嗓音行為學干預結合藥物治療對6例兒童聲帶小結干預成效研究

劉恒鑫 劉蕊 李詩蘭 王桂香 張杰 王華

兒童聲帶小結是常見的嗓音疾病。聲帶小結位于聲帶游離緣前中1/3交界處，表現為局限性粘膜腫脹或結節樣突出，雙側對稱［1］。兒童聲帶小結的誘發原因較多，包括長時間用聲過度、大聲喊叫、過敏、感染、咽喉反流等。16.9%的學齡兒童被診斷為聲帶小結［2］，癥狀表現為聲音沙啞、發聲困難等，使患兒產生負面的自我認知，嚴重會使兒童出現頻繁失聲、發聲痛苦、溝通不暢等問題，損傷自信心［3，4］。對8～12 歲學齡兒童來說，別人對其聲音的評價有時會讓其感到尷尬、緊張，40%的學齡兒童會因為嗓音障礙對自己的聲音感到沮喪［5］。因此，兒童嗓音障礙的早期干預至關重要。干預目的是提高兒童對嗓音發聲方式的認識，涉及調整呼吸模式、習慣性音高和響度，說話時降低緊張度和費力發聲的程度，將兒童嗓音從嘶啞狀態恢復到正?；蚱渖斫馄史秶鷥鹊淖罴褷顟B［6，7］。本研究對6 例聲帶小結患兒進行嗓音行為學干預合并藥物治療，探討其干預成效，以期探討適用于兒童聲帶小結的有效干預方法及策略。

1 資料與方法

1.1 被試

本研究通過首都醫科大學附屬北京兒童醫院醫學倫理委員會臨床研究項目審批，倫理（科研）審批編號［2022］-E-077-Y。選取2022年7～8月北京兒童醫院耳鼻咽喉頭頸外科咽喉嗓音門診就診的聲帶小結患兒6例，年齡5～14 歲，病程3 個月以上，均進行電子鼻咽喉鏡檢查，確診為聲帶小結，見表1。

表1 被試基線資料

納入標準：①年齡5～14 周歲，兒童及家長自愿參加本研究，并簽署知情同意書；②全部病例均進行電子鼻咽喉鏡（日本PENTAX VNL-1530T 型，直徑3.5 mm）檢查，鏡下可見雙側聲帶運動良好，雙側聲帶游離緣前中1/3交界處可見局限性結節樣增生，也可呈廣基梭形增厚，邊緣光滑，發聲時聲門閉合不全。③主訴聲音嘶啞就診，發聲費力，發音易疲勞，經聲休、霧化吸入治療效果不明顯者。④聲音嘶啞持續時間3個月以上。

排除標準：①有過敏史及肺部疾??；②聲帶息肉、聲帶囊腫等聲帶良性病變；③聲帶麻痹等聲帶神經性運動障礙；④急性咽喉炎；⑤癔癥性聲嘶等心因性發聲障礙；⑥喉部或頭頸部手術史；⑦喉部乳頭狀瘤等喉腫瘤；⑧曾經接受嗓音訓練或聲樂訓練。

1.2 干預方法

1.2.1 藥物治療 選用北京兒童醫院制中成藥響音合劑（京藥制字Z20053690；規格：生藥0.75 g/ml），主要成分為菊花、麥冬、蟬蛻、青果、甘草、丹參、板藍根、澤瀉、赤芍，具有清熱利咽、活血散結功效。用法用量：年齡3～7歲者一次20 ml，一天3次；年齡7歲以上者，一次30 ml，一天3次，連續口服2周。

1.2.2 嗓音行為學干預

1.2.2.1 嗓音衛生教育［8］包括用嗓習慣、生活習慣、疾病意識3方面。

1.2.2.2 共鳴嗓音訓練［9，10］①放松訓練：通過頭頸部放松訓練操放松頭頸部，肩部肌肉。②呼吸訓練：練習腹式呼吸，雙手放在肚臍兩側，中指相對，通過呼吸過程中兩個手指開合變化判斷氣息是否沉下去，以此給聲音足夠的氣息支撐。利用腹部肌肉力量控制橫膈上下運動，以控制氣息的穩定性。③共鳴訓練：向被試說明共鳴嗓音訓練是一種使用前齒槽及臉部震動的感覺，以輕松的方式發聲，用嘟唇的方式找到唇部震顫位置，用/u/帶入。吸氣后，有節奏的說/ma-ma-ma/重復10次。低音共鳴-高音共鳴，吸氣后，有節奏的用低音發/ma-ma-ma/，換氣，再用高音發/ma-ma-ma/重復10次。每次隨著訓練內容的深入，帶入詞匯、短句、詩詞、文章及對話練習。④課后自主練習：面對面訓練結束后，給患兒家長布置課后自主訓練內容，訓練次數為每天2次，每次10～15分鐘。

