TyG-BMI 對非酒精性脂肪性肝病的預測價值分析

張 瀝，陳海濱，宋俊華

非酒精性脂肪性肝病 （non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）是全球最常見的慢性肝病，薈萃分析 顯 示 全 球 成 人NAFLD 的 患 病 率 為25.24%［1］。Zhou 等［2］研究顯示，中國成人NAFLD 的患病率已從2001 年的23.8%上升至2018 年的32.9%， 成為我國第一大慢性肝病。NAFLD 起病隱匿，早期患者多無自覺癥狀，亦缺乏特異性的臨床癥狀，因此，進行系統性篩查， 早期發現NAFLD 的高?；颊呔哂兄匾獌r值［3］。高脂血癥是眾所周知的NAFLD 危險因素，此外，肥胖、胰島素抵抗也是其常見的易患因素［4］。體質量指數（body mass index，BMI）對NAFLD 的預測價值臨床報道較多［5-6］。近年來，甘油三酯葡萄糖乘積指數（triglyceride -glucose index，TyG）作為IR 的標志物逐漸被臨床認可， 文獻報道，TyG 指數與多種代謝性疾病密切相關［7］。劉奕婷等［8］發現，作為一項簡單方便的合成指標，TyG 指數與NAFLD密切相關，具有較高的診斷價值。國外學者認為，作為TyG 指數與BMI 的復合指標，TyG-BMI 的預測價值優于TyG 指數［9］。因此，本研究設計為觀察TyG指數、BMI、TyG-BMI 與NAFLD 發病的關系，比較3個指標對NAFLD 的預測價值。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2021 年1 月～2022 年2 月于長沙市第四醫院診斷為NAFLD 患者131 例及同期來院接受健康體檢且身體健康、B 超等未檢測出脂肪肝的250 名成年人作為研究對象。納入標準：（1）年齡18 ～65 歲；（2）無過量飲酒史，即乙醇攝入量男性＜140g/周，女性＜70g/周。排除標準：（1）合并病毒性肝炎、藥物性肝損傷、自身免疫性肝病等可導致脂肪肝的疾??；（2）入組前1 年使用過他莫昔芬、丙戊酸鈉等可導致脂肪肝的藥物；（3） 服用保肝藥物；（4）嚴重肝腎功能不全；（5）惡性腫瘤患者及孕產期女性。NAFLD 影像學診斷依據非酒精性脂肪性肝病防治指南（2018 年更新版）腹部超聲表現：（1）肝臟近場回聲彌漫性增強（“明亮肝”），回聲強于腎臟；（2）肝內管道結構顯示不清；（3）肝臟遠場回聲逐漸衰減［10］。具備上述3 項中的2 項即可診斷為彌漫性脂肪肝。超聲檢查均由經驗豐富的高年資醫生完成。

1.2 方法 收集所有入組者年齡、 性別、 身高、體重、BMI、既往史等基本資料。抽取入組者晨起空腹靜脈血標本，檢測空腹血糖（FPG）、甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、谷丙轉氨酶（ALT）、谷草轉氨酶（AST）。計算TyG 指數及TyG-BMI。TyG指數= Ln［甘油三酯（mg/dl）×空腹血糖（mg/dl）/2］，TyG-BMI= TyG 指數×BMI。

1.3 統計學處理 對NAFLD 組與健康對照組的肝功能、 血脂、TyG 指數、TyG-BMI 等指標進行比較。將所有研究對象的TyG 指數、TyG-BMI、BMI 按照四分位數分為4 組，觀察各組NAFLD 發病率。使用受試者工作特征曲線 （Receiver operating characteristic，ROC）評價TyG 指數、BMI、TyG-BMI3個指標對NAFLD 的診斷價值， 比較各指標的曲線下面積（Area Under Curve，AUC）。使用SPSS 25.0 軟件包進行統計分析。計量資料 以（±s）表示，不符合正態分布的以中位數（四分位間距）表述，計量資料符合正態分布采用t 檢驗， 不符合正態分布以非參數秩和檢驗。計數資料以頻數表示，采用卡方檢驗，以P ＜0.05 為差異存在統計學意義。

2 結果

2.1 NAFLD 組與健康對照組基線特征比較 兩組年齡、 性別、AST 差異無統計學意義 （P ＞0.05），NAFLD 組TC、TG、LDL-C、ALT、FPG、BMI、TyG 指數、TyG-BMI 高于健康對照組，HDL-C 低于健康對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組非酒精性脂肪性肝病患者基線特征比較

2.2 TyG 指數、TyG-BMI 各四分位組NAFLD 發病率比較 隨著TyG 指數、BMI、TyG-BMI 的升高，NAFLD 患病率亦升高。3 個指標Q4、Q3 四分位組的NAFLD 患病率均高于Q1 四分位組，Q4 四分位組患病率均高于Q2 四分位組；TyG 指數和TyGBMI 的Q4 四分位組患病率高于Q3 四分位組；BMI和TyG-BMI 的Q2 四分位組患病率高于Q1 四分位組；TyG-BMI Q3 四分位組的NAFLD 患病率高于Q2 四分位組；差異均有統計學意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 131 例非酒精性脂肪性肺病患者不同四分位TyG 指數、TyG-BMI 發病率

