Rockall 危險性積分評估下分級化干預對急性上消化道出血患者心理狀態、應激水平及并發癥的影響

樊 倩，馬 麗，吳 麗，瞿 芳

急性上消化道出血（acute upper gastrointestinal bleeding，AUGIB）是指十二指腸、胃、膽胰管及食管等屈氏韌帶以上部位病理性改變出血的消化內科疾?。?-2］。臨床常采用補充血容量、抗休克等積極性治療，有效解除急性期引發的臨床癥狀［3］。但由于患者機體在疾病干擾折磨下，免疫力及吸收代謝能力下降，易發生營養不良、休克等不良事件［4］。因此，為實現提高患者預后效果、 降低并發癥發生目的，需采取高效率、精細化干預。在現代化醫療衛生改革進程持續推進的影響下，傳統盲目、刻板化干預已無法滿足患者風險預防及心理疏導需求［5］?；诖?，本研究通過對急性上消化道出血患者，采取Rockall危險性積分評估下分級化干預的臨床應用效果，進行深入探討專研。

1 對象與方法

1.1 一般資料 選取南通市第二人民醫院2020 年4 月～2022 年5 月接收的86 例急性上消化道出血患者， 隨機數表法分為對照組和觀察組， 每組43例。診斷標準參考《急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南（2018 年，杭州）》中急性上消化道出血標準［6］。納入標準：（1）經由上消化道內鏡、血常規、X 射線鋇餐以及大便隱血試驗等， 符合急性上消化道出血診斷標準；（2） 年齡＞18 歲， 且首次就診；（3）臨床資料完整，簽署知情同意書；（4）急性上消化道TheBaylor 出血積分≦5 分。排除標準：（1）合并心、腦、腎等多臟器器官功能不全；（2）合并凝血機制障礙系統疾??；（3） 合并神經性厭食癥或嚴重營養不良；（4） 入院24 h 后格拉斯哥昏迷評分（Glasgow Coma Scale，GCS） ＜16 分者，對于醫護人員指令無法做出相應動作。兩組在性別、年齡、出血量、教育年限、糖尿病史、原發病等臨床資料情況比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組急性上消化道出血患者一般資料情況對比（±s）

表1 兩組急性上消化道出血患者一般資料情況對比（±s）

組別 例數觀察組 43對照組 43 χ2/t 值P 值性別（男/女） 年齡（歲） 出血量（ml） 教育年限（年） 糖尿病史（有/無） 原發?。ㄊ改c潰瘍/胃潰瘍/急性胃黏膜病變）23/20 56.41 ± 3.42 686.41 ± 10.39 10.38 ± 1.42 20/23 11/15/17 22/21 56.46 ± 3.43 686.38 ± 10.45 10.43 ± 1.38 19/24 12/16/15 0.047 0.068 0.013 0.166 0.047 0.201 0.829 0.946 0.989 0.869 0.829 0.905

1.2 方法 成立干預小組：主要包括消化內科總住院醫師1 名、護士長1 名、科室責任護士3 名、心理科醫師1 名、營養咨詢師1 名等。在開展臨床干預前，由護士長擔任組織者，對小組內醫護人員進行急性上消化道出血發生發展、臨床急救干預、注意事項等相關專業理論知識的集中學習培訓，在培訓過程中，總住院醫師承擔指導者，給予專業性意見或建議，周期為7 d，培訓結束后考核，成績達標者參與臨床干預。根據患者接受的干預不同，將其進行不同居住病室的劃分，并叮囑患者及其家屬勿將干預內容進行相互間的交流與討論。

1.2.1 對照組 實施常規干預措施。觀察周期為7 d。將急性上消化道出血疾病相關知識，在互聯網多媒體技術手段的借助下， 對患者進行詳細講解，糾正患者日常飲食、自我管理中存在的不良習慣。動態監測患者生命體征及病情變化，觀察患者有無嘔血、黑便等癥狀發生，并及時采取解決改善措施。對患者出血量、輸注量、呼吸狀態等進行24 h 實時監測，遵循醫囑給予其電解質、血容量以及血管升壓素等干預，聯合家屬或借助相關音頻適當給予患者心理疏導與放松。

