腦白質高信號與多系統萎縮臨床癥狀的相關性

王垚 李楠楠 任珊 陳路 康盛華 冉維正 張新寧 趙迪 陳志剛

多系統萎縮(multiple system atrophy,MSA)是一種成年發病的持續進展的神經系統退行病,其臨床特征表現為帕金森樣癥狀、共濟失調及自主神經功能障礙[1]。腦白質高信號(white matter hypertensity,WMH)是一種與年齡相關的腦小血管病,其患病率隨年齡的增加而增加[2]。目前WMH被認為是導致老年人認知損傷、尿失禁和步態障礙的重要因素[3]。近年來亦有研究證實MSA可合并WMH[4-6]。目前有關WMH與MSA臨床癥狀是否存在相關性尚不明確。本研究通過探討不同程度WMH與MSA患者運動癥狀及非運動癥狀的相關性,旨在為MSA的臨床評估及診療提供參考。

1 對象和方法

1.1 對象回顧性收集2017年1月至2021年12月北京中醫藥大學東方醫院門診及住院的合并WMH的MSA患者85例,其中男51例,女34例。根據Fazekas量表評分,輕度WMH 56例、中重度WMH 29例。納入標準:符合中國MSA診斷專家共識[7];頭顱核磁證實患者存在WMH。排除標準:其他不典型帕金森綜合征和繼發性帕金森綜合征;頭部外傷史;其他原因導致的認知障礙、步態異常以及尿失禁;伴有嚴重心、肝、腎臟疾病等。所有患者對本研究知情同意并簽署知情同意書,本研究經北京中醫藥大學東方醫院倫理委員會審查通過。

1.2 方法收集受試者一般人口學信息、臨床特征以及輔助檢查結果等。采用Hoehn-Yahr(H-Y)分級、統一多系統萎縮評估量表(UMSARS)評估運動癥狀;采用蒙特利爾認知量表(MoCA)評定認知功能;采用非運動癥狀量表(NMSS)評估患者非運動癥狀。收集患者就診前后3個月內頭顱MRI檢查結果,采用半定量視覺量表(即Fazekas量表)評分評估WMH嚴重程度。該量表總分為 0～6分,包括兩部分:(1)腦室旁WMH(0～3分):0分為無病變,1分為帽狀或細鉛筆狀病變,2分為病變呈光滑“光暈狀”,3分為病變呈不規則向深部延伸;(2)深部WMH(0～3分):0分為無病變;1分為點狀病灶;2分為病灶有融合趨勢;3分為病灶大片狀融合。根據Fazekas量表總分將WMH嚴重程度分為輕度(0～2分)、中度(3～4分)和重度 (5～6分)。

1.3 統計學處理應用SPSS 20.0對數據進行統計分析,符合正態分布的計量資料采用均數±標準差表示,兩均數間比較采用獨立樣本t檢驗;非正態分布的計量資料采用中位數(四分位數間距)表示,兩組間比較采用Mann-Whitney秩和檢驗;計數資料采用卡方檢驗(當n≥40,且理論值T在1≤T≤5時,采用校正卡方檢驗;當n<40,或理論值T<1時,采用Fisher精確概率法);WMH嚴重程度與臨床特征的相關性采用Spearman相關性分析;采用多元線性回歸分析MoCA、NMSS與WMH嚴重程度的關系。取α=0.05。

2 結果

2.1 輕度和中重度WMH患者臨床資料比較與輕度WMH組患者比較,中重度WMH患者MSA起病年齡、NMSS評分更高,MoCA評分低(均P<0.05),而兩組患者間性別構成、糖尿病、心臟病、卒中史等余臨床資料比較均無統計學差異(P>0.05)。具體結果見表1。

表1 兩組MSA合并WMH患者臨床資料比較

2.2 多元線性回歸分析未校正任何混雜因素(模型1)、校正病程后(模型2)以及校正病程、年齡、性別、糖尿病、心臟病、卒中史、吸煙史、飲酒史(模型3)后,WMH嚴重程度對MoCA評分均有負向影響,并且有統計學意義(均P<0.05)。未校正任何混雜因素(模型1)時,WMH嚴重程度對NMSS評分有負向影響,并且有統計學意義(P<0.01),而校正病程后(模型2)及校正病程、年齡、性別、糖尿病、心臟病、卒中史、吸煙史、飲酒史(模型3)后,WMH嚴重程度對NMSS評分的影響均無統計學意義(P>0.05)。結果見表2。

表2 MSA合并WMH患者WMH嚴重程度與MoCA和NMSS的多元線性回歸分析結果

2.3 Spearman相關性分析MSA合并WMH患者WMH嚴重程度與NMSS子項中的心血管相關癥狀(包括跌倒)、睡眠/疲乏、排尿障礙以及性功能障礙存在顯著相關性(P<0.05),而與NMSS子項中的情緒/認知、視/幻覺、注意力/記憶力、胃腸癥狀以及其他評分無相關性(P>0.05)。結果見表3。

表3 MSA合并WMH患者WMH嚴重程度與NMSS的Spearman相關性分析結果

3 討論

MSA是一種預后不佳的α突觸核蛋白病,其步態障礙等運動癥狀及頭暈、疲乏、排尿障礙等非運動癥狀嚴重影響患者生存質量[8]。而WMH作為一種年齡相關性的腦小血管病,亦可存在步態障礙、頭暈、排尿障礙等癥狀,與MSA的臨床癥狀重疊。近年來越來越多研究顯示WMH與MSA可共病存在,但WMH對MSA臨床