牙根盾技術在種植修復中的研究進展

商中帥 孫蘭英

近年來，種植義齒已逐漸成為失牙患者進行義齒修復的首要選擇，獲得良好種植修復的前提是要有充足的骨量。但牙齒拔除后牙槽骨會出現不同程度的吸收，導致牙槽骨的形態發生改變，這些變化會對治療計劃、種植體定位、美觀效果和骨結合均產生不利的影響[1]。為減少拔牙后牙槽骨吸收，位點保存被廣泛應用于臨床中，如自體骨移植[2]、拔牙窩中置入Bio-oss 膠原蛋白[3]、使用其他骨替代材料[4]、軟組織移植[5]等。這些技術能在不同程度上減輕牙槽骨的吸收或修復骨缺損，但因各自的缺點如開辟第二術區、價格昂貴、免疫排斥等，不能完全滿足臨床需求。因此，如何有效地減少拔牙后牙槽骨的吸收仍是臨床面臨的一大問題。

早期的研究表明，在進行修復時保留部分牙根在牙槽骨中可以減少牙槽骨的吸收[6]。近年來，牙根盾技術作為一項新技術被引入并逐漸開展，該技術核心是保留唇頰側牙根片為天然屏障，使唇頰側牙周膜附著得以保存，有利于維持牙槽骨的形態與體積，減少骨移植材料的使用，縮短治療時間?，F就牙根盾技術的理論依據、臨床應用及存在的爭議問題做一綜述。

一、牙根盾技術的理論依據

1.牙根盾技術原理

牙齒拔除后牙槽骨會發生一系列的重建活動。牙齒通過牙周韌帶纖維進入束骨固定在頜骨上，牙齒拔除后，束骨－牙周韌帶復合體及其血管損傷，束骨因此失去功能，尤其是上頜前牙唇側嵴頂僅由束骨組成，牙槽骨的高度和寬度就會減少。牙根盾技術的原理是保留了束骨－牙周韌帶復合物及其血液供應，防止牙槽骨的生理性骨吸收，從而防止周圍軟組織的萎縮，特別是對于上頜前牙區發揮著重要的作用[7]。除此之外，牙根盾可能發揮著抵擋軟組織壓迫的作用，以獲得更好的骨保存效果。Jiang 等[8]在評估鈦支架對上頜前牙拔牙窩重建的應用效果時發現鈦支架可以抵抗軟組織的壓迫，減少水平骨吸收，這似乎從側面反映牙根盾可能發揮著抵擋軟組織壓迫的作用。

2.牙根盾的組織學分析

在2018 年有學者首次提供了人類組織學研究證據，結果表明骨質可以完全填充在牙根盾和種植體表面的間隙中。他們將一顆有炎癥的植體取出，植體近中表面有牙根片緊密附著。對其進行組織學上的分析顯示，牙根片和種植體的螺紋間隙被骨質充填，呈大理石樣外觀，是典型的牙槽骨組織學表現；其與植體表面緊密結合，并延續至根尖部分，這表明牙根盾與植體可以產生牢靠的骨結合[9]。同樣，Mitsias等也進行了組織學上的分析，發現在植體植入5 年后頰側骨板得到了完整的保存，沒有任何吸收的現象，在根片和植體根尖1/3、根中1/3 幾乎由致密、成熟的骨質填充，在根片冠方1/3 可以觀察到結締組織的定植[10]。這為牙根盾技術在臨床上的應用提供了可靠的組織學依據。

二、牙根盾技術的臨床應用

1.適應癥與禁忌癥[11]

（1）適應癥：生理健康的成年人；因外傷冠折或者深齲破壞而不能修復的牙齒；無急慢性根尖周炎癥；滿足即刻種植要求：有健康的牙周組織及充足的骨量保證種植體能按理想的三維位置植入，唇側骨板完整，牙槽窩根尖區有足夠的骨量保證種植體獲得良好的初期穩定性；口腔衛生良好。

（2）禁忌癥：存在牙周病或牙周病史；咬合創傷；牙齒松動；骨水平以下的水平根折；牙根內外吸收；常規口腔種植手術的禁忌病史（糖尿病未得到控制或治療、口腔和頜面部放化療、孕婦或哺乳期的患者等）。

