微創經皮鋼板內固定治療脛骨平臺骨折的效果及安全性分析

李玉鐠

摘要：目的 觀察在關節鏡下微創經皮鋼板內固定治療脛骨平臺骨折的手術效果及安全性。方法 將脛骨平臺骨折患者82例分為兩組，對照組41例予切開復位內固定手術；觀察組41例予在關節鏡下微創經皮鋼板內固定手術。觀察比較兩組手術情況、膝關節活動情況、膝關節功能評分以及相關并發癥情況。結果 觀察組手術時間、切口長度、術中出血量、術后下床時間、住院時間均少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），兩組術后12 個月TPA、PA、FTA與術后 3 d及組間比較比較差異均無統計學意義（P＞0.05）；觀察組術后12個月膝關節間隙寬度減小，與本組術后3 d及對照組比較差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組術后12個月HSS評分、Johner-Wruhs評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），觀察組相關并發癥總發生少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論 采用在關節鏡下微創經皮鋼板內固定治療脛骨平臺骨折手術效果確切，安全性高，優于切開復位內固定。

關鍵詞：脛骨平臺；骨折；關節鏡；微創經皮鋼板內固定；切開復位內固定

脛骨平臺是膝關節的重要承力結構，脛骨平臺骨折也是膝關節部位創傷最常見的類型，容易導致關節功能障礙，甚至引發關節僵硬及創傷性關節炎。脛骨平臺骨折多因交通意外或者高處跌落等間接暴力引起，傳統手術后2%～12% 會發生畸形愈合或骨折不愈合，同時總體感染率較高[1]。本研究旨在探討在關節鏡下微創經皮鋼板內固定治療脛骨平臺骨折的手術效果及安全性。

1資料與方法

1.1 相關標準

（1）診斷與分型標準：診斷參照《脛骨平臺骨折診斷與治療的專家共識》[2]。分型采用Schatzker方法[3]。Ⅰ型：單純外側平臺劈裂，可合并有半月板損傷；Ⅱ型：外側平臺劈裂合并塌陷骨折，產生劈裂、楔形骨塊，殘留關節面可出現壓縮；Ⅲ型：單純外側平臺塌陷，主要為以中央型；Ⅳ型：內側髁骨折，伴有血管、神經的損傷；Ⅴ型：雙側髁骨折，未發生關節面壓縮；Ⅵ型：雙側髁骨折，累及干骺端，伴周圍軟組織損傷、神經和血管損傷、骨筋膜室綜合征等。

（2）納入標準：符合診斷標準；癥狀、體征與經影像學檢查確診為Schatzker分型 I-IV型的脛骨平臺骨折；閉合性骨折；外傷所致骨折，受傷時間＜14 d；初次骨折，未在外院接受過手術；患者及其家屬知情同意。

（3）排除標準：病理性骨折、陳舊性骨折、開放性骨折；合并膝關節炎；有凝血功能異常；合并惡性腫瘤、嚴重心肺疾患及全身性感染；合并其他臟器嚴重損傷；合并自身免疫性疾病。

1.2 一般資料

選取2018年2月～2021年10月文安縣醫院骨科住院患者82例為研究對象，隨機分為對照組和觀察組各41例。對照組男25例，女16例；年齡26～69歲，平均（46.78±11.26）歲；受傷時間1～47 h，平均（16.69±9.83）h；均為單側閉合性骨折，左側16例、右側25例；受傷原因交通意外17例，高處跌落傷14例，重物擊打或砸傷6例，摔傷4例；骨折Schatzker分型：Ⅰ型5例，Ⅱ型15例，Ⅲ型19例，Ⅳ型2例。觀察組男23例，女18例；年齡25～71歲，平均（47.62±13.84）歲；受傷時間1～49 h，平均（18.82±10.65）h；均為單側閉合性骨折，左側13例、右側82例；受傷原因交通意外16例，高處跌落傷15例，重物擊打或砸傷5例，摔傷5例；骨折Schatzker分型：Ⅰ型7例，Ⅱ型14例，Ⅲ型17例，Ⅳ型3例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經過我院倫理學委員會審核批準。

1.3 手術方法

1.3.1 對照組予切開復位內固定方法

術前60 min常規應用抗生素，連續硬膜外麻醉后，患者仰臥位，在患肢中上段使用氣囊止血帶，自脛骨外側髁上緣視傷情作12～20 cm 的切口；向內、下弧形切至脛骨結節下方，逐層分離皮下組織、筋膜，至骨面切開、分離關節囊及半月板冠狀韌帶；屈膝暴露骨折部位，清理已游離的骨折碎片，灌洗關節腔，依據Schatzker分型選擇直接復位或者經皮質骨開窗復位。其中，Ⅰ型、Ⅳ型骨折采用牽引、擠壓至復位，用中空松質骨拉力螺釘實施內固定，Ⅱ、Ⅲ型骨折需要首先復位錯位骨塊，塌陷明顯者需要在下方切口開窗，抬高至正常解剖位置后牽引、擠壓、支撐復位，行關節軟骨下植骨填充，平整關節面，用鋼板螺釘進行內固定。如術中發現韌帶、半月板損傷，視情況予以修復，采用后方切口方式鋼板內固定。

