腦腫瘤相關癲癇的外科治療

汪蘭蘭,張棟,齊印寶,姚陽,費小瑞,劉向,錢若兵

腦腫瘤是局灶性癲癇的常見病因。腦腫瘤相關癲癇(brain tumor related-epilepsy, BTRE)的特征是因腫瘤的存在而引起癥狀性癲癇發作,表現為知覺保留或受損的局灶性發作,可繼發雙側強直陣攣發作[1]。有研究表明,癲癇發作的出現有益于早期發現腫瘤,并有可能提升膠質瘤患者的總體生存率[2],但頻繁的癲癇發作嚴重影響患者的生活質量,導致其認知功能下降[3-5]。本研究回顧性分析近4年中國科學技術大學附屬第一醫院(安徽省立醫院)癲癇中心收治的42例BTRE患者的臨床資料,以探討外科治療策略。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2022年7月在中國科學技術大學附屬第一醫院癲癇中心接受手術治療的BTRE患者共42例,其中男22例、女20例,年齡5～70歲、平均(35.7±14.9)歲,癲癇平均起病年齡為(33.8±15.0)歲。結果詳見表1。

1.2 術前評估

收集所有患者的病史包括發作癥狀學、發作類型、發病年齡、病程、腦電圖、既往史、手術史、術后服藥情況及癲癇發作預后等資料。所有患者均行頭顱MRI檢查,部分患者行正電子發射計算機斷層顯像術(PET)檢查。使用日本光電視頻腦電系統安裝電極(按照國際10-20系統)[6]采集腦電圖數據,并進行長程視頻腦電圖監測,部分患者可捕捉到臨床發作。根據評估結果確定手術切除方式。

1.3 術中和術后情況

患者在神經導航的引導下,術中使用條狀電極行皮質腦電圖(electrocorticography, ECoG)監測,根據異常放電的結果確定最終手術切除范圍。位于功能區的患者采用清醒麻醉下(切口局麻+神經阻滯+鎮靜)切除癲癇灶,盡可能在全切腫瘤基礎上將周邊的致癇皮質也切除。術后常規繼續口服抗癲癇發作藥物,根據癲癇規范化治療原則進行減藥和停藥。所有患者均隨訪6個月以上,觀察癲癇發作及腫瘤復發情況。根據改良的Engel分級進行術后療效評價,Ⅰ級為預后良好,無癲癇發作;Ⅱ～Ⅳ級為預后不良,仍有癲癇發作[7-10]。

表1 42例BTRE患者的臨床資料比較

2 結果

2.1 臨床資料

42例BTRE患者中,致癇灶位于額葉21例(50%),位于顳葉8例(19%),位于島葉4例(9%),位于頂葉3例(7%),位于枕葉2例(5%),位于顳頂枕區3例(7%),位于額頂葉1例(3%)。

2.2 手術結果

42例BTRE患者中,在保護功能區的前提下,均行腫瘤切除及周圍致癇皮質切除術,術后早期并發癥包括不同程度偏癱2例,視野缺損2例,出院后3個月內上述功能障礙逐漸恢復,未殘留嚴重的神經功能缺損。

2.3 病理結果

本研究中患者的病理結果大多數為WHO神經系統腫瘤分級低級別腫瘤。術后病理結果包括胚胎發育不良性神經上皮腫瘤8例,節細胞膠質瘤4例,星形細胞瘤4例,彌漫性星形細胞瘤6例,少突膠質細胞瘤11例,室管膜瘤2例,間變性膠質瘤3例,腦膜瘤4例。結果詳見表2。

2.4 典型病案舉例

患兒,女,5歲,發作表現為動作停止及愣神。行頭顱MRI相關檢查提示左側頂葉病變,經手術切除后,患兒腦電圖的癇樣放電明顯減少,術后病理結果為胚胎發育不良性神經上皮瘤(WHO Ⅰ級,圖1)。

表2 42例BTRE患者的術后腫瘤病理類型/n

注:A為術前CT;B～D為術前MRI增強示左側頂葉病變;E～F為術前DTI顯示病變與語言區纖維束之間聯系;G為術后即刻MRI復查;H為術后3個月CT復查;I為術中ECoG描記示切除前腫瘤周邊棘波放電明顯;J為切除致癇灶后EcoG顯示棘波放電明顯減少。

2.5 隨訪結果

隨訪時間為6～58個月,平均28.0(18.7, 46.5)個月,隨訪結果顯示Engel分級 Ⅰ級37例,Ⅱ級1例,Ⅲ級1例,Ⅳ級3例,88%的患者術后癲癇發作完全消失,預后良好。1例右側顳葉節細胞膠質瘤患者術后癲癇發作2次/年,符合Engel分級Ⅱ級;1例左側中央區腦膜瘤患者術后仍存在癲癇發作,符合Engel分級Ⅲ級。1例致癇灶位于左側顳頂枕區的患者經過兩次手術后發作仍未控制;2例致癇灶位于額葉,病理分別為少突膠質細胞瘤和星形細胞瘤的患者術后仍存在癲癇發作,上述3例均符合Engel分級Ⅳ級。

