自體與同種異體肌腱重建距腓前韌帶效果的Meta分析

李建 郭彩芬 由慧娟 甄東

[摘要]?目的?比較自體肌腱與同種異體肌腱在重建外踝副韌帶治療慢性踝關節不穩定中的臨床療效性和安全性。方法?計算機檢索PubMed、Embase、Cochrane?library、中國知網（CNKI）、萬方數據庫和維普數據庫（VIP），納入自體肌腱與同種異體肌腱在重建外踝副韌帶治療慢性踝關節不穩定的相關研究。檢索時限從建庫起至2022年3月，手工檢索相關的已發表文獻。由兩位研究者獨立進行文獻篩選、資料提取和方法學質量評價后，采用Revman5.4軟件進行Meta分析。結果?共納入6篇文獻332例患者，在療效性方面，自體肌腱和異體肌腱術后在AOFAS踝-后足評分、視覺模擬評分、距骨傾斜角度、距骨前移距離等指標上，無明顯差異；自體肌腱的手術時間長于異體肌腱[均數差（mean?difference，MD）=26.73，95%置信區間（confidence?interval，CI）：24.27～29.19，P<0.001]；異體肌腱的術后持續發熱時間長于自體肌腱組[MD=-2.76，95%CI：（-3.05～-2.48），P<0.001]。結論?兩種移植物在重建外踝副韌帶治療慢性踝關節不穩的術后功能評分上療效相當，在手術時間上，同種異體肌腱組所需時間較短，而在術后持續發熱時間上持續時間更長，需要進一步的研究探索兩種移植物的長期臨床療效。

[關鍵詞]?慢性踝關節外側不穩；外踝副韌帶；自體肌腱；同種異體肌腱；Meta分析

[中圖分類號]?R62??????[文獻標識碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2023.08.016

Meta-analysis?of?the?effect?of?reconstruction?of?the?anterior?talofibular?ligament?by?autograft?and?allograft

LI?Jian1，?GUO?Caifen2，?YOU?Huijuan2，?ZHEN?Dong1

1.Department?of?Sports?Medicine，?Guizhou?Province?Osteological?Hospital，?Guiyang?550007，?Guizhou，?China;?2.Department?of?Urology，?Affiliated?Hospital?of?Guizhou?Medical?University，?Guiyang?550001，?Guizhou，?China

[Abstract]?Objective?To?compare?the?clinical?efficacy?and?safety?of?autogenous?tendons?and?allograft?tendons?in?the?reconstruction?of?the?external?collateral?ligament?in?the?treatment?of?chronic?ankle?instability.?Methods?Relevant?studies?on?autograft?versus?allograft?in?the?reconstruction?of?external?ankle?collateral?ligaments?for?chronic?ankle?instability?were?included?by?computer?searches?of?PubMed，?Embase，?Cochrane?library，?China?Knowledge?Network?（CNKI），?Wanfang?database?and?Vipers?database?（VIP）.?The?search?time?frame?was?from?database?creation?to?March?2022，?and?relevant?published?literature?was?hand-searched.?Meta-analysis?was?performed?using?Revman?5.4?software?after?independent?literature?screening，?data?extraction?and?methodological?quality?evaluation?by?two?investigators.?Results?A?total?of?332?patients?were?included?in?six?publications，?and?in?terms?of?efficacy，?there?were?no?significant?differences?between?autologous?and?allograft?tendons?after?surgery?in?terms?of?AOFAS?ankle-hindfoot?score，?visual?analogue?score，?talar?tilt?angle，?and?talar?anterior?distance;?the?duration?of?surgery?was?longer?for?autologous?tendons?than?for?allograft?tendons?[（mean?difference?（MD）=26.73，?95%?confidence?interval?（CI）：?24.27?-29.19，?P<0.001）].?The?duration?of?postoperative?fever?was?longer?in?the?allograft?tendon?than?in?the?autologous?tendon?group?[（MD=-2.76，?95%CI：?-3.05?-?-2.48，?P<0.001）].?Conclusion?Both?grafts?are?comparable?in?efficacy?in?terms?of?postoperative?functional?scores?for?reconstruction?of?the?external?collateral?ankle?ligament?for?chronic?ankle?instability，?with?shorter?time?required?in?the?allograft?tendon?group?in?terms?of?operative?time?and?longer?duration?in?terms?of?duration?of?postoperative?fever，?further?studies?are?needed?to?explore?the?long-term?clinical?efficacy?of?both?grafts.

