肝素誘導血小板減少癥患者體外循環及體外膜氧合中的抗凝處理

李 哲，管玉龍，黑飛龍

肝素及低分子肝素作為抗凝劑在臨床上應用廣泛。 然而，少數患者在使用肝素抗凝治療時，出現以血小板計數降低、血栓形成、皮膚壞死為主要臨床表現的藥物不良反應，稱為肝素誘導的血小板減少癥（heparin-induced thrombocytopenia， HIT）。 目前認為，HIT 是一種由肝素或低分子肝素引起的抗體介導的藥物不良反應；在接受肝素治療的成年人中，其患病率約為0.5%～5%［1］。 但不同手術HIT 患病率有所不同，有研究表明，胸內及鎖骨下血管介入手術HIT 發病率較高，靜脈重建手術次之［2］。 而在體外膜氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）患者中，雖然發生血小板數量減少的概率可高達25%，但最終確診HIT 約為3.7%；值得注意的是，HIT 的患病概率與ECMO 持續時長并無明顯相關性［3］。 HIT 是一種血栓前狀態，如果不及時干預，往往會造成嚴重的血栓栓塞并發癥。 Brown 等［4］發現，HIT 患者的手術死亡率為21.8%，而非HIT 患者的手術死亡率為5.3%；其中，29.1%的HIT 患者發生血栓栓塞事件，而非HIT 患者發生該事件的比例為2.9%。 因此，盡早的診斷與合理的處理對HIT 十分重要。 ECMO 是一種改良的體外循環（extracorporeal circulation，ECC）技術，它們均需經由人工回路將血液引出人體，通過人工肺氧合、去除二氧化碳，再泵回體內。 在此過程中，為避免血液暴露于人工材料時發生血栓并發癥，常常使用肝素進行全身抗凝處理。 而當患者確診HIT 時，肝素的使用將會成為十分謹慎的事情。

1 HIT 機制

HIT 發病機制涉及肝素-血小板4 因子（platelet factor 4，PF4）復合物的形成，PF4 由巨核細胞合成，儲存于巨核細胞和血小板α 顆粒中，攜帶正電荷。當與帶負電荷的肝素結合后，PF4 構象改變，暴露出新的抗原決定簇，誘發機體產生免疫反應，與IgG 抗體結合形成復合物IgG-PF4-H［5］。 該復合物可聚集于細胞表面，激活單核細胞及內皮細胞，促使其釋放組織因子，引起內皮損傷，引發凝血級聯放大反應；在血漿中還可與Fcγ 受體Ⅱa（FcγRIIa）結合，進一步活化血小板，釋放更多PF4，形成惡性循環，最終消耗大量血小板［5］。

2 HIT 診斷

病史及臨床表現是HIT 診斷的基礎，患者既往或正在使用肝素，血小板計數明顯下降，伴或不伴血栓栓塞并發癥即可懷疑HIT。 HIT 疑似患者應在動態監測血小板數量的基礎上采用4T’s 評分進行臨床危險度分層［1，6］。 該評分主要通過四個方面去評估患者的HIT 風險：血小板減少的數量特征、血小板減少的時間特征、血栓形成的類型以及其他導致血小板減少的原因（表1）。 需要注意的是，該評分對于HIT 診斷敏感度較高，具有較高的陰性預測值，低度臨床可能性（≤3 分）患者可基本排除HIT；但特異度有限，對于中高臨床可能性（＞3 分）的患者，則需實驗室檢查進一步明確［6］。

表1 4T's 評分

針對4T’s 評分的上述缺陷，如何更好地評估患者HIT 的可能性也成為了當前研究的方向之一。HIT 專 家 概 率 評 分（HIT expert probability score，HEP）綜合了較4T’s 更多的臨床特征，包括血小板計數下降程度、下降時間、最小計數、血栓、皮膚壞死、急性全身性反應、出血以及有無其它血小板減少誘因，針對每項指標賦予不同評分，最終亦通過累計分數對患者HIT 可能性進行分層。 然而，目前對于HEP 的預測能力仍有爭議，部分研究表明，對于特定人群，該評分較4T’s 評分可能有更好的表現。 而對于更廣泛的人群，HEP 的預測能力可能與4T’s相似［7］。 但是當前，HEP 評分的復雜性使其在臨床中的推廣及應用存在一定的困難。 因此，除HEP外，也有研究著力于構建改良型4T’s 評分，但該評分的運用亦需要更多臨床試驗的進一步驗證［8］。

針對中高臨床可能性的患者，需采用實驗室檢查進一步明確，包括血小板功能分析試驗和HIT 抗體檢測等［9］。 HIT 抗體檢測主要采用的是酶聯免疫吸附試驗，包括混合抗體（IgG、IgA、IgM）檢測和IgG特異性抗體檢測；其中，HIT 混合抗體診斷特異性較低，但敏感性較高，僅可用于排除診斷；IgG 特異性抗體診斷的特異性高，在設定合理臨界值的基礎上，結合臨床評估可實現診斷［9-10］。