3 討論

癲癇發作是腦腫瘤的常見癥狀之一。這類腫瘤絕大多數屬于WHO神經系統腫瘤分類的低級別,分級以WHOⅠ～Ⅱ級為主[11]。既往研究多聚焦于患者腫瘤的復發和手術后的生存率,很少關注術后癲癇發作情況。雖然這類腫瘤的生物學行為趨向良性,但因其可引起藥物難治性癲癇,嚴重影響患者的生活質量,因此有必要詳細評估這類患者的臨床資料和癲癇發作預后結局。一項意大利癲癇中心339例低級別神經上皮腫瘤相關癲癇(low grade epilepsy associated neuroepithelial tumors, LEAT)手術的回顧性研究結果顯示,56例經藥物控制的癲癇患者中,有55例(98.2%)術后無癲癇發作,而在283例藥物難治性癲癇患者中有249例(88.0%)術后無癲癇發作[12]。Radhakrishnan等[13]研究105例(年齡3～50歲)長期癲癇相關腫瘤患者的癲癇發作情況及預測因素,發現在平均7.5年(3～16年)的隨訪中,78例(74.3%)無癲癇發作,45例(42.9%)完全停用藥物。本研究納入的42例中,WHO分級Ⅰ～Ⅱ級39例,占93%,37例術后實現癲癇無發作,占88%,與文獻結果相似,提示手術完整切除腫瘤及周圍致癇皮質是控制癲癇發作的關鍵。有研究指出,術前癲癇發作病程短與術后良好預后密切相關[14-17]。Giulioni等[12]的研究發現,在影響LEAT的癲癇發作控制的預測因素中,手術年齡是最重要的因素(P=0.001,OR=1.04),手術年齡推遲1年,癲癇發作復發的概率增加4%;切除部位也很顯著(P=0.039),顳外腫瘤的相對風險(relative risk, RR)為1.99,提示早期完整切除腫瘤對癲癇發作預后和降低神經損害具有重要的意義。本研究中,部分病例因首次癲癇發作而發現腫瘤,并未達到藥物難治性癲癇標準,但因原發疾病腫瘤的存在,可能最終進展為難治性,建議及早進行外科治療切除腫瘤,改善預后,提高術后生活質量。

目前對于BTRE患者的手術策略仍然有爭議,缺乏相關的共識和指南。外科手術治療的目標是完整切除腫瘤及致癇區,控制癲癇發作,提高患者的生活質量。關于術中ECoG在致癇灶切除和術后癲癇發作療效中的貢獻,目前觀點不一。Zhu等[18]系統回顧了術中ECoG引導下的BTRE患者的手術預后,共有13項研究,包括569例患者,其中8項為藥物難治性癲癇,有3篇論文描述了顳葉腫瘤相關性癲癇,所有納入的研究均為回顧性研究,患者年齡為1～71歲,癲癇持續時間為1個月～30年,手術治療后Engel Ⅰ級預后為56.5%～100%。認為術中ECoG有益于定位致癇灶范圍和改善BTRE手術治療預后。然而,仍需要大規模的隨機對照試驗來驗證這些發現和制定適當的手術策略。本研究發現,術中ECoG描記顯示腫瘤組織周邊皮質棘波放電明顯,將腫瘤及周邊致癇皮質一并切除,術后ECoG顯示棘波放電明顯減少或消失,預示手術預后良好,若術后ECoG描記仍有大量棘波放電,多提示遠期術后效果欠佳。本研究病例在腫瘤全切基礎上,借助于術前評估、多模態神經影像學及術中ECoG描記結果定位致癇區范圍,將腫瘤周圍致癇皮質盡可能切除,88%的病例實現癲癇無發作。對于位于重要功能區的腫瘤,術前多模態神經影像可以了解病灶與功能區及纖維束的關系,而術中清醒開顱,在充分鎮靜鎮痛基礎上,可以實時觀察患者的神經功能,避免患者的運動中樞和語言中樞受損,最大程度地切除癲癇灶。本研究中有5例術后癲癇發作未得到控制,考慮可能與腫瘤體積大,部分病例位于功能區,病程長,部分低級別腫瘤可能合并雙重病理如皮質發育不良導致致癇灶未完整切除有關[14-15,19]。

癲癇的發病率與大腦中腫瘤的位置相關,累及額葉、顳葉和頂葉的腫瘤比枕葉病變更常與癲癇發作相關。本研究中50%的病例致癇灶部位在額葉,提示額葉是BTRE的好發部位,這可能與額葉組織的體積最大、與周圍腦區纖維聯系密切有關。有研究顯示發生鈣化的腦膠質瘤及位于皮質的腦膠質瘤引發癲癇的概率相對較高[20]。

綜上所述,本研究發現,BTRE的腫瘤分級多為低級別,臨床常因癲癇發作被發現,通過詳細的術前病史、多模態神經影像學、神經電生理及術中ECoG監測有助于完整切除致癇病灶,外科手術治療效果良好。