我國妊娠人群產后創傷后應激障礙患病率的Meta分析

于蕾,張文靜

(濱?？h人民醫院 產科,江蘇 鹽城 224500)

產后階段是女性心理脆弱的時期,產后創傷后應激障礙(postpartum post-traumatic stress disorder, PPTSD)是這一時期常見的精神障礙[1],是指由于孕產期并發癥、創傷性的分娩經歷以及危重癥嬰幼兒的分娩等因素引起的應激性精神障礙[2]。PPTSD會對產婦的健康產生負面影響,可能會使其延遲或避免再次懷孕,患上生育恐懼癥[3-4];還會影響產婦生活的許多方面,包括與嬰兒、伴侶和家庭的關系[5]。目前研究對PPTSD患病率的統計差異很大,分娩后患病率為0～21%[6-9]。通過系統評價了解中國妊娠人群PPTSD患病率,有助于了解我國妊娠人群產后心理健康狀況,并為重點人群干預提供一定參考。

國內PPTSD的測評工具主要有創傷后應激障礙清單-平民版(The PTSD Checklist-CivilianVersion, PCL-C)、圍產期創傷后應激障礙問卷(perinatal posttraumatic stress disorder questionnaire,PPQ)、城市分娩創傷量表(City Birth Trauma Scale,City BiTS)[10]。PCL-C量表是根據創傷事件發生后出現的相關癥狀的頻率進行評分,共計3個維度17個條目。PPQ量表主要是用于篩查1歲半以內高危新生兒母親的PPTSD。City BiTS量表主要用于評估1年內有分娩經歷的產婦PPTSD癥狀,該量表國內引用晚,應用較少。目前對于PPTSD關注重點仍為其二級預防,一級預防的措施尚處于空白狀態[11]。其主要干預措施有深度討論、鼓勵皮膚接觸、結構化心理干預等[12]。還有研究表明護士主導下的同伴支持可降低初產婦PPTSD發生率,對促進產婦產后心理健康具有積極作用[13]。目前我國對于PPTSD研究關注程度逐步增加,本研究旨在系統評估中國妊娠人群PPTSD情況。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

檢索The Cochrane Library、PubMed、Web of Science、中國生物醫學文獻服務系統(SinoMed)、中國期刊全文數據庫(CNKI)、萬方數據知識服務平臺,檢索時間從建庫至2022年7月8日,此外,追溯納入文獻的參考文獻,以補充獲取相關文獻。中英文檢索詞:(1)(妊娠OR產后)AND(創傷后應激障礙);(2)(postpartum OR delivery) AND(post-traumatic stress disorder OR neuroses, post-traumatic OR post-traumatic neuroses OR PTSD OR posttraumatic neuroses OR post traumatic stress disorders OR stress disorders, posttraumatic OR delayed onset post-traumatic stress disorder)。

1.2 文獻納入與排除標準

納入標準:(1) 已公開發表的原始研究;(2) 原始研究內容為妊娠人群PPTSD患病率的橫斷面研究或基于橫斷面的病例對照研究;(3) 有明確報道PPTSD的診斷標準;(4) 研究對象為中國妊娠人群;(5) 產后1年內。排除標準:(1) 重復發表或數據不充分;(2) 動物研究、會議摘要。

1.3 文獻信息提取和質量評估

由兩名評價員獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對,如遇分歧,則協商判斷。資料提取內容主要包括:研究的標題、第一作者、出版年份、樣本量、患病人數、診斷標準、分娩方式、孕周、妊娠意愿。橫斷面研究的質量評價采用美國衛生保健研究和質監局(AHRQ)橫斷面研究評價標準,總分為11分。其中1～3分為低質量,4～7分為中等質量,8～11分為高質量。

1.4 統計學處理

采用R 4.1.1軟件進行統計分析,計算合并患病率、效應量及其95%CI。異質性采用Q檢驗和I2(α=0.05)進行評價,若I2>50% 提示研究間存在明顯異質性,當各研究異質性較高時采用隨機效應模型,異質性不明顯時采用固定效應模型。依次排除單個研究后重新估計合并效應量,使用不同統計方法重新分析數據,進行敏感性分析。利用Egger回歸分析評估文獻的發表偏倚,P<0.05提示存在發表偏倚。

2 結 果

2.1 文獻檢索

初步檢索獲得536篇文獻,經逐層篩選后,最終納入16篇文獻[14-29](中文15篇,英文1篇),見圖1。16項研究共涉及1 054例PPTSD患者,所有研究質量評分均大于4分,其中中等質量9篇,高質量17篇,見表1。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 PPTSD患病率