1.2.2.3 干預時間 8 周，單次訓練時長45 分鐘，每周1次，共干預8次。

1.2.2.4 干預方式 面對面團體式嗓音訓練。

1.3 評估方法

1.3.1 喉鏡檢查 治療前后，患兒均進行電子鼻咽喉鏡檢查，觀察聲帶小結的體積及發聲時聲帶閉合情況。痊愈：聲帶小結消失，聲帶邊緣光滑，聲門閉合良好，發音恢復正常，無聲音嘶??；好轉：聲帶小結縮小，聲門閉合尚可，聲音嘶啞減輕；無效：聲帶小結無變化或較前增大，聲門閉合差，聲音明顯嘶啞。

1.3.2 聽感知評估 使用中文版GRBAS評估量表。由3 位5年以上嗓音臨床治療經驗的語言治療師作為評估者，以單盲測試方式評分，取平均值為最終評分。

1.3.3 聲學評估 在環境噪音小于48 dB 的室內，被試與話筒保持10 cm，用舒適的音高和音量發元音/a/持續5秒以上。通過HS-18聽力與言語聲學教學系統分析基頻微擾值（jitter）、振幅微擾值（shimmer）、諧噪比（harmonics to noise ratio，HNR）；通過數學軟件matrix laboratory分析語音類型分量（voice type component，VTC）。

1.3.4 空氣動力學評估 采用最長發聲時間（MPT）評估。在環境噪音小于48 dB 的室內，被試端坐好后，與話筒保持10 cm，深吸氣，用舒適或慣用的音量及音高發元音/a/，持續到不能發出聲音為止，連續發3次，選發音最長的一次為測試值。

2 結果

2.1 喉鏡檢查結果

本研究6例被試嗓音干預后，2例痊愈，4例有明顯好轉。圖1 為本研究第6 例被試嗓音干預前后電子喉鏡檢查比較。

圖1 被試6嗓音訓練前后喉鏡比較（a為訓練前，b為訓練后）

2.2 GRBAS評估結果

本研究6例被試經過嗓音干預后，聽感知評估除無力度（A）均0，嗓音整體嚴重度評分（G）、粗糙度（R）均有顯著改善；第4 例被試的氣息聲（B）及第3 例被試的緊張度（S）無明顯變化，見表2。

表2 嗓音聽感知評估（GRBAS）嗓音訓練前后評估結果比較

2.3 聲學及MPT評估結果

如表3所示，嗓音干預后，除被試1和3的振幅微擾值有所提高，被試1 的MPT 縮短，除被試2 的HNR 降低外，其余被試的頻率微擾、振幅微擾均下降，HNR 均提高，MPT均延長。

表3 嗓音訓練前后jitter、Shimmer、HNR及MPT評估結果比較

如圖2～7所示，語音類型分量評估結果顯示，被試1的VTC2 提升，VTC3 下降；被試2、4、5 的VTC1 提升，VTC2提升，VTC3 下降；被試3 的VTC1、VTC2 提升，VTC4 下降；被試6的VTC1、VTC2提升，VTC3、VTC4下降。