2.牙根盾技術臨床應用效果

牙根盾技術為口腔種植修復提供了一種新的治療方法，使種植體周圍組織保持在接近正常的狀態，維持了前牙區的美觀[12]，而且與傳統的種植技術具有相似的成功率[13]。近幾年的研究表明，即刻種植后唇頰側骨板仍然會出現不同程度的吸收[14]。與該技術相比，牙根盾技術在保持植體周圍組織原有的狀態方面具有明顯的優勢[15，16]。有學者在對比牙根盾技術與傳統即刻種植技術的臨床效果研究中，發現牙根盾組紅色美學評分高于傳統即刻種植組，牙槽嵴頂骨吸收較傳統即刻種植組少[16]。Sun 等[17]得出一致的結果，而且在術后兩年復查時牙根盾組探針深度、改良出血指數及改良菌斑指數均低于傳統即刻種植組。有研究對植體的穩定性和患者的滿意度進行報道，發現與傳統的即刻種植技術相比牙根盾技術可以獲得更好的植體穩定性與患者的滿意度[18，19]。另外，Mendes Tribst 等評估牙根盾技術和傳統的即刻種植技術在植體植入和修復時骨微應變、位移和應力分布，發現兩者的結果沒有差異，說明牙根盾技術的使用不會對種植體修復后的生物力學行為產生負面影響[20]。當美學區多顆牙無法保留需要間隔植入植體進行橋修復時，避免未植入植體的位點發生骨組織凹陷，可以保留唇側根片，舌側不植入種植體，在拔牙窩充填骨移植材料，并移植軟組織進行封閉，以保留該區域骨輪廓[21]。另外，也有研究將牙根盾技術用于后牙區，Schwimer 等報道了1 例牙根盾技術在上頜第二磨牙的種植修復，3 個月后隨訪表現種植體周圍軟組織恢復較好，種植體穩定性良好[22]。

牙根盾技術還可以保留鄰面的根片，以減少鄰面牙槽骨的吸收，使種植體間的牙齦乳頭得以保存，尤其是在上頜前牙區，可以獲得更高的美學評分[23]。另外，當前牙因外傷出現唇腭向折斷時，也可以將牙根盾沿著骨折線分為兩半使用。B?umer 等[24]進行了該實驗的研究，即將牙根盾制備出一條縱向的溝，4個月后組織學上的分析顯示牙根片通過生理性牙周韌帶附著在頰骨板上，植體與牙根片的接觸間隙被新生的骨質所充填，保持了頰側輪廓的自然外觀。該技術為垂直折裂牙提供了一種可行的選擇。

3.牙根盾技術操作方法

常規的牙根盾技術的手術操作大致可以分為6個步驟：①用金剛砂車針截除患牙臨床牙冠部分；②沿根管近遠中方向將牙根為唇側和腭側兩部分；③微創拔除腭側牙根；④調磨唇側的根片至合適的厚度、高度和長度，使其形成半月微凹形態；⑤植入種植體⑥進行臨時修復（圖1）。其操作要點在于不損傷周圍軟硬組織的前提下，將牙根盾預備成理想的形狀和尺寸，便于植體植入到設計的位置并起到維持牙槽骨形態和體積的作用。為確保預備好的牙根盾無裂縫及松動，有學者結合12 年臨床經驗提出在進行牙根盾預備時，可以用亞甲基藍，一種藍色的染色劑檢查牙根盾是否有裂縫，并用手術鑷輕輕地檢查牙根盾是否穩固[25]。牙根盾的預備程序較復雜，技術敏感性較高，適用于有豐富臨床經驗的術者，而且有限的基底骨使種植體的植入也具有挑戰性，憑借自由手很難去操作。Chen 等以及Zhang 等提出了用數字化雙導板的方法去預備牙根盾和植入植體，通過CBCT 影像的分析以及口內掃描確定牙根盾的形狀及位置，在導板的引導下完成牙根盾的預備以及植體的植入，并認為該方法可以很好地控制根片的形狀、厚度、長度以及種植體的位置，而且能夠縮短手術時間[26，27]，但該方法也受導板精度的影響。近幾年新發展起來的動態導航系統在手術過程中能實時顯示鄰近骨、牙根等解剖結構，降低該技術敏感性，更加準確進行牙根盾的預備，精準地實現牙根盾至植體間的距離，便于植體的植入[28]。

圖1 牙根盾手術操作步驟

除了常規牙根盾技術的手術操作，Phillip Roe等[29]還提出了側壁開窗的方法，即翻瓣后在唇側骨壁開窗去除根尖1/3 部分，減少常規牙根盾預備過程中對牙根及牙槽骨的損傷，提高了牙根盾預備過程中的可視性，但是該方法增加骨吸收和牙齦退縮的風險，而且僅適用于矢狀面牙根位置（sagittal root position，SRP）的Ⅰ類和Ⅱ類，對于SRP Ⅲ類和Ⅳ類是不適用的[30]。

4.牙根盾與種植體間隙的處理

早期的牙根盾技術是種植體與牙根片緊密接觸，中間不留空隙，植體與牙根盾接觸界面有牙骨質樣組織形成[31，32]，但其敏感性比較高，在種植備洞與種植體植入時可能引起根片松動及折斷[33]。為解決這些問題，出現了改良牙根盾技術，即種植體與牙根盾間留有空隙，在保證種植體安全植入的同時也保持了牙根盾的穩定性，但對于植體與根盾間保留間隙的大小及間隙中是否填入移植材料，尚沒有統一的意見。Gluckman 等認為當植體與牙根盾之間存在間隙時需要填充移植材料，以穩定血凝塊，并限制軟組織填充到該區域[34]。Botticell 等認為當間隙超過1 mm，則需要進行植骨手術，防止植體與牙根盾之間發生感染，更有利于牙槽骨的位點保存[35]。而Kumar等認為牙根盾與植體之間最佳間距為1.5 mm 以上，如果間距大于3 mm，應該進行移植材料的填充[36]。除了在間隙中放入骨移植材料，Guo 等[37]將富含血小板的纖維蛋白（platelet-rich fibrin，PRF）放置在根片和植體之間，經過18 個月的隨訪顯示，植體周圍組織保存良好。另有研究表明，種植體與牙根盾的間隙較小時，不需要移植材料來填補間隙，因為自身有一定愈合能力，放置移植材料似乎沒必要[25][38]。