14篇文獻報道了PPTSD患病率,各研究存在異質性(I2=97%),故采用隨機效應模型合并,妊娠人群PPTSD患病率為10%(95%CI7%～13%)。見圖2。

圖2 中國妊娠人群PPTSD合并患病率

2.3 亞組分析

按分娩方式、孕周、妊娠意愿、診斷量表進行亞組分析。結果顯示,不同分娩方式、診斷量表之間PPTSD患病率差異不明顯,在早產或過期產的人群中,PPTSD患病率為21%(95%CI7%～35%),意外妊娠人群中PPTSD患病率為12%(95%CI6%～18%),初產婦PPTSD患病率為12%(95%CI7%～17%)。見表2。

2.4 發表偏倚及敏感性分析

采用Egger線性回歸法和漏斗圖(圖3)對納入的16篇文獻進行發表偏倚評價。漏斗圖顯示分布不對稱,Egger線性回歸法結果顯示存在發表偏倚(P<0.05)。采用逐一剔除單個研究的方法進行敏感性分析(圖4),結果未發生明顯改變,提示Meta分析結果較穩定。

圖3 妊娠人群PPTSD患病率的漏斗圖

圖4 妊娠人群PPTSD患病率的敏感性分析森林圖

3 討 論

分娩是一種改變生活的經歷,對女性身體、心理和社會生活的許多方面都產生深遠的影響。PPTSD是產婦在暴露于創傷性事件后出現的一種壓力性障礙,是孕產婦的重大心理健康問題。本研究發現我國妊娠人群PPTSD患病率估計為10%(95%CI7%～13%)。這與Yildiz等[30]的研究結果并不一致,其納入研究的PPTSD診斷方法主要是臨床訪談,同時其發現在社區樣本中PPTSD的平均患病率為4%(95%CI2.77%～5.71%)。在妊娠人群經歷剖宮產后,PPTSD的患病率約為11%(95%CI7%～15%),這與Chen等[31]的研究結果10.7%(95%CI4%～20.2%)相似,同時兩研究都發現自然分娩產婦PPTSD的患病率要低于經歷剖宮產的產婦。Hernndez-Martínez等[32]研究發現妊娠人群PPTSD發生率為10.8%,其采用的診斷量表為PPQ。Lopez等[33]采用了患者創傷后應激障礙量表(Patient PTSD Checklist Scale,PCLS),結果發現剖宮產人群中9.2%有PPTSD癥狀。本研究還發現,初產婦、意外妊娠、早產或過期產人群PPTSD的患病率較高,尤其是早產或過期產的人群,達到了21%(95%CI7%～35%)。提示早產或過期產可能是PPTSD的危險因素。以往研究發現主觀分娩經歷(包括分娩過程中缺乏控制)、缺乏工作人員的支持為PPTSD 癥狀的預測因素[34]。目前的研究顯示有抑郁、焦慮、分娩恐懼和創傷性分娩癥狀的女性PPTSD風險增加[35]。因此對于這些高危人群應當在產前產后護理中給予足夠重視。

圍產期心理健康問題很復雜,會給母嬰健康帶來風險,而且經常被忽視。臨床研究顯示皮質醇、5-羥色胺的水平與創傷后應激障礙患者焦慮、抑郁情緒等有關,可能為創傷后應激障礙患者早期診斷提供依據[36],關注孕婦早期皮質醇、5-羥色胺的水平可能會為PPTSD的治療提供先機。采用合適的臨床手術方法有助于改善孕婦的分娩經歷。近年研究[37]顯示,椎管內分娩鎮痛能夠有效的緩解分娩疼痛,改善孕婦的分娩體驗,從而能夠緩解產婦恐懼、焦慮的情緒。有研究[38]發現皮膚接觸與分娩時內疚感和恐懼感減少有關,尤其是對于剖宮產的女性,有助于減少產后的壓力癥狀。有剖宮產術經歷的高齡產婦,產時麻醉藥物的選擇有助于改善術后抑郁情緒以及提高恢復質量,如艾司氯胺酮[39]。護士主導下同伴支持可減少初產婦PPTSD的發生,降低產婦抑郁水平,對促進產婦產后心理健康具有積極作用[13]。護理人員能及早發現高危人群,及時介入保護因素,協助產婦順利度過圍產期,促進產婦健康心理調適,使其積極應對角色的轉換與適應顯得尤為重要[40]。

研究還存在一些局限性:(1) 由于單個率Meta分析的特點,存在較高的異質性;(2) 同時亞組分析較少、不全面,缺乏更系統的異質性原因分析;(3) 由于納入的是中國人群,英文研究較少,研究存在一定的發表偏倚,需要更多的高質量文獻來進行進一步分析證明。

綜上所述,我國妊娠人群PPTSD患病率較高,尤其是高危分娩人群。應當在產前護理期間進行常規創傷后應激障礙篩查,產時根據臨床指征選擇合適的分娩方式以及用藥,產后對高危人群采用高質量護理,確保產婦及時獲得有效和適當的干預,以改善母嬰結局及產婦心理健康狀態。