圖2 被試1 VTC嗓音訓練前后比較

圖3 被試2 VTC嗓音訓練前后比較

圖4 被試3 VTC嗓音訓練前后比較

圖5 被試4 VTC嗓音訓練前后比較

圖6 被試5 VTC嗓音訓練前后比較

圖7 被試6 VTC嗓音訓練前后比較

3 討論

相較發聲休息或自發性發聲，共鳴嗓音訓練更有利于聲帶組織的愈合［11］。共鳴嗓音治療是一種基于發聲生理學提高正常嗓音功能的嗓音障礙治療方法［12］。

電子喉鏡是檢查兒童喉部疾病的基本手段，其鏡體細而軟且有可曲性，檢查時間短、創傷小、痛苦小，患兒及家長易于接受。通過喉鏡不僅能夠觀察咽喉部病變，而且可以在接近自然狀態下觀察聲帶、聲道的變化，及其與發音吞咽、呼吸的關系［1］。對兒童聲帶小結的診斷、鑒別和恢復具有重要意義。本研究結果顯示，嗓音干預后，6例患兒中2例治愈，聲帶小結消失，4例聲帶小結較前縮小，北京兒童醫院自制響音合劑具有清熱利咽、活血散結功效，可以有效緩解患兒聲嘶、清嗓、咽干等臨床癥狀。本研究表明，嗓音行為學干預結合藥物治療可進一步提高臨床療效。王燕等［13］報告23 例聲帶小結患者經過10周嗓音訓練后，8例患者聲帶小結消失，12例較訓練前明顯縮小，3例無明顯變化；李艷等［14］對21例聲帶小結患者進行為期5 周嗓音訓練后，3 例聲帶小結消失，13 例聲帶小結縮小，5例無明顯變化；閆燕等［15］報告19例聲帶小結患者經過8周嗓音訓練，9例聲帶小結消失，7例聲帶小結縮小，3例無明顯變化。以上均說明嗓音訓練對聲帶小結有良好療效。

GRBAS 能夠間接反映發音時聲帶的基本特征——聲帶的振動程度、聲門閉合程度及聲帶肌的張力［16］。本研究結果表明，被試經過嗓音干預后，發聲行為規范，發聲方式科學，聲帶振動規律。被試4的氣息聲（B）及被試3 的緊張度（S）干預后較干預前變化不明顯，說明兒童發聲行為的改變是一個持續過程，需要循序漸進，掌握科學方法后，逐漸形成肌肉記憶，相關發聲問題會隨之解決。

聲學評估作為嗓音評估的重要方法之一，具有客觀、非侵入的特點［17］。jitter是指聲波內相鄰周期間周期差異的均數與整體聲學信號平均周期的比值；Shimmer 是以dB為單位評價各個周期的振幅變異程度；頻譜中諧波總能量與噪聲能量比，即諧噪比（HNR），對聲音嘶啞程度的敏感性較高［18］。本研究所有被試jitter 值均下降；除被試1和3的shimmer值略有提升外，其余被試均呈下降趨勢；HNR 除被試2 下降外，其余被試均提升。本研究與王璐等［19］研究結果相似，該研究將100 例聲帶小結患兒分為對照組和觀察組，對照組進行藥物治療及嗓音行為學干預，干預后嗓音聲學評估結果各項指標均有顯著改善。說明經過嗓音干預后，被試聲帶振動規律，提升了喉部肌肉協調能力、降低了喉部肌肉的緊張度，反應在嗓音干預前后jitter、shimmer、HNR上有顯著差異，與本研究聽感知評估（GRBAS）結果一致。

MPT是指在深呼吸后舒適發/a/或/i/音的最長持續時間，是喉功能空氣動力學的重要指標［16］。本研究被試在嗓音干預后，除被試1 的MPT 略有縮短，其余MPT 均延長，被試1 的MPT 變化可能由于家庭練習不足所致。MPT 延長說明被試的氣息支撐穩定性增強，通過嗓音衛生教育與共鳴嗓音訓練，有效放松喉部肌肉的緊張程度，從而增強了聲帶振動的規律性。

語音類型分量（VTC）是對多種成分組合而成的語音表示方式，根據信號的混沌和本征維度把嗓音分為4種成分：VTC1 表示周期分量，VTC2 表示類周期分量，VTC3表示混沌分量，VTC4表示隨機噪聲分量［20］。本研究除被試1 的VTC1 略有降低外，其余被試的VTC1、VTC2 均得到提升，除被試3的VTC3升高外，其余被試VTC3均大幅下降，說明被試的周期分量、類周期分量普遍得到提升，嗓音的混沌分量，即非周期性分量普通降低，聲音的穩定性增強，由圖2、4可以看出，被試1的混沌分量降低，轉化為類周期分量；被試3的隨機噪聲分量大幅下降，主要轉化為周期分量與類周期分量，部分轉化為混沌分量，說明被試1、3 的聲音訊號變化同樣趨于規則。與Liu 等［10］研究結果相似，該研究針對教師嗓音障礙進行嗓音行為學干預，實驗組干預后VTC1顯著提升，VTC3顯著下降。

4 結論

本研究結果表明，嗓音行為學干預聯合藥物治療對于兒童聲帶小結的康復可起到有效的干預作用，通過干預改變兒童不良的用嗓習慣，建立科學的用嗓意識，從而有效改善兒童嗓音嘶啞、發聲困難等不適癥狀，提升兒童言語發聲自信，進一步提升兒童嗓音生活品質，是一種可以持續推廣的科學有效的干預方法。本研究由于被試數量少，存在一定的研究限制，在未來的研究中要加大樣本量，以進一步增強研究的客觀性與科學性。