不同髓內釘內固定方式對老年股骨轉子間骨折患者的治療效果比較

何軍, 王亞全, 周明敏, 萬恒, 吳剛

眉山市中醫醫院骨科,四川眉山 620010

老年股骨轉子間骨折的首選術式為內固定治療,可早期穩定骨折端,促進患者盡早下床活動,減少因長時間臥床而引起的并發癥[1]。Gamma髓內釘和InterTan髓內釘是兩種常用的髓內固定方式,二者均是頭髓釘系統,Gamma髓內釘通過拉力螺釘結合防旋釘使得股骨頸與股骨上段牢固連接,從而有效防止骨折移位;InterTan髓內釘采用頭頸釘加上加壓釘組成的聯合螺釘來維持骨折穩定,從而發揮抗旋轉、抗壓以及加壓作用,二者治療老年股骨轉子間骨折均具有明顯療效[2]。但Gamma髓內釘內固定可能導致骨折塊分離,且抗旋轉能力較差;而InterTan髓內釘內固定有利于抗旋轉,穩定性較好,但可能造成股骨和股骨頸骨丟失[3-4]。本研究通過回顧性分析采用Gamma髓內釘與InterTan髓內釘內固定方式治療老年股骨轉子間骨折,觀察這兩種內固定方式對患者骨折愈合及髖關節功能恢復的影響,報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月—2020年12月本院收治的老年股骨轉子間骨折102例患者作為研究對象。納入標準:①X線確診(骨折線通過股骨干與股骨頸交界部位即股骨轉子間,周圍碎骨片形成);②具有明確的外傷史;③閉合性骨折;④年齡60歲以上;⑤采用Gamma髓內釘或者InterTan髓內釘進行內固定手術治療,若患者合并骨質疏松則優先選擇InterTan髓內釘內固定,若患者術前情況較差、需盡量減少手術時間則選擇Gamma髓內釘內固定。排除標準:①病理性骨折或者其他部位骨折者;②排除血液系統疾病者;③各種原因導致無法進行手術者;④隨訪資料欠缺。根據治療方式不同將患者分為Gamma組(n=50)和InterTan組(n=52)。兩組患者性別、年齡、骨折原因、骨折分型等臨床資料比較,差異均無統計學意義(P>0.05;表1)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 手術方法

患者取仰臥位,固定于骨科牽引床上面進行轉子間骨折閉合復位,X線下行復位檢查,復位滿意后,于股骨轉子上方大約5 cm位置作一上下方向的切口。InterTan組:在股骨大轉子頂點偏內置入導針,透視確認進針點,使得擴髓器位于髓腔中心,擴髓,插入InterTan髓內釘,連接組件,并沿著拉力螺釘套筒打入導針以進入股骨頸,將加壓釘打入股骨頸,插入防旋刀片,打入拉力螺釘,將防旋刀片拔出,置入遠端鎖釘(圖1A和B)。Gamma組:與InterTan組不同,其插入主釘后是沿著股骨頸方向打入螺釘并加壓,具體操作步驟:以股骨大轉子的尖端位置前1/3與后2/3連接處作為進針點,置入導針,擴髓,插入Gamma髓內釘,安裝瞄準導向器,并其軌道向股骨頭打入1枚導針,透視下確認導針位置滿意以后,1枚拉力螺釘沿著股骨頸方向擰入,再擰入1枚防旋螺釘,遠端鎖入靜力螺釘,拆除導向器,并且擰入尾帽(圖1C)。

圖1 髓內釘示意圖A、B為InterTan髓內釘,C為Gamma髓內釘。

1.3 術后處理

術后24 h常規靜脈滴注抗生素進行抗感染,術后第1天進行被動屈曲膝關節、髖關節以及主動活動踝關節,術后2～3天進行肌肉等張收縮鍛煉以及練習膝關節、髖關節屈伸功能,術后1～2周拄拐杖下床活動,X線檢查顯示骨折初步愈合可進行部分負重以及功能鍛煉,骨折完全愈合之后可恢復正?；顒?。

1.4 觀察指標

①比較兩組患者手術相關指標;②比較兩組骨折愈合相關指標;③應用Harris髖關節功能評分[5]評價兩組患者術后3個月髖關節功能恢復情況;④術后1周、術后3個月進行X線復查,并測量兩組患者頭釘尖頂距(tip-apex distance,TAD);⑤觀察兩組患者并發癥(螺釘松動、髖內翻、下肢深靜脈血栓)發生情況。

1.5 統計學處理

應用SPSS 20.0軟件處理數據,計量資料組間比較采用t檢驗;計數資料采用χ2檢驗,P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組手術相關指標比較

InterTan組手術時間長于Gamma組,出血量多于Gamma組(P<0.05;表2)。

表2 兩組手術相關指標比較

2.2 兩組骨折愈合相關指標比較

兩組下床時間、棄拐時間以及骨折愈合時間比較,差異無統計學意義(P>0.05;表3)。

表3 兩組骨折愈合相關指標比較 周

2.3 兩組髖關節功能恢復情況比較

兩組術后3個月Harris髖關節功能評分優良率比較,差異無統計學意義(P>0.05;表4)。

表4 兩組髖關節功能恢復情況比較 [例(%)]