2.3 TyG 指數、BMI、TyG-BMI 預測價值分析 TyG指 數、BMI、TyG-BMI 的ROC 曲 線 下 面 積 分 別 為0.732、0.698、0.796。TyG-BMI 的AUC 最 大， 對NAFLD 的預測價值高于TyG 指數和BMI。見表3、圖1。

表3 131 例非酒精性脂肪性肺病患者TyG 指數、BMI、TyG-BMI 的預測價值比較

圖1 131 例非酒精性脂肪性肺病患者TyG 指數、BMI、TyG-BMI 的ROC 曲線

3 討論

NAFLD 是一種涉及遺傳、環境、代謝等因素的疾病。關于NAFLD 發病的"二次打擊"學說認為［11］。胰島素抵抗會導致細胞內甘油三酯的合成與轉運功能紊亂，使脂類在肝臟細胞的細胞質內過度聚集形成第1 次打擊，首次打擊觸發了機體氧化應激反應，活性氧簇（ROS）誘導細胞毒素使肝臟實質細胞內產生炎癥，大量游離自由基的產生形成第2 次打擊，導致了肝臟的炎癥反應［12-13］。近年來的研究表明，NAFLD 的發病機制復雜，因此，提出了"多重打擊"學說［14-15］。表觀遺傳學中DNA 甲基化等表觀遺傳學方式通過影響肝臟脂代謝相關基因的表達，參與NAFLD 發生發展。雖然其發病機制未完全明確，但無論是“二次打擊”學說，還是“多重打擊”學說，胰島素抵抗都是極為關鍵的發病環節［16］。胰島素抵抗狀態下，對激素敏感性脂肪酶抑制減弱，脂解作用增強，使血液游離脂肪酸水平升高，超出肝臟的清除能力，導致脂質沉積在肝細胞內，肝細胞變性腫大；同時，堆積于肝細胞內的過量脂質成為過氧化反應的基質，使機體處于高氧化應激狀態，導致肝細胞損傷［17］。

TyG 指數的甘油三脂和空腹血糖兩個指標與導致NAFLD 發生的脂質代謝、糖代謝紊亂密切相關。TyG 指數對于NAFLD 的預測價值研究最初由Simental-Mendia 等［18］報道，認為其診斷價值優于脂肪肝指數，但納入的研究對象較少且為印歐混血的墨西哥成年女性。亞洲地區日本、韓國近年也報道了TyG 指數與本國人群NAFLD 發病具有明顯相關性［19-20］。國內Zheng 等［21］完成的縱向流行病學研究顯示，與傳統的脂肪肝識別指標谷丙轉氨酶、甘油三酯等指標相比，TyG 指數預測NAFLD 發生的價值更高。本研究也顯示TyG 指數高四分位的NAFLD 患病率明顯高于低四分位組。胰島素抵抗時， 進入肝臟的游離脂肪酸合成甘油三酯增加，增加的脂肪酸通過抑制葡萄糖氧化、抑制細胞膜上的葡萄糖轉運至細胞內、抑制肌糖原合成等途徑抑制外周葡萄糖利用，干擾糖代謝，進一步加重胰島素抵抗。葡萄糖-脂肪酸循環二者互為因果，形成惡性循環， 導致脂糖代謝紊亂， 推動NAFLD 的發生發展。TyG 指數的兩個構成指標反映的糖毒性、脂毒性均是NAFLD 發生的危險因素， 使其成為預測NAFLD 發生的可靠指標。

2016 年有學者提出TyG-BMI 指數，認為TyGBMI 與HOMA-IR 的關聯性強于TyG， 對胰島素抵抗的早期識別效果更好［9］。其后，陸續有國外學者發現，TyG 指數結合BMI、腰圍、腰圍身高比等肥胖指標，可提高其評價IR 的準確度［22-23］。Kwok 等［24］報道NAFLD 患者合并肥胖癥的比例為51.3%（95%CI：41.4% ～61.2%）， 非肥胖的NAFLD 患者通常有近期體質量和腰圍增加的病史。BMI 反映了飲食、運動等生活方式，BMI 的升高體現出不健康的生活方式。因此，將TyG 指數與BMI 結合，納入體質量變化帶來的影響，形成復合指標會進一步提升預測能力，這可能也是本研究中TyG-BMI 預測NAFLD 的效能高于TyG 指數和BMI 的原因。目前，關于TyGBMI 預測NAFLD 的報道較少，且樣本量偏?。?5］。本研究同樣存在樣本量偏小問題，探討診斷的最佳切點值缺乏代表性，需要進一步進行大樣本的標化研究。但是，TyG-BMI 檢測方便、費用低廉，便于各級醫院開展， 作為一項簡單方便的生物學合成指標，其與NAFLD 發生密切相關， 與TyG 指數、BMI 相比，TyG-BMI 對NAFLD 的預測價值更高。