REM驗配與快速驗配對助聽器驗配效果影響的對比研究

王倩 韓碩 陳艾婷 李世博 何雅琪 程文波 冀飛*

1 解放軍總醫院耳鼻咽喉頭頸外科醫學部(北京 100853)

2 國家耳鼻咽喉疾病臨床醫學研究中心(北京 100853)

3 聾病教育部重點實驗室(北京 100853)

4 聾病防治北京市重點實驗室(北京 100853)

5 浙江中醫藥大學（杭州 310053）

真耳分析（real-ear measurements,REM）[1]，是唯一可以客觀驗證助聽器在患者個體耳道內的放大情況的方法。REM 作為助聽器驗配標準流程中首要推薦驗證方法，在我國以及美國、英國、澳大利亞等助聽器驗配指南中均有提及[2,3]。但是根據已有REM 臨床使用調查顯示[4]，盡管備受聽力學專業組織推薦，REM 的實際使用比例僅在20%～50%。由Kirkwood[5]公布的調查數據顯示，雖然57%的助聽器驗配機構擁有REM 設備，但其中只有34%的受訪機構在一直使用。即在全部受訪機構中，常規使用REM 的比例僅有19%，剩下81%的驗配中心僅依賴助聽器制造商軟件的快速驗配（rapid matching）進行選配。Mueller（2005）、Mueller 和Picou（2010）也有類似的發現[6,7]。通過快速驗配的助聽器與通過REM 驗配的助聽器表現出的差異，可以一定程度上解釋助聽器使用率低和對助聽器使用存在困惑的原因。

有學者認為[8]，臨床驗配不通過REM 進行驗證可能會導致助聽器選配效果的不佳，尤其在可聽度方面，這是佩戴者對助聽器效果不滿意的主要原因。文獻表明[9]，相較使用廠家提供的快速算法進行驗配（即快速驗配），利用REM 設備進行真耳有助響應(rear ear aided response，REAR)的測試并按照目標公式匹配調試的助聽器可以帶來更高的可聽度。本研究意在評估使用REM 驗配以及快速驗配方法調試對患者言語理解力和滿意度等方面的影響。

1 研究方法

1.1 研究對象

本研究患者納入標準為：⑴年齡在50 到80 歲之間（2）雙耳對稱性輕度至重度聽力損失者。排除標準為：(1)通過認知能力篩查確認為認知障礙患者；(2)外耳畸形；(3)近90 天內外耳道滲出；(4)近90天內有突發性聽力減退或聽力迅速減退病史；(5)急性耳鳴（一般指耳鳴時間在3月以內）；(6)近90天內有單耳突發性聽力減退，或近期發作的聽力減退；(7)外耳道耵聹栓塞或外耳道異物（耵聹或異物取出后可入選）；(8)耳部疼痛或不適；（9）需要助聽器轉診標準的患者。

27 位助聽器驗配患者納入本研究,其中男性16例，女性11 例，患者平均年齡67.67±17.59 歲?；颊咦笥叶?FA(0.5、1、2、4kHz)聽力均值分別為63.9±9.1dB HL 和64.8±9.8dB HL。按使用經驗將患者分為兩組：（1）有經驗組，納入標準為有助聽器使用經驗的患者（即助聽器使用時間大于1年，每日佩戴時間超過8 小時），單耳或雙耳佩戴助聽器。本組共納入14 位受試者，26 耳。（2）新患者組，是指存在聽力障礙，但從未佩戴過助聽器的患者，入選本研究后單耳或雙耳試戴新助聽器。本組共13位受試者，21耳。所有患者均自愿參與本研究。

1.2 研究方法

1.2.1 測試流程

本研究中所有患者驗配助聽器所使用的處方公式均為NAL-NL2。每位受試者需在驗配前后/佩戴前后進行4 次測試，時間節點分別為：未助聽、首次快速驗配、REM首次匹配和REM二次匹配。