2.4 兩組術后1周、3個月TAD比較

術后3個月,Gamma組TAD大于InterTan組(P<0.05;表5)。

表5 兩組術后1周、3個月TAD比較 mm

2.5 兩組術后并發癥比較

兩組均未發生斷釘、死亡等嚴重并發癥。Gamma組患者1例出現螺釘松動,3例出現頭釘切出,無明顯不適以及髖關節活動受限,未經任何特殊處理,1例發生下肢深靜脈血栓,經抗凝治療以后恢復。InterTan組患者出現1例頭釘切出,未經任何特殊處理。InterTan組術后并發癥發生率低于Gamma組,但差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討 論

股骨轉子間骨折主要發生在老年人中,約占一般人群所有骨折的3%～4%[6]。相比于保守治療,手術治療可實現牢固穩定的骨折內固定和早期功能訓練,并減少長期臥床休息引起的并發癥,但是仍然會有固定失敗以及骨不連等情況發生,針對此類患者可以使用各種植入物進行手術治療[7]。對于穩定的股骨轉子間骨折尚無證據表明哪種固定方式效果更佳,而對于不穩定的股骨轉子間骨折則建議采用髓內固定方式[8]。髓內釘內固定因具有侵襲性小、術中失血少以及減少骨不連、術后感染以及手術失敗風險等優勢,成為治療股骨轉子間骨折的首選內固定方法[9]。Gamma髓內釘和InterTan髓內釘是治療股骨轉子間骨折的兩種較先進的髓內釘系統,均可有效固定股骨轉子間區、股骨轉子下區以及股骨干內固定股骨頭和股骨頸,使得骨折骨整體穩定性更好,從而保證患者早期功能鍛煉和行走[10]。

Gamma髓內釘是一種相對較新的髓內釘系統,其由一根拉力螺釘和髓內釘組成,以克服滑動螺釘固定中存在的問題,通過動態壓縮骨折部位來促進骨折愈合,在股骨粗隆間骨折和股骨轉子下骨折的固定中具有顯著療效[11]。但Gamma髓內釘內固定可能會引起許多并發癥,包括拉力螺釘斷裂和股骨遠端髓內裝置骨折等[12]。InterTan髓內釘是一種新一代的髓內固定裝置,其主要特點是預先置入空心穩定螺釘,方便滑動;聯合交鎖釘組合提供優越的內壓和增強穩定性;近端梯形橫斷面提高了髓內釘的旋轉穩定性,減少術后退釘、髖內翻、股骨頸縮短等并發癥發生[13]。但InterTan髓內釘系統的近端形狀為梯形,擴孔會產生更多的切割骨,造成更多的股骨和股骨頸骨丟失[14]。Gamma髓內釘與InterTan髓內釘內固定均可利用大轉子的頂端進入骨髓腔,從而最大程度減少手術造成的創傷[15]。本研究結果顯示,InterTan組手術時間長于Gamma組,出血量多于Gamma組,可能是因為Gamma髓內釘系統是一個單螺桿系統,操作相對容易,因此手術時間更短,而InterTan髓內釘內固定需置入多枚螺釘,且需不斷地在透視下調整螺釘角度和深度,操作相對復雜,另外還可能與操作不熟練有關,進而使得手術時間延長;InterTan組出血量更多可能是由于手術時間較長,近端梯形形狀與擴髓圓柱形隧道不匹配,擴孔時骨丟失較多。本研究結果顯示,兩種內固定方式均具有良好的生物力學穩定性,可明顯促進老年股骨轉子間骨折患者骨折愈合。Gamma髓內釘和InterTan髓內釘兩種內固定治療老年股骨粗隆下骨折,患者術后均未出現術后感染、深靜脈血栓形成或脂肪栓塞綜合征等并發癥,二者均具有良好的臨床療效,本研究結果與之符合[16]。此外,本研究結果顯示,術后3個月,Gamma組TAD大于InterTan組,提示InterTan髓內釘內固定治療老年外側壁不穩定型股骨轉子間骨折穩定性更好。但本研究仍有一定的局限性,首先,所研究樣本數量相對較少,可能影響了統計分析的有效性;其次,隨訪時間相對較短,兩種內固定方式的遠期療效尚無法確定。因此,后續還需要納入更多樣本數量,延長隨訪時間,以進一步研究。

綜上所述,Gamma髓內釘與InterTan髓內釘兩種內固定方式都適用于治療老年外側壁不穩定型股骨轉子間骨折,InterTan髓內釘內固定穩定性更好,適用于嚴重骨質疏松或者粉碎性骨折患者,而Gamma髓內釘內固定更加適用于對手術不耐受的患者,為臨床根據患者實際情況選擇合適手術方式提供指導,值得借鑒。