以中央前回中斷為特征的局灶性皮質發育不良患者的影像學特點及手術治療

李冬智,鄭重,張建國,張凱,胡文瀚

局灶性皮質發育不良(focal cortical dysplasia, FCD)是癲癇外科術后標本的常見病理類型,在兒童癲癇患者中尤為常見[1-2]。既往有研究報道了FCD患者的神經影像學特點,其異常表現包括灰白質交界模糊、FLAIR信號增高、腦溝回形態異常、穿透征及皮質厚度增加等。其中灰白質交界模糊和FLAIR信號增高是Ⅱ型FCD常見的影像學表現,穿透征是ⅡB型FCD的特征性影像學表現[3-5]。約有12%的Ⅱ型FCD患者有腦溝回形態異常表現,主要為過深的腦溝和僵直的腦溝回等[4]。Mellerio等[6]的研究報道了一組表現為中央前回中斷的Ⅱ型FCD患者,并根據其形態將這種特征性的腦溝回異常表現命名為“電源鍵征”。

表現為中央前回中斷的FCD患者在診斷和治療上均存在一定的困難。在診斷方面,因為中央前回中斷并不是常見的腦溝回形態異常,既往相關報道極少,因此在閱片的過程中容易忽略;在治療方面,FCD多表現為藥物難治性癲癇,手術切除病灶是有效的治療手段。但該類型病變位于中央前回,需要同時考慮術后癲癇發作的控制效果和對側肢體運動功能的保護,因此對手術策略及技術提出了較高的要求。目前關于該類型FCD的報道較少,本文通過北京天壇-豐臺癲癇中心近7年收集到的5例FCD患者的病例資料,總結其影像學特點及手術策略,希望有助于提高該病變的檢出率,為該病手術治療策略提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究選取2015年1月至2021年12月期間于北京天壇-豐臺癲癇中心行手術治療病理或影像結果提示為FCD的5例患者,其影像學表現為中央前回中斷,且屬于藥物難治性癲癇。收集患者的臨床資料,包括病史、查體、頭皮腦電圖、頭顱核磁共振(magnetic resonance image, MRI)、正電子發射型計算機斷層顯像(positron emission computed tomography, PET)、立體腦電圖(stereoelectroencephalography, SEEG)、術中情況、病理及術后隨訪等。

1.2 研究方法

1.2.1 頭皮腦電圖

5例患者均進行了長程(>24 h)視頻腦電圖監測(日本光電32導聯頭皮腦電圖儀),其中包含了清醒期及睡眠期的數據,并記錄到3次以上的慣常癲癇發作[7]。

1.2.2 頭顱MRI

MRI采用西門子Verio 3.0T掃描儀掃描,其序列參照國際抗癲癇聯盟建議的HARNESS方案[8],包括3D T1的磁化快速梯度回波(magnetization-prepared rapid gradient echo, MPRAGE)序列,3 mm層厚T2軸位和冠位,以及3 mm層厚T2 FLAIR矢冠軸位。

1.2.3 頭顱PET-CT

所有患者均采用Discovery ST PET-CT系統(300 mm FOV,矩陣 192×192,3.27 mm厚度)進行18FDG-PET 檢查?；颊咴?PET-CT掃描前6 h內或掃描期間未出現癲癇發作事件。

1.2.4 SEEG

對于一期術前評估無法確定致癇區的患者,在征得患者及家屬同意的前提下植入顱內電極進行SEEG記錄(日本光電256導聯腦電圖儀)。與視頻腦電圖記錄類似,SEEG同樣需要記錄清醒和睡眠的發作間期數據及3次以上的發作期數據。

1.2.5 手術策略

對于具有手術適應癥的患者,手術方案采取個體化的原則,在充分分析患者術前評估的資料后,確定切除或毀損的位置及范圍。切除術中,所有患者均應用了神經導航及腦表面三維重建技術以準確定位畸形腦溝[9],并應用了運動誘發電位監測以保護中央區運動皮質功能。

1.2.6 療效評估及術后隨訪

5例FCD患者在術后3、6、12及24個月時返回本中心復查,復查內容包括頭顱MRI及頭皮腦電圖,同時記錄術后并發癥、發作情況及用藥詳情等。評估患者術后的癲癇控制情況采用Engel分級量表:Engel Ⅰ級為癲癇發作消失(術后6個月內的發作不計算在內);Engel Ⅱ級為癲癇發作頻率減少>75%;Engel Ⅲ級為癲癇發作頻率減少>50%;Engel Ⅳ級為與治療前比較無變化[10]。

2 結果

2.1 臨床基本資料

共納入5例FCD患者,其中男性4例、女性1例,年齡3～37歲,起病年齡為2～15歲。所有患者的發作頻率較高,每天發作2～15次不等。致癇區位于左側半球2例,位于右側半球3例。5例FCD患者的基線資料詳見表1。

