨床意義。