[Key?words]?Chronic?lateral?ankle?instability;?Lateral?ankle?ligament;?Autograft;?Allograft;?Meta-analysis

踝關節扭傷是臨床最常見的肌肉骨骼運動損傷，反復扭傷后導致慢性踝關節不穩定的發生率為15%～48%[1-3]。雖然很多急性踝關節扭傷患者經過保守治療可以達到很好的效果[4]，但一些患者因反復扭傷可導致持續慢性踝關節不穩定，最終需要通過重建外踝副韌帶以維持踝關節的穩定[5-7]。隨著關節鏡技術的發展，已報道很多不同技術及使用不同移植物解剖重建外踝副韌帶[8-9]。針對重建所需的移植物，主要有自體肌腱（包括半腱肌肌腱及腓骨長肌腱）和同種異體肌腱，但目前臨床對于選擇哪種移植物重建外踝副韌帶治療慢性踝關節外側不穩定仍存在爭議。為此，本研究旨在檢索國內外對自體肌腱與開同種異體肌腱重建外踝副韌帶在治療慢性踝關節外側不穩定的相關研究進行Meta分析，為臨床提供參考依據。

1??資料與方法

1.1??文獻檢索策略

計算機檢索PubMed、Embase、Cochrane?library、中國知網（CNKI）、萬方數據庫和維普數據庫（VIP），檢索時限從建庫起至2022年3月。英文檢索詞：“ankle?instability”“lateral?ankle?ligament”“anterior?talofibular?ligament”“autograft”“allograft”“anatomic?reconstruction”；中文檢索詞：“踝關節不穩”“外踝副韌帶”“距腓前韌帶”“自體肌腱”“異體肌腱”“解剖重建”。

1.2??文獻標準

納入標準：①隨機對照研究，前瞻性隊列研究，回顧性隊列研究；②慢性外側踝關節不穩者；③試驗組為自體肌腱組，對照組為同種異體肌腱組；④隨訪時間≥12個月。文獻排除標準：①文獻類型是綜述、個案報道、社論、尸體研究或動物實驗；②無法獲取全文的文獻；③重復發表的文獻。

1.3??文獻篩選與數據提取

由兩位研究者獨立檢索文獻及閱讀文獻，根據納入標準獨立篩選文獻后交叉核對，若存在意見不統一則由第３位研究者進行判定。提取的數據包括第一作者姓名、研究地點、發表時間、例數、平均年齡、手術方式、結局指標、隨訪時間等。

1.4??文獻質量評價

由兩位研究者采用Cochrane5.1版手冊偏倚風險評價標準對最終納入的文獻單獨進行質量評價并核對，不一致之處則由第3位研究者判定。評價項目包括：①隨機序列的產生；②分配隱藏；③患者及實施者盲法；④結果評價者盲法；⑤數據的完整性；⑥選擇性報告；⑦其他偏倚。

1.5??統計學方法

應用RevMan?5.4軟件對文獻進行Meta分析。對各研究組AOFAS踝-后足評分、視覺模擬評分（visual?analogue?scale，VAS）、距骨傾斜角度、距骨前移距離、手術時間、術后持續發熱時間進行Meta分析，用Q檢驗進行異質性檢驗并用I2指數反映異質性的嚴重程度，I2<50%采用固定效應模型；I2≥50%采用隨機效應模型。計數資料采用比值比（odds?ratio，OR）、連續變量資料采用均數差（mean?difference，MD）作為合并效應量，并描述其95%可信區間（confidence?intervals，CI），P<0.05為差異有統計學意義。

2??結果

2.1??納入文獻結果的基本情況

初步檢索以上數據庫，共檢出相關文獻222篇，進一步篩選后最終納入6篇文獻[10-15]，見圖1。研究納入6篇文獻，共332例患者（自體肌腱組169例，同種異體肌腱組163例），見表1。

2.2??納入文獻的質量評價

納入的1項隨機對照研究采用隨機區組分組，未說明分配隱藏方案及盲法實施情況，其余研究均為回顧性分析，結果表明研究存在低、中度偏倚，見圖2。

2.3??Meta分析結果

2.3.1??術后踝關節AOFAS功能評分??所有6項研究報道了兩種不同移植物的術后踝關節AOFAS踝-后足評分[10-15]，共332例患者，經異質性檢驗，研究間有異質性（I2=50%，P=0.07），選用隨機效應模型。Meta分析結果顯示，兩組AOFAS踝-后足評分差異無統計學意義（MD=0.03，95%CI：-1.00～1.05，P=0.96），見圖3。

2.3.2??術后踝關節疼痛VAS??3篇研究報道了兩種移植物的VAS[12-14]，共189例患者，經異質性檢驗，研究間無異質性（I2=0，P=0.53），選用固定效應模型。Meta分析結果顯示，兩組VAS評分差異無統計學意義（MD=-0.16，95%CI：-0.32～0，P=0.06），見圖4。

2.3.3??術后踝關節距骨傾斜角度??5篇研究報道了兩種移植物的距骨傾斜角度[10-14]，共282例患者，經異質性檢驗，研究間無異質性（I2=43%，P=0.14），選用固定效應模型。Meta分析結果顯示，兩組術后距骨傾斜角度差異無統計學意義（MD=-0.14，95%CI：-0.38～0.11，P=0.28），見圖5。