表1 5例FCD患者臨床基線資料比較

2.2 頭皮腦電圖

發作間期,所有FCD患者均記錄到中央區節律性、周期樣的癇樣放電,其中4例為棘波,1例為慢波。部分患者中央區放電波及額區或頂區。在發作期,所有FCD患者都記錄到中央區最先出現的節律改變,表現為背景節律消失,取而代之的是低波幅快節律放電。與發作間期放電類似,發作期放電同樣是由中央區向額區或頂區傳導。

2.3 頭顱MRI

5例FCD患者的頭顱MRI上均發現中央前回上存在一畸形腦溝,橫斷中央前回(圖1,見封三)。除此之外,其中1例的頭顱MRI異常發現還包括灰白質交界模糊,2例的頭顱MRI有穿透征,且這些異常發現均位于畸形腦溝的溝底(圖2,見封三)。

2.4 頭顱PET-CT

將PET與3D T1序列數據融合后,發現所有FCD患者中央前回上的畸形腦溝均有程度不同的FDG代謝減低(圖2,見封三)。

2.5 SEEG

5例FCD患者中有4例行深部電極植入術,術后行SEEG記錄。SEEG數據提示致癇區為中央前回上的畸形腦溝,尤其以腦溝溝底部分皮質的致癇性最為強烈。在發作間期,該4例患者致癇區導聯均記錄到持續的、類周期樣的癇樣放電,期間夾雜了高頻震蕩;在發作期,均記錄到發作前的低波幅快節律及直流電漂移活動。

2.6 手術情況

通過綜合分析5例FCD患者的病史、影像學及電生理學數據,考慮致癇病變為Ⅱ型FCD的可能性較大。其中4例患者行以畸形腦溝為中心的切除術,切除的范圍包括中央前回上畸形腦溝兩岸及溝底的灰質;1例患者行顱內電極引導下的射頻消融熱凝術。為了保護患者的運動皮層功能,切除手術在運動誘發電位監測下進行。熱凝術的毀損范圍為畸形腦溝的溝底部分。

2.7 病理及隨訪

4例行切除性手術的FCD患者的病理結果均為Ⅱ型FCD(圖3),其中ⅡA和ⅡB各2例。1例行熱凝術的患者,其MRI的表現提示為FCD ⅡA。經過1～4年的隨訪,4例行切除性手術的FCD患者術后均未再出現癲癇發作,1例行熱凝術的患者發作頻率和程度均有減輕,為Engel Ⅲ級。其中行切除手術的2例成年患者,存在對側上肢精細活動差的并發癥,其余患者未訴手術相關并發癥。

注:A和C分別為 HE染色和SMI32免疫組化染色下的異形神經元(箭頭所指);B和D分別為HE染色和GFAP免疫組化染色下的氣球細胞(三角尖所指)。

3 討論

本研究結果表明,中央前回的中斷可能是中央區Ⅱ型FCD的一種表現形式,FCD病變位于橫斷中央前回的畸形腦溝內,通過局限性切除該腦溝的灰質可獲得較好的術后療效。

值得注意的是,本研究中有2例患者的異常MRI表現只有中央前回的中斷,并無其它MRI異常表現,如果忽略了這個畸形腦溝,很有可能會判斷為MRI陰性,從而難以準確定位致癇區[11]。因此,如果患者的癥狀學和頭皮腦電圖高度提示致癇區位于中央區,MRI閱片時需要仔細查看是否存在畸形腦溝橫斷中央前回。既往的研究表明,灰白質交界模糊、FLAIR信號增高及穿透征是FCD患者常見的MRI異常表現[3-4]。本研究中的病例存在灰白質交界模糊和穿透征這兩種異常,但未發現FLAIR信號增高,這可能與納入的病例數較少有關。

有研究表明,PET在FCD患者的致癇灶的定位中發揮了重要的作用,特別是將PET與MRI融合后,大幅度提高了FCD的檢出率[11-13]。本研究5例患者的致癇區均有低代謝的表現,且低代謝的范圍與畸形腦溝的范圍基本吻合。因此,對于該類型的FCD患者,PET同樣能為定位致癇區提供功能影像學證據。

目前關于探討Ⅱ型FCD患者手術切除方案的文獻較少,尤其是當FCD病變位于中央區時,如何保證癲癇發作控制的療效和運動皮層功能的保護是需要面對的難題。既往研究表明Ⅱ型FCD患者的MRI異常表現集中在腦溝溝底部分[4],而且SEEG的數據也表明癲癇發作也起始于溝底[14]。因此,本研究提出了以腦溝為中心的Ⅱ型FCD患者的手術切除方案,并取得了良好的療效(術后無發作率為90%)[15]。對于本研究中4例接受切除性手術的患者,同樣采用以腦溝為中心的切除方案。為了避免損傷患者的運動功能,切除的范圍僅局限于畸形腦溝的兩岸灰質與溝底灰質。該4例患者術后均無癲癇發作,但有2例成年患者出現了輕度的上肢遠端運動功能障礙。如何提供更安全并有效的治療方式成為醫生們亟待解決的問題[16-18]。MRI引導下的激光間質熱療術的出現提供了新的思路,該術式具有微創、精準及安全的特點,有可能在未來成為治療功能區FCD患者的有效選擇[19-20]。