1 )未助聽：裸耳未戴助聽器。

2 )首次快速驗配：新患者組使用助聽器驗配軟件中的NAL-NL2 公式進行快速驗配，并根據患者主觀感受進行微調；有經驗組為既有狀態。

3 )REM 首次匹配：REM 測試時按照NAL-NL2公式確定的目標響應進行匹配，然后根據患者主觀感受進行微調。

4 )REM 二次匹配：經過1 個月的適應期后，再次進行目標曲線匹配及微調。新患者組及有經驗組驗配流程見附件1和2。

測試采用隨機單盲測試,結果分別記錄為未助聽、首次快速驗配、REM首次匹配、REM二次匹配。

2.2.4 配備安全防護用品 半專業撲火隊每名隊員每2年阻燃服、手套、毛巾、作訓鞋、掛包各1套(雙、條)。手電、燈具和水壺各1個(把)撲火裝備，二號撲火工具20把、風力滅火機2臺、油箱2個，油鋸1臺，背包1個(背包內有打火機、火柴、創可貼、風油精等應急用品)，每個隊配有防火宣傳禁火旗10-20面，防火裝備置物架3-4個，應急報警宣傳喇叭3-4個，防火宣傳警示教育銅鑼銅鐘2-3個等。對配置的裝備、機具統一放置，登記造冊，專人管理，防止損壞丟失，保持完好備用。消防隊負責消防器材管理，使之保持良好狀態，做好快速應急準備、積極主動高效出擊。

1.2.2 測試方法

REM 操作方法按照《英國聽力協會使用探管傳聲器測試驗證助聽器的指南（2018）》進行[8]。測試使用耳?？桑ˋurical 設備型號1053）真耳分析儀。所有受試者在首次快速驗配和兩次REM 匹配調試后進行REAR 測試，每次測試分別在50、65、80 dB SPL 測試聲強度下獲得響應曲線。每個節點還需進行言語識別率、IOI-HA 問卷及SII 評估（詳見1.2.3評估項目）。

1.2.3 評估項目

(1)言語識別率(speech recognition score,SRS)測試語料為普通話單音節測聽表[9]，每表50詞，共7張表。為直觀反映日常交流言語識別能力，給聲信號級統一為65 dB SPL，揚聲器和氣導耳機均經過校準，揚聲器言語聲源方向為0°。

（2）IOI-HA調查問卷

對受試者采用助聽器效果國際條目（IOI-HA）問卷[10]，評估助聽器效果、活動受限、參與程度、助聽器滿意度和健康相關的生活質量的影響。

（3）SII

言語可懂度指數(speech intelligibility index，SII）[11]代表聆聽者可以聽到的言語聲比例，范圍在0～1 之間?；颊咄瓿蒖EAR 后，不同刺激聲強度的助聽SII可通過REAR保存的數據計算獲得。

1.3 統計學方法

2 研究結果

2.1 快速驗配和REM驗配方法測試差異

2.1.1 頻響差值分析

本研究計算在不同信號級下、不同頻率下所有受試者的REAR頻響平均值，做蛛網圖如圖1所示。每副蛛網圖代表一個強度值下的結果，其中黑色實線代表各頻率下目標值的平均數，紅色虛線代表快速驗配的頻響均值，藍色虛線代表REM 驗配（首次）程序下的均值。

圖1 各強度、各頻率下頻響均值蛛網圖Fig.1 The spider diagram of average frequency response under each intensity and frequency

將各強度下所有受試者的測試值進行平均，比較不同頻率下目標值均值、快速驗配程序的頻響值均值、REM 首次驗配程序的REAR 頻響值均值，并計算差值，如表1a?？梢奟EM 驗配方法均值的差值普遍更小。

表1a 不同頻率目標值均值、快速程序的頻響值均值差值、REM首次匹配程序的REAR頻響值均值差值Table 1a Mean value of target frequency,mean differences of rapid matching program and first REM matching program