2.3.4??術后踝關節距骨前移距離??5篇研究報道了兩種移植物的術后距骨前移距離[10-14]，共282例患者，經異質性檢驗，研究間有異質性（I2=91%，P<0.001），選用隨機效應模型。Meta分析結果顯示，兩組術后距骨前移距離差異無統計學意義（MD=?-0.51，95%CI：-1.21～0.19，P=0.16），見圖6。

2.3.5??手術時間??5篇研究分別報道了兩種移植物的手術時間[10，12-15]，共307例患者，經異質性檢驗，研究間有異質性（分別為I2=68%，P=0.01），選用隨機效應模型。Meta分析結果顯示，自體肌腱的手術時間長于異體肌腱（MD=26.73，95%CI：24.27～29.19，P<0.001），見圖7。

2.3.6??術后持續發熱時間??3篇研究報道了兩種移植物的術后持續發熱時間[10，12-13]，共189例患者，經異質性檢驗，研究間無異質性（I2=0，P=0.60），用固定效應模型。Meta分析結果顯示，異體肌腱的術后持續發熱時間長于自體肌腱組（MD=-2.76，95%CI：（-3.05～-2.48），P<0.001），見圖8。

3??討論

距腓前韌帶和跟腓韌帶的解剖重建被認為是治療慢性踝關節外側不穩定的黃金標準，因為它更符合踝關節的生物力學理念及功能[16]。隨著關節鏡技術的發展，已報道了很多不同技術及使用不同移植物解剖重建外踝副韌帶[8-9]。目前臨床對移植物的選擇更多地取決于外科醫生的偏好，而不是移植物本身的特性，因此，重建距腓前韌帶選擇何種肌腱目前無金標準。與膝關節交叉韌帶的重建相比，踝關節韌帶的解剖重建起步較晚，相關對照研究較少，因此本研究旨在探索是否有證據支持選擇自體肌腱或同種異體肌腱用于外踝副韌帶帶的解剖重建。以往的研究表明，在前交叉韌帶重建中同種異體肌腱和自體肌腱之間的短期臨床結果沒有顯著差異[17]。與自體移植相比，同種異體移植具有無供區并發癥、手術時間較短和術后疼痛較少的理論優勢[18]。此外，獲取自體移植物所需的額外創傷和手術時間可能會增加術后感染的風險[19]。因此，很多外科醫生在進行韌帶重建時更傾向于選擇同種異體肌腱。然而最近的研究表明，患者對選擇同種異體移植物的滿意度較低，甚至厭惡使用同種異體移植物，多選用自體移植物進行前交叉韌帶重建[20]。此外，與自體移植物相比，同種異體移植物的腱骨愈合率和重塑速度較慢[21]，這可能會導致患者延遲康復及重返運動。從臨床實際的角度來考慮，一些學者提出，同種異體肌腱與縮短手術時間相關的成本降低應與異體移植物的獲取、儲存和運輸成本相抵消，并且每種移植物和其獲取方式都存在優點和缺點[17]。但需注意的是，獲取自體肌腱作為理想移植的先決條件是肌腱應具有可接受的強度和易于安全地獲取，并且從供體部位切除不應導致任何明顯的并發癥。本研究共納入相關文獻6篇，其中4篇中文文獻，2篇英文文獻，納入的中文文獻較多，存在一定的發表偏倚。本研究對比了自體肌腱與同種異體肌腱在重建外踝副韌帶的臨床療效，從結果來看，同種異體移植物和自體移植物之間不存在術后功能差異。

此外，由于自體移植物的準備需要額外的手術時間，包括肌腱的切取、制備、編織等過程，而異體肌腱無需制取，因此，自體移植物組的平均手術時間比同種異體移植物組顯著增加，與研究結果相符。然而，最近一項對手術期望值的研究表明，患者對同種異體移植的滿意度較低，這可能是由于同種異體移植物組術后持續發熱時間較長，其原因可能與宿主對同種異體移植物的免疫反應以及我國組織庫處理同種異體移植物的能力有關[22]，與本研究結果相符，但確切原因需要進一步研究。本研究結果表明，同種異體肌腱組術后持續發熱時間明顯長于自體肌腱組，盡管同種異體移植物縮短了手術時間，但同時增加了術后持續發熱時間，可能會降低患者滿意度，需進長期大樣本研究探索兩種移植物的患者滿意度。

綜上所述，現有證據表明，兩種移植物在重建外踝副韌帶治療慢性踝關節不穩的術后功能評分上療效相當，在手術時間上，同種異體肌腱組所需時間短，而在術后持續發熱時間上持續時間更長。由于對比的兩種移植物的相關文獻較少，僅有6篇，且有5篇為回顧性分析，同時存在樣本量較少，隨訪時間短，因此，缺乏每種移植物的長期臨床結果。此外，需要更深入探索兩種移植物的長期臨床療效，進一步對移植物進行評估。

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（收稿日期：2022–09–13）

（修回日期：2022–09–29）