功能試驗主要是檢驗在肝素存在的前提下患者血清誘導激活血小板的能力，以此診斷HIT，主要包括5-羥色胺釋放試驗（Serotonin release assay，SRA）、肝素誘導的血小板活化試驗等。 其中以SRA敏感性和特異性較高，被認為是HIT 診斷的金標準。 但功能試驗耗時長，操作技術要求高，僅可在少數實驗室完成，因此僅做確診實驗［10］。

3 HIT 患者肝素替代抗凝方案

患者一經診斷或者高度懷疑HIT 應立即停用肝素，并接受非肝素類抗凝藥物治療［6］。 HIT 患者肝素替代抗凝藥物見表2。

表2 肝素誘導血小板減少癥患者肝素替代抗凝藥物

3.1 直接凝血酶抑制劑（direct thrombin inhibitors，DTI） 與肝素相比，DTI 有諸多優點。 首先，DTI 直接結合凝血酶，不消耗抗凝血酶，使其在抗凝血酶活性較低的患者中更為可靠。 其次，DTI 不存在HIT相關抗原，可避免誘發HIT。 但需要注意的是，當前DTI 除達比加群外，其余均無特異性拮抗藥物［11］。

3.1.1 比伐盧定 可逆性結合凝血酶，2 ～4 min 即可發揮作用。 比伐盧定20%經腎臟代謝，80%經血漿蛋白酶水解，其在腎功能正常的患者體內半衰期為25 min［12］。 經血漿蛋白酶水解是比伐盧定應用的優勢，但血流瘀滯區域蛋白酶水解加快，低溫時水解減慢，這在ECMO 及ECC 過程中需要額外注意。美國ECC 抗凝指南建議，HIT 患者ECC 中采用DTI抗凝時推薦使用比伐盧定，可先經靜脈給予負荷劑量1.5 mg／kg，ECC 管路中預充50 mg，術中以2.5 mg／（kg·h）泵入，維持血藥濃度10 ～15 mg／L，結束時ECC 系統可追加50 mg 防止血栓形成［13］。 蝰蛇毒凝血時間（ecarin clotting time，ECT）與比伐盧定抗凝水平線性相關性較強，但當前開展ECT 檢查的醫院較少，所以臨床工作及研究中更多還是以活化凝血時間（activated clotting time， ACT）及活化部分凝血酶時間（activated partial thromboplastin，APTT）衡量；當前認為，維持ACT 或APTT 于正常值2 ～3 倍是較為合理的ECC 抗凝水平區間，部分研究認為需維持ACT≥450 s 才能達到ECC 的抗凝要求［14-15］。對于ECMO 患者，可以2.5 μg／（kg·min）起始泵注，以APTT 50～70 s 為目標調整泵注速度［14，16］。

當前，比伐盧定抗凝治療的有效性及安全性已經得到一定的驗證：與肝素相比，比伐盧定能夠降低ECMO 運轉期間患者對于血制品的需求，減少患者的死亡率［17-18］。 近期一項薈萃分析對此進行了一定的探究與總結：對于小兒ECMO，比伐盧定可顯著降低出血、血栓形成和住院死亡的概率；對于成人ECMO，出血發生率、30 d 死亡率和ECMO 運轉時間亦有所降低［19］。 另一方面，對于ECC 期間比伐盧定應用的安全性，Carlson 等［20］進行了一定的探索。 研究發現，ECC 期間采用比伐盧定抗凝的患者，其30 d死亡率與肝素組相比有所降低；在校正血小板減少程度和回路長度后，肝素組與比伐盧定組在30 d 死亡率、血栓形成及出血等方面未見明顯差異。

3.1.2 阿加曲班 與比伐盧定類似，均為可逆性結合凝血酶發揮抗凝作用，但起效時間較比伐盧定慢（30 min），藥物半衰期稍長（40～50 min）。 阿加曲班經肝臟代謝，中度肝功能不全患者體內半衰期延長至152 min。 當前，阿加曲班的最佳劑量仍有待進一步探索，對于ECMO 患者，可給予2 μg／（kg·min）維持，ECC 則為5 ～25 μg／（kg·min）［12，14］。 對于其抗凝水平監測，當前亦有爭議，部分研究認為阿加曲班用于ECMO 抗凝需維持APTT 1.5～2.5 倍正常值，ECC 中抗凝則需維持ACT 300～400 s［21］。 關于阿加曲班在ECMO 中的應用，Fisser 等［22］在一項回顧性分析中發現，使用阿加曲班抗凝的患者血栓相關并發癥發生率并未顯著增加，同時患者血小板數量下降程度更小，所需的血制品也相對更少。 Geli 等［23］分析了13 項相關研究，發現多數研究在使用阿加曲班進行ECMO 抗凝時未使用負荷劑量，泵注劑量為0.05～2 μg／（kg·min），其中大多采用APTT 評估抗凝水平，其最佳水平位于43 ～70 s 至60 ～100 s 之間，部分以活化凝血時間進行評估，維持其位于150～210 s 至180～230 s 之間。 該分析認為，阿加曲班用于ECMO 抗凝，其出血和血栓栓塞并發癥發生率與使用肝素抗凝的患者相當，但不足的是當前研究多為病例報告和小規模人群，尚無關于阿加曲班作為ECMO 患者一線抗凝劑的報道。