另外，間隙的大小與植入位點牙槽窩有關，有些患者上頜側切牙唇腭側距離可能不允許在手術過程中牙根盾和植體之間形成間隙[39]。

5.牙根盾技術的局限性及并發癥的預防和處理

近年來學者們對牙根盾技術進行了大量的臨床研究，但該技術臨床醫師操作難度較大，尤其對于大多數相對缺乏經驗的臨床醫生來說，這仍是高度敏感的技術。它的操作步驟不像其他技術一樣可以準確的遵循，如果過度預備，牙根片容易斷裂甚至松動，唇頰側的骨壁容易穿通。另外，預備時根部產生的溫度過高，容易發生牙本質變性[40]。同時牙根盾的暴露、吸收[41]，感染[42]、與種植體沒有產生骨結合[40]等問題也困擾著這項技術。Gluckman 等對128 例種植體進行了回顧性研究，有20 例種植體發生并發癥，其中最常見的是牙根盾的暴露，可能的原因是牙根盾的冠狀邊緣和牙冠的齦下輪廓之間缺乏足夠的空間，也可能是由于牙根盾的冠方過度延伸，或者尖銳的冠方穿透了覆蓋的軟組織。所以仍然需要大量的臨床研究去評估該技術的長期效果[13]。

為降低牙根盾技術的并發癥，臨床醫生應當在理解原理的前提下，熟悉操作要點，嚴格把握適應癥，聯合使用導板、導航技術，達到理想的修復效果。為防止牙根盾暴露，可以將牙根盾冠狀部分預備成凹形，留出盡可能多的修復空間[25,43]。術中發現牙根盾有裂縫時，可以沿著裂縫將牙根盾分開，有利于血管的長入及骨組織的形成[24]。修復后如果發生了牙根盾的暴露可以通過降低牙根盾的高度聯合軟組織移植將其關閉，另外，當植體周圍發生感染且牙根盾出現松動時，應將牙根盾進行移除，并將植體表面清理干凈后進行GBR 手術修復[13]。

三、牙根盾技術的爭議問題

發展至今，牙根盾技術已趨漸成熟，但是剩余根片的高度、厚度及長度對唇頰側骨吸收和最終的修復效果是否有影響，目前仍存在爭議。B?umer 等認為牙根盾的高度位于牙槽嵴頂上1 mm 處可以保留更多的束骨-牙周韌帶復合體以維持軟硬組織的穩定性[44]，而Gluckman 等發現當牙根盾的高度在牙槽嵴頂上1 mm 時，牙根盾暴露的發生率較高，當把牙根盾的高度降到牙槽嵴頂水平并在頂部預備出約2 mm 的凹槽以提供更多的修復空間時，會減少該并發癥的發生[13]。另外，Tan 等認為保留根片的高度與牙槽骨吸收的關系并不密切，而根片的厚度對其影響較大。當根片的厚度在0.5～1.5 mm 范圍內時，隨著厚度的增加，吸收會減少。但是，當根片的厚度超過1.5 mm 時不確定是否存在這種關系[45]。Staehler等認為牙根盾過厚會占用種植體的空間，過薄會影響其穩定性，結合12 年的臨床經驗總結出1～2 mm的厚度可以為牙根盾提供足夠的穩定性，如果其小于0.5 mm 則容易斷裂[25]。最近一項使用動態導航系統進行牙根盾的預備與植體的植入的研究似乎解決了這一難題，該研究保留了0.5～1.0 mm 牙根盾的厚度，在手術過程中保證了牙根盾的穩定，而且這樣的厚度有利于實現植體與牙根盾間1.5～2 mm 間隙，有利于骨的重建[28]。

對于剩余根片的長度和厚度，我們要考慮牙根的形態及植體植入的位置，視情況而定，不能妨礙植體的植入。有學者[46]在研究中為了更好地保持唇側骨輪廓，保留了唇側全部牙根，未去除根尖1/3，而對于SRP Ⅲ類牙根形態在保證植體正確的植入位置時無法保留根尖1/3 的牙根。

四、小結

牙根盾技術可以最大限度地減少拔牙后牙槽骨的吸收，為種植手術提供充足的骨質。盡管目前來說牙根盾技術缺乏長期的臨床病例的支持，但是有關牙根盾技術的大量數據已經發表，并取得了令人滿意的短期成功，尤其是在美學區可以取得更好的美學效果。近年來牙根盾技術在臨床的使用逐漸成熟，相關的研究也越來越多，但此技術對于牙根盾和植體間隙是否植入移植材料、牙根片的最后轉歸和遠期效果等都需要進一步的研究與探討。