下肢灌注評估量表預防股靜脈-動脈體外膜氧合患者下肢缺血的護理實踐

劉 艷，陳志蘭，曹新穎，孫 斌，丁文平，王立偉，甄 寧

靜脈-動脈體外膜氧合（veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation，V-A ECMO）作為體外生命支持技術，常用于心肺功能不全的急危重癥患者呼吸循環支持［1］。 股動脈易于觸及，常作為動脈插管的首選［2］。 然而股動脈插管可引起同側肢體缺血，嚴重者可出現肢體壞死甚至截肢［3］。 定期床邊超聲評估雖然可以發現下肢灌注不足，但這種評估需專業人員實施。 受制于床邊超聲操作難度，護士掌握較困難，因此發現下肢缺血可能不夠及時。為了方便、安全、有效的評估下肢灌注情況，本中心結合區域組織血氧飽和度（regional oxygen saturation， rSO2）監測方法，設計了V-A ECMO 下肢灌注評估量表，在臨床的應用中取得了一定的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 本研究為回顧性研究，選取了徐州市中心醫院過去7 年（2015 年9 月至2022 年3 月）行V-A ECMO 的患者。 患者入選標準：①接受VA ECMO 治療的患者；②年齡大于等于18 歲。 排除標準：①合并外周血管疾病的患者；②合并下肢骨折的患者；③未行股動脈穿刺的患者；④中途放棄或死亡的患者。 本研究初始納入42 例患者，排除家屬放棄1 例，最終納入41 例患者。 2015 年9 月至2018 年3 月期間接受常規護理方法評估下肢灌注情況納入對照組（n ＝20）；2018 年4 月至2022 年3月期間引入了rSO2監護儀，護理組在常規護理的基礎上采用下肢灌注評估量表進行評估的患者納入量表組（n ＝21）。 本研究通過醫院倫理委員會審核（XZXY-LJ-20150915-102），患者和／或家屬簽訂ECMO 特殊治療知情同意書。 下肢動脈灌注評估量表見表1。

1.2 資料收集 由通過國家食品藥品監督管理局培訓并獲得藥品臨床實驗管理規范證書的護士查閱患者電子病歷及ECMO 運轉記錄單，收集符合納排標準的患者相關資料，包括年齡、性別、體質量指數（body mass index， BMI）、既往史（高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺病、冠心病、腦血管病等）、動靜脈插管是否同側、ECMO 治療的病因、ECMO 運行時間、動脈插管型號、清醒ECMO 例數、預防性置入遠端灌注管（distal perfusion catheter，DPC）例數、下肢缺血發生率以及下肢缺血危險程度分級等。 對于僅缺失部分非必要數據的資料，仍納入了研究。

1.3 下肢缺血的危險程度分級 下肢缺血的危險程度分級如下：Ⅰa 級為下肢灌注充足，無缺血損傷；Ⅰb 級為下肢無缺血損傷，但是灌注較對側減少，無需處理；Ⅱa 級為下肢輕度缺血，采取保守的干預措施有效；Ⅱb 級提示下肢嚴重缺血，如不及時行有創操作將會產生嚴重的并發癥；Ⅲ級提示下肢灌注嚴重不足，肢體發生不可逆損傷，包括缺血壞死、截肢等。 本文對下肢缺血的定義為需要采用有創操作減輕癥狀，或者出現下肢不可逆損傷，即危險程度分級中Ⅱb 級及以上。

1.4 下肢灌注評估量表及操作流程 本院ECMO團隊通過查閱文獻、學習進修，制定了下肢灌注評估量表。 量表內容包括動脈穿刺側下肢臨床表現（清醒ECMO 需評估皮膚感覺）、毛細血管再充盈時間、動脈穿刺側拇趾脈搏血氧飽和度（SpO2）、動脈穿刺側下肢腓腸肌rSO2以及雙下肢腓腸肌rSO2差值五項指標，詳細解讀見表1。 ECMO 護理團隊初始時每2 h 使用該量表評估一次患者下肢灌注情況，如評估為Ⅰb 級，無需特殊處理，評估頻率改為1 次／h；如評估為Ⅱa 級，需及時匯報醫生并采取保守的干預措施，如下肢保暖、適當提高血流量和氧濃度、合理減少收縮血管藥物用量、輸注紅細胞懸液等；如評估為Ⅱb 級，需及時匯報醫生并協助醫生行有創操作治療，如放置DPC、切開探查等；如評估為Ⅲ級，說明前期評估不細致或者病情進展較快，需及時協助醫生處理撤機事宜并總結經驗教訓。

表1 靜脈-動脈體外膜氧合下肢動脈灌注評估量表

1.5 統計分析 統計學分析使用SPSS 軟件（Version 26.0， USA）。 采用Shapiro-Wilktest 檢驗確定計量資料的正態性，正態分布的資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，偏態分布的資料以中位數和四分位數［Q（Q1，Q3）］表示，組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗。 計數資料以例百分率［n（%）］表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法。 采用Logistic 回歸分析下肢缺血的危險因素。 均為雙側檢驗，P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 患者的一般資料 兩組患者在年齡、性別、BMI、既往史、動靜脈插管是否同側、ECMO 治療的病因、ECMO 運行時間、動脈插管型號、清醒ECMO 例數、預防性置入DPC 例數等方面差異均無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者一般資料的比較