3.2 因子Xa 抑制劑

3.2.1 達那肝素（Danaparoid） 達那肝素是低分子量、硫酸化糖胺聚糖的混合物，包括硫酸肝素、硫酸皮膚素和硫酸軟骨素，主要通過抗凝血酶增強對凝血因子Xa 和凝血酶的抑制，發揮抗血栓形成的作用。 該藥物大部分經由腎臟排除，所以腎功能不全的患者易造成藥物蓄積。 當前，達那肝素在加拿大、日本、歐洲和澳大利亞可用于HIT 的替代抗凝，但由于其半衰期較長（22 h），無拮抗藥物，抗凝效果有限，當前關于ECMO 及ECC 的研究仍較少［24］。 目前，ECMO 中可采用1.2～2 U／（kg·h）維持抗Xa 活性0.4～0.8 U／ml，行ECC 時應先于ECC 系統中加入3 000 U，靜脈注射負荷劑量100 U／kg，后續予以200 U／h 泵入，維持抗Xa 活性1.2～1.8 U／ml［12，25］。

3.2.2 磺達肝癸鈉 該藥是一種合成的高度硫酸化的五糖，可與抗凝血酶結合，對因子Xa 產生長效抑制作用，但對凝血酶無抑制作用。 磺達肝癸鈉皮下注射后吸收迅速（30 min），但其半衰期較長，可達17～21 h。 磺達肝癸鈉治療劑量很少延長APTT，可以使用抗Xa 因子測定法和藥物血漿濃度測定評估抗凝水平，但考慮其藥代動力學較穩定，并不需要頻繁進行抗凝水平監測。 需要注意的是，磺達肝癸鈉同樣也可啟動抗PF4 抗體的形成，但其分子量較小，通常無法引起級聯放大反應激活血小板。 盡管如此，部 分 學者仍對此表示擔憂［26-27］。 Schindewolf等［28］在ECMO 患者中嘗試性使用磺達肝癸鈉抗凝，發現使用磺達肝癸鈉的患者雖然血小板計數較少，但血栓并發癥發生概率相對較低。 在一項ECC 病例報告中，Khoury 等［29］采用靜脈注射7.5 mg、皮下注射2.5 mg 磺達肝癸鈉的方式進行抗凝。 在此期間，該患者未出現出血、血栓相關并發癥。 當前，關于磺達肝癸鈉在ECC 中應用的探究仍較少，其可行性仍需更多研究的進一步認證。

3.3 HIT 抗體清除 目前，為避免HIT 患者ECC 期間使用肝素抗凝引起血栓栓塞并發癥，部分研究著眼于清除HIT 患者體內相應抗體，其中主要包括免疫吸附、治療性血漿置換及免疫球蛋白的使用等。Füreder 等［30］在一項病例報告中采用半選擇性免疫吸附劑清除HIT 相關抗體：該患者連續3 天進行免疫吸附治療，第三次治療后抗體下降至目標水平，ECC 過程中采用肝素進行抗凝，予以魚精蛋白進行拮抗。 在后續18 個月的隨訪過程中，該患者均未發現血栓栓塞事件。 而在另一項回顧性研究中，Soares等［31］分析了治療性血漿置換（therapeutic plasma exchange，TPE）和靜脈注射免疫球蛋白（intravenous immune globulin，IVIG）用于HIT 患者ECC 的可能性，發現TPE 或IVIG 治療與更高概率的住院死亡、出血和感染等結局相關。 但IVIG 與TPE 相比，死亡率、血栓形成、出血、感染、住院時間和住院費用，沒有顯著差異。

3.4 肝素涂層管路的使用 肝素涂層管路在HIT發生中的作用尚不明確，Pabst 等［32］在其研究中發現， 肝素涂層管路對ECMO 患者血小板數量的影響較小，停用靜脈肝素后血小板短時間內亦可恢復正常。 同時， 當前大多數病例報告、隊列研究顯示在不更換管路的情況下，HIT 患者的血小板計數均可恢復至正常水平。

4 結 論

當前，鑒于ECMO／ECC 過程中抗凝要求較高，最適于HIT 患者的肝素替代治療尚無法確定。 目前，比伐盧定受到較多指南及文獻的推薦，但當前仍存在許多不足，限制其在臨床中的應用，包括缺乏大樣本隨機對照試驗、臨床應用局限性、無特異拮抗藥物、抗凝監測可信度有限等。 因此，針對比伐盧定等肝素替代抗凝劑的選擇，未來仍需更多的研究探索。