1.2.2 觀察組 實施Rockall 危險性積分評估下分級化干預措施。在實施常規干預的基礎上， 借助Rockall 危險性積分對患者風險情況，進行分級化綜合評估，并制定針對性干預措施，觀察周期為7 d。（1）增強風險意識：在組織進行急性上消化道出血疾病發生發展相關內容常規培訓的同時，護士長以Rockall 危險性積分評估作為關鍵詞匯，檢索與之內容相關的參考文獻，并在消化內科權威專家的協助指導下，對Rockall 危險性積分評估原理、目的、流程、 危害性與重要性等相關專業知識進行培訓學習，并結合患者及科室實際開展情況，制定相應的干預措施。（2）干預分層：N1 為消化內科臨床干預工作＞10 年；N2 為臨床干預經驗6 ～10 年區間范圍內；N3 為臨床干預經驗2 ～5 年。（3）Rockall 危險性積分評估標準：脈搏＜100 次/min、年齡＜60 歲、存在陳舊性出血點、收縮壓＞100mmHg、賁門黏膜撕裂等每項計1 分；脈搏≧100 次/min、年齡60 ～79歲、胃內部出現血凝塊或血液潴留、食管靜脈曲張潰瘍、 合并心衰或缺血性心臟病等每項計2 分；年齡≧80 歲、 噴射性出血或血管裸露、 收縮壓＜100 mmHg、上消化道出現腫瘤、肝腎功能衰竭或癌腫擴散等每項計3 分，總積分為0 ～11 分，低危0 ～2 分；中危3 ～5 分；高危≧6 分，分值越高，危險系數越高。（4）分級化干預內容。低危（N3）：醫護人員將急性上消化道出血病理機制、典型表現、并發癥、治療干預、危害性等相關疾病健康知識內容，整理制成便于翻閱的宣傳手冊，于患者入院初期，對其進行分別發放，并在患者翻閱查看過程中，從旁協助其加深對于相關知識內容的了解與掌握。醫護人員在營養師的協助指導下，在患者急性發病期間，禁止食物與水分的攝入，借助靜脈導管將營養液體加以輸入?；颊叱鲅幱诨究刂苹蛏倭繝顟B時，給予患者藕粉、蔬菜汁、牛奶等流質飲食，每次攝入量控制在150 ～200 ml 左右，每天6 餐。對于完全停止出血患者，在流質飲食的基礎上，適當添加蛋糕、面包或碎面條等軟爛食物。隨著患者病情逐步趨于穩定狀態，過渡至蔬菜汁、蒸肉丸、蘋果泥等無刺激易消化的半流質少渣飲食，并適量添加蛋白質與食用鹽，每天4 ～5 餐。待患者胃腸功能狀態恢復至正常狀態，結合患者自身飲食習慣，指導患者進食西紅柿、米粥、饅頭、冬瓜等營養豐富的軟質食物，每天3餐。叮囑患者養成規律膳食飲食與生活作息習慣，減少辛辣、油炸、生冷等刺激性食物的攝入。中危（N2）：醫護人員以較為熱情積極的態度主動與患者或家屬交流溝通，引導患者將自身不安及恐懼等因素產生原因加以敘述，在此過程中，專注傾聽，站在患者角度思考問題，不輕易插話與評判，適當給予心理疏導與安慰。同時借助以往臨床治療成功案例作為聊天話題，分析其成功原因與經驗，協助患者樹立疾病治療的自信心。高危（N1）：對患者血壓、心率、體溫、血紅蛋白、心電、出血量等體征與指標進行動態監測，保持機體各個通道管道的暢通，若存在異常，立即通知醫生并協助其進行相應解決改善措施。

1.3 觀察指標 （1）患者入院1 d、干預7 d 后，采用Cornor-Davidson 心理復原力量表（CD-RISC）評估患者情況［7］。量表主要包括接收變化、能力、忍受消極情感、精神影響、控制等5 個維度，共25 項條目，每項條目滿分為4 分，總得分為0 ～100 分，分值與心理復原能力成正相關， 量表Cronbach'sα 系數為0.912，內部一致性系數為0.928。（2）比較入院1 d、 干預7 d 后兩組患者皮質醇（Cortisol，COR）（160 ～660 nmol/L）、 腫瘤壞死因子 （TNF）（740 ～1540 pg/ml）等應激水平。（3）比較兩組再出血、營養不良、肝性腦病、休克等并發癥發生情況。

1.4 統計學處理 采用SPSS 26.0 軟件進行統計分析，正態分布的計量資料采用（±s）表示，組間、組內比較采用t 檢驗。計數資料采用（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組干預前后心理復原能力水平對比 兩組干預7 d 后心理復原能力改善情況， 與入院1 d 相比，提升顯著，差異有統計學意義（P ＜0.05）；干預7 d 后，觀察組與同期對照組相比，提升情況可觀，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組急性上消化道出血患者心理復原能力干預前后比較（分，±s）