2.2 患者下肢缺血發生情況 量表組有1 例患者發生下肢缺血，發生率為4.8%（1／21）。 對照組有6 例患者發生下肢缺血，發生率為30.0%（6／20）。 兩組缺血發生率存在統計學差異（P＝0.045），見表3。量表組中1 例發生下肢缺血的患者為Ⅱa 級，經過保守干預措施無效進展為Ⅱb 級，經皮股淺動脈穿刺置入DPC 后缺血癥狀明顯好轉，2 h 后恢復為Ⅰa 級。對照組中6 例患者發生下肢缺血，其中5 例患者發現時即進展為Ⅱb 級，切開或經皮股淺動脈穿刺置入DPC 后缺血癥狀好轉；1 例患者因缺血引起骨筋膜室綜合征，經多學科會診治療，患者4 h 后成功撤除ECMO，下肢損傷緩解，術后定期隨訪恢復好。 兩組患者下肢均未出現壞死、截肢等嚴重并發癥。

表3 兩組患者下肢缺血發生率比較

2.3 患者下肢缺血的危險因素 經多因素Logistic回歸分析，結果顯示未使用下肢灌注評估量表（OR ＝1.12，95%CI：1.06 ～1.18，P＝0.025）、未預置DPC（OR＝1.55，95%CI：1.08 ～2.23，P＝0.018）以及未實施清醒ECMO（OR ＝2.50，95%CI：1.69 ～3.70，P＜0.001）是患者下肢缺血的危險因素。

3 討 論

V-A ECMO 作為一種便攜式的體外轉流方式，適用于各種原因導致的心源性休克合并呼吸衰竭患者的搶救，也適用于心臟驟?；颊呤┬畜w外心肺復蘇［4］。 隨著我國醫學的進步，ECMO 的適應證不斷擴大，應用例數也逐年增加，據不完全統計，2016 年我國ECMO 例數為1 234 例［5］，2019 年全國施行ECMO 例數達到3 700 例［6］。 隨之而來的并發癥也越來越多被報道，除了溶血和出血、嚴重感染、腎功能損傷外，下肢缺血的發生率居高不下［7］。 有報道指出ECMO 下肢缺血發生率為10%～20%［8］，嚴重者可導致骨筋膜室綜合征和截肢，影響患者的生活質量和生存率［9］。

本研究對照組下肢缺血發生率較高（30.0%），但經處理后均得到滿意結果。 為了預防ECMO 患者下肢缺血，應該嚴密觀察，早發現早治療，這樣患者的預后往往較好。 本研究結果顯示未使用下肢灌注評估量表、未預置DPC 以及未實施清醒ECMO 是患者下肢缺血的危險因素，這就給我們發現問題指明了方向。 清醒ECMO 的患者可以感知到痛覺或麻木感，這樣可以有效溝通，及早引起醫務人員的關注。但是清醒ECMO 對患者的配合要求以及病情要求較高，不是所有患者都有條件行清醒ECMO，臨床廣泛開展存在制約條件。

置入DPC 是改善下肢血供行之有效的方法，但目前研究者對早期預防性置入DPC 尚未達成共識。張曉玲等［10］研究發現預先置入DPC 與發現缺血后置入DPC 相比下肢缺血發生率無差異，這與本研究結果存在差異，可能是兩個研究對下肢缺血的定義不同，張曉玲等將早期可行觀察及保守治療有效的患者都定義為下肢缺血。 本研究雖然發現預防性置入DPC 可以降低患者下肢缺血發生率，但其作為一種有創操作，ECMO 管理過程中容易導致下肢奢灌。此外，在ECMO 停機DPC 拔除過程中，因股淺動脈位置較深，加壓壓迫很難達到止血的目的，需要額外切開或者使用血管縫合器（Proglide），增加患者風險及醫療費用。

本院ECMO 團隊本著持續改進的原則，在引入rSO2監護以后就制定了下肢灌注評估量表，改善了患者的預后，提高了護理團隊的技術水平和護理質量。 量表將下肢灌注分為5 個等級，在下肢出現缺血征兆時就能及早發現，提醒醫護人員對癥治療，以期終止缺血癥狀的進展。 本研究結果顯示，使用下肢灌注評估量表組下肢缺血發生率低于未使用量表組，同時多因素Logistic 回歸結果提示使用下肢灌注評估量表是患者下肢缺血的保護因素，可能的原因為使用量表可以及早檢出Ⅰa 級、Ⅰb 級和Ⅱa 級的事件，通過早期干預處理，大部分患者避免了向Ⅱb級及以上的下肢缺血事件進展。 臨床中也有類似評估量表，為此本研究也進行了橫向比較。 陳麗君等［11］研究認為下肢灌注指數可以降低下肢缺血發生率，但是沒有詳細的流程，給護理人員的操作帶來不便。 戴偉英等［12］的下肢缺血護理清單雖然能夠降低V-A ECMO 患者下肢缺血發生率，但其清單有對超聲的硬性要求，不利于護理工作靈活的開展。

本研究的局限性：①本研究為單中心研究，樣本量小，未來需要更大樣本量的研究；②本研究跨度7 年，不同時期的資料增加了選擇偏倚，增大了系統誤差。

綜上所述，應用下肢灌注評估量表能夠早期識別V-A ECMO 下肢缺血的患者，有利于醫護人員盡早實施干預措施，預防或終止下肢缺血事件的進展，提高護理質量和患者滿意度。