1.3.2 觀察組予關節鏡下微創經皮鋼板內固定方法

術前60 min常規應用抗生素，連續硬膜外麻醉后，患者仰臥位，在患肢中上段使用氣囊止血帶。首先利用C臂機測量所需解剖型鎖定加壓鋼板的長度后，在膝關節的前外側作長7～11 cm的切口；常規入路關節鏡，重力灌注建立出水口，探查骨折有無移位、關節面是否塌陷、軟骨及半月板、韌帶是否損傷等情況，盡量保護周圍的骨膜組織不被剝離；清理骨折碎片，灌洗關節腔，根據Schatzker分型選擇內固定途徑以進行部分切除、有效復位或者植骨填充。其中，Ⅰ型、Ⅳ型在鏡下利用探針插入骨縫，推擠骨塊至原位，再通過縱向牽引、垂直移動消除骨折平臺臺階，再使用復位鉗夾持消除水平方向移位裂隙，用2枚中空松質骨拉力螺釘加壓固定至關節面下0.5 cm處（如骨塊小則使用克氏針固定）；Ⅱ型鏡下在塌陷關節面下3 cm處開大小約1 cm×1 cm的骨窗，抬高塌陷處骨塊，用探針消除骨折平臺臺階，骨缺損處植骨，用2枚中空松質骨拉力螺釘加壓固定至關節面下0.5 cm處； Ⅲ型在鏡下使用前交叉韌帶脛骨隧道定位器頂起塌陷的骨塊，調整消除關節面臺階后在骨缺損處植骨，經皮下用2枚中空松質骨拉力螺釘固定骨塊；如術中發現韌帶、半月板損傷，視情況予以修復。以上操作后如發現關節面不平整＜2 mm則采用鏡下刨削修復，通過分離的軟組織隧道置入鎖定加壓鋼板，在皮膚外側用對稱的鋼板置于對應定位釘孔位置，視情況2～5枚螺釘固定。

1.3.3 其他

兩組經X線透視確認成功后縫合切口，均采取大棉墊加壓膝關節伸直位，關節腔內負壓引流1 d，視傷情決定是否采取石膏或支具外固定，予常規藥物靜脈滴注預防感染，Ⅳ型予以神經血管營養藥物對癥治療。術后盡早進行被動康復訓練，14 d后才可以在支具保護下活動膝關節，30 d內禁止膝關節承重，45 d后方可扶拐走路。根據康復評定結果，決定膝關節完全負重的時間。

1.4 觀察指標

（1）手術情況：手術時間、切口長度、術中出血量、術后下床時間，住院時間情況。（2）膝關節活動情況：分別在術后：3 d、12個月測定膝關節間隙寬度、脛骨內翻角（TPA）、后傾角（PA）、股脛角（FTA）。（3）相關并發癥發生情況。（4）膝關節功能評分：術后12個月應用美國特種外科醫院（HSS） 評分系統，從功能、疼痛、穩定性、屈曲畸形、活動度及肌力角度評價膝關節功能，應用 Johner-Wruhs評分標準評價臨床功能情況，以上2項評分和功能成正比[4]。

1.5 統計學方法

采用SPSS17.0進行統計學分析，以Shapiro-Wilk檢驗是否正態分布，定量資料用（±s）表示，以成組設計t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2結果

2.1 兩組手術情況比較

觀察組手術時間、切口長度、術中出血量、術后下床時間、住院時間均短于對照組（P＜0.05）。見表1。

2.2兩組膝關節活動情況比較

術后12個月，兩組膝關節間隙寬度明顯減小，且觀察組小于對照組，兩組比較差異顯著（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組相關并發癥比較

觀察組相關并發癥發生率為2.44%，低于對照組的19.51%，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

2.4 兩組術后膝關節功能評分比較

兩組術后12個月的HSS評分、Johner-Wruhs評分比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

3討論

脛骨平臺屬于膝關節重要承力結構，一旦脛骨平臺發生骨折，極易影響膝關節功能及患者的生活質量。傳統切開復位內固定存在需要較大切口顯露受傷部位，且不能直接看到關節內結構，影響手術精準度，對骨膜、軟組織的損傷較多，勢必破壞骨骼的血供，影響骨折愈合，術后并發癥發生率較高，不利于術后關節功能恢復[5]。

關節鏡下微創經皮鋼板內固定切口小，可直視復位，能縮短手術時間、切口長度、術后下床時間、住院時間，減小術中出血量、膝關節間隙寬度，提高HSS評分、Johner-Wruhs評分，且固定的鋼板位于肌肉和骨膜之間，創傷小，對血液循環影響小，術后內固定松動、遲發感染及不愈合、深靜脈血栓等并發癥少，手術安全性高，值得臨床推廣。

參考文獻

[1] 王毅，王建平，李景峰，等.脛骨骨折不愈合及畸形愈合的治療現狀及進展[J].中國骨與關節雜志，2018，7（3） ：200-204.

[2] 中華創傷骨科雜志編輯委員會.脛骨平臺骨折診斷與治療的專家共識[J].中華創傷骨科雜志，2015，17（1）：3-7.

[3] 周匯霖，張英澤，鄭占樂.脛骨平臺骨折分型的研究進展[J].河北醫科大學學報，2019，40（9）：1099-1103.

[4] 孫斌，劉進煉，劉正宇，等.不同入路髓內釘內固定在脛骨骨折中應用效果的對照研究[J].河北醫學，2021，27（11）：1842-1849.

[5] 王曉盼，吳敏，代秀松，等.微創經皮鋼板接骨術與切開復位鋼板內固定治療肱骨干骨折的療效比較[J].中華全科醫學，2020，18（7）：1086-1088，1168.