表2 兩組急性上消化道出血患者心理復原能力干預前后比較（分，±s）

注：與入院1 d 比較，aP ＜0.05

組別 例數 忍受消極情感干預7 d 20.21 ± 1.43a 19.47 ± 1.36a 2.459 0.016干預7 d 20.24 ± 1.42a 19.48 ± 1.37a 2.526 0.013接收變化 能力入院1 d 干預7 d 入院1 d 11.41 ± 1.33 21.23 ± 1.42a 13.22 ± 1.38 11.39 ± 1.42 20.49 ± 1.33a 13.35 ± 1.41 0.067 2.494 0.432 0.946 0.015 0.667入院1 d 12.33 ± 1.42 12.45 ± 1.39 0.396 0.693入院1 d 10.41 ± 1.36 10.52 ± 1.42 0.367 0.715觀察組 43對照組 43 t 值P 值精神影響干預7 d 22.32 ± 1.45a 21.51 ± 1.42a 2.617 0.011控制入院1 d 干預7 d 11.36 ± 1.42 21.26 ± 1.42a 11.42 ± 1.37 20.52 ± 1.37a 0.199 2.459 0.842 0.016

2.2 兩組機體應激水平對比 入院1 d， 兩組應激水平差異無統計學意義（P ＞0.05）；干預7 d 后，與對照組相比， 觀察組COR、TNF 等應激水平改善明顯，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組急性上消化道出血患者機體應激水平情況比較（±s）

表3 兩組急性上消化道出血患者機體應激水平情況比較（±s）

注：與入院1 d 比較，aP ＜0.05

組別 例數觀察組 43對照組 43 t 值P 值COR（nmol/L）入院1 d 358.46 ± 25.39 358.38 ± 25.46 0.015 0.988干預7 d 后289.45 ± 30.43a 312.22 ± 30.38a 3.472 0.001 TNF（pg/ml）入院1 d 干預7 d 后1045.34 ± 50.43 743.49 ± 50.41a 1033.37 ± 50.42 769.24 ± 50.39a 1.101 2.369 0.274 0.020

2.3 兩組并發癥發生情況對比 觀察組營養不良1 例（2.33%），并發癥發生率2.33%；對照組再出血2例（4.65%）、營養不良2 例（4.65%）、肝性腦病2 例（4.65%）、 休 克1 例 （2.33%）， 并 發 癥 發 生 率16.28%）。觀察組在再出血、營養不良、肝性腦病、休克等并發癥發生明顯低于對照組，差異有統計學意義（χ2=4.962，P ＜0.05）。

3 討論

本研究分析發現，與實施常規干預的對照組相比， 聯合實施Rockall 危險性積分評估下分級化的觀察組心理復原能力明顯提升?？梢?， 通過在Rockall 危險性積分評估的借助下，將患者進行不同風險等級的劃分，并給予不同等級分層干預，保證干預的精準性與明確性［8-13］。如對處于低位狀態的患者采取疾病知識健康宣導與日常生活行為的指導與管理；中?；颊卟∏閯討B監測；高?；颊咴诖嘶A上，聯合家屬或音頻等外力，協助患者進行心理重建，對不同狀態患者需求進行充分滿足［14-18］。增強其疾病知識了解掌握的同時，充分調動患者治療配合的主觀能動性， 解除臨床危險或不適癥狀，保持機體舒適，樹立正確且積極的治療信念，提高心理耐受與抗壓能力［19-21］。

研究表明，觀察組患者機體應激水平改善情況較為良好。分析原因，通過不同風險等級采取不同針對性干預措施，可對機體在恢復過程中可能或潛藏的風險，進行及時應對與預防，并結合患者自身實際情況， 制定培養患者養成良好生活規律與習慣， 維持機體各項指標與出入量處于正常水平內，提高機體預后恢復效果［22-23］。

此外，研究還發現，觀察組與對照組相比，并發癥發生率下降幅度顯著。由此可見，結合患者自身機體恢復時期情況，制定合理膳食飲食計劃，在降低胃部黏膜損傷的同時， 提高機體代謝與吸收能力，保證機體營養處于均衡狀態，且科學合理的飲食種類的選取，避免患者在進食或預后，發生再出血、營養不良等并發癥［24-25］。

綜上所述， 對急性上消化道出血患者實施Rockall 危險性積分評估下分級化干預措施，利于患者心理復原能力的增強， 機體應激水平的改善，并發癥發生率的降低。