2.1.2 REM驗配方法與快速驗配方法差異的分析

本研究計算每位受試者使用快速驗配方法時和目標值的差值絕對值，以及使用REM 驗配方法時和目標值的差值絕對值，通過Wilcoxon 檢驗進行比較結果如表1b所示，在頻率范圍250Hz-4000Hz內，除頻率1000Hz 強度為65dB SPL 與80dB SPL 的P＞0.05,結果無統計學顯著差異，其他P結果均小于0.05，結果顯示REM驗配方法距離目標值的差異絕對值要顯著地優于快速驗配方法。

表1b 快速驗配和REM驗配差異Wilcoxon單邊檢驗的PTable 1b P of Wilcoxon unilateral test for difference between rapid matching and REM matching

本研究同時檢驗REM 驗配方法和快速驗配方法在SII（助聽言語可懂度指數）上的差異，如表2所示，可見三種信號級下的P均＜0.001，統計結果具有顯著差異。對快速驗配的SII 得分和REM 驗配后SII 得分進行配對樣本的Wilcoxon 檢驗，結果顯示兩者具有顯著統計學差異（P＜0.001），提示REM 驗配后，SII得分可以得到顯著提高。

表2 REM驗配方法和快速驗配方法在SII（助聽言語可懂度指數）的差異Table 2 Difference between REM matching method and rapid matching method in SII

2.1.3 IOI-HA調查問卷結果

本研究繪制快速驗配方法和REM 驗配方法在IOI-HA 問卷的調查結果，繪制散點圖如圖2所示。兩者得分一致則位于45 度線，如圖中灰色所示。結果顯示絕大多數點都在45 度線的左上方。紅色明顯高于灰線，REM 驗配方法得分均值高于快速驗配方法得分均值。對快速驗配和REM 驗配得分進行配對樣本的Wilcoxon檢驗，P=0.000＜0.0001，結果具有顯著統計學差異。

圖2 快速驗配方法和REM驗配方法的IOI-HA調查問卷結果Fig.2 IOI-HA questionnaire results of rapid matching method and REM matching method

2.2 不同因素對SRS的影響

患者在四個時間節點SRS得分均值逐漸增加，表3顯示了性別、年齡、助聽器使用經驗、外形、通道數因素對患者言語識別率無統計學顯著差異（P＞0.05）。

2.2.1 性別因素對SRS的影響

圖3顯示，不同性別患者的SRS 值在幾個測試時間節點，即SRS 未助聽、SRS 首次快速驗配、SRS首次匹配、SRS 二次匹配，其言語識別率均值逐漸增加。表3顯示了性別因素對SRS 的影響結果，Kruskal-Wallis 檢驗結果顯示各節點P＞0.05，無統計學顯著差異。

圖3 性別因素對SRS的影響Fig.3 Influence of gender on SRS

2.2.2 年齡因素對SRS的影響

圖4顯示不同的年齡患者的SRS 值在四個測試時間節點言語識別率均值逐漸增加。中青年組（55 歲及以下）組SRS 均值比老年組（55 歲以上）組SRS 得分高，Kruskal-Wallis 檢驗結果如表3所示，SRS 未助聽組P＜0.05，結果具有顯著差異，其余三組P＞0.05，無統計學顯著差異。

2.2.3 助聽器使用經驗對SRS的影響

圖5顯示不同助聽器使用經驗患者的SRS值在四個測試時間節點言語識別率均值逐漸增加。表3顯示了Kruskal-Wallis統計檢驗的結果（P＞0.05），無統計學顯著差異。

圖5 受試者經驗對SRS的影響Fig.5 The effect of subjects'experience on SRS

2.2.4 助聽器設備外形對SRS的影響

圖6顯示使用不同助聽器設備患者的SRS 值在四個測試時間節點言語識別率均值逐漸增加。表3顯示Kruskal-Wallis 統計檢驗的結果，SRS首次快速驗配、SRS 首次匹配、SRS 二次匹配P均＞0.05，無統計學顯著差異，提示不同助聽器外形對SRS沒有顯著影響。

圖6 助聽器設備外形對SRS的影響Fig.6 Influence of shape of hearing aids on SRS

2.2.5 助聽器通道數對SRS的影響

圖7顯示使用不同助聽器設備通道患者的SRS值在四個測試時間節點言語識別率均值逐漸增加。14 通道助聽器均值最高。表3顯示Kruskal-Wallis 統計檢驗的結果，SRS 首次匹配P＜0.05，結果具有統計學差異，其他P＞0.05,無統計學顯著差異。

圖7 助聽器設備通道數對SRS的影響Fig.7 Influence of channel number of hearing aids on SRS

3 討論

驗配師為患者選配助聽器通常是通過助聽器調試軟件中相應處方公式計算得出的值作為助聽器目標選配增益，該值為統計學均值[12]。Aazh[13]報道當選擇NAL-NL1 為目標公式時，71%的受試者助聽器增益與目標公式之間相差達10 dB 甚至更多。由于患者存在外耳道大小、長度、共振峰等個體差異，以及聽覺過敏、堵耳效應等聲學效應，都會導致實際使用驗配公式進行目標選配后的增益因人而異，因此與真正意義上的精準驗配還有差距。為提高患者的臨床滿意度，并滿足其個性化的心理需求，使用REM 驗配顯得尤為重要。本研究中患者未助聽、首次快速、REM 首次匹配、REM 二次匹配的SRS 均值逐漸增加。通過計算在50、65 和80dB SPL 強度下、不同頻率受試者的頻響平均值，結果發現藍色虛線都距離黑色實線更近，可以認為REM 驗配方法下各頻率測得的頻響值和目標值比較接近。其中強度為80dB SPL 時三種線型的差別不大，說明該強度下目標值、快速驗配程序的頻響值、REM 首次匹配驗配程序的頻響值比較接近。同時患者SII 及IOI-HA 調查問卷結果均提示相較使用廠家提供的快速算法進行驗配，利用REM 測試并按照目標公式匹配調試助聽器可以為患者帶來更好的效果。

言語可懂度指數SII 分值越高，代表可以獲得的語音信息越多[14]。本研究比較REM 驗配和快速方法的SII 差異，在三種強度下統計結果具有顯著差異（P均＜0.001），說明REM 驗配方法的SII 值也要顯著優于快速方法。Sanders 等人[15]采用REM 設備按照NAL-NL2 公式進行了驗證和匹配調試，比較了五家主要制造商的高級助聽器的REAR，發現按照廠家軟件的快速驗配方法提供的助聽增益更少，尤其在輕聲輸入時更為明顯，言語可懂度指數（SII）更低。

在對成人進行助聽器驗配時，有較多原因會影響患者的個性化選配，例如常規驗配后常常會出現堵耳效應或響度重振嚴重的情況；外中耳結構性改變及助聽器更新換代后出現適應困難等[16]。由于其有較強的主觀意識和心理聲學問題，因此助聽器放大的細微效果差異會影響患者的主觀感受。本研究統計IOI-HA 問卷的調查結果顯示，REM 驗配得分均值高于快速驗配，提示使用REM 驗配方法為患者帶來更高的效果滿意度。Amlani 等[17]研究REM 驗配方法對患者滿意度的影響,發現REM 驗配方案有效減少了患者的情緒困擾,并提高其對服務的滿意度。Ryall 等[18]發現大多數患者都有興趣了解更多關于REM 的信息。研究結果為聽力學家提供了建議，臨床更推薦使用REM 進行定量測試，通過精準調試助聽器增益幫助患者獲得更滿意的助聽器效果。

4 結論

臨床使用REM 驗配方法并按照目標公式匹配調試助聽器，比快速驗配方法進行驗配可以為患者帶來更高的言語可懂度及滿意度。

附件1和附件2轉238頁

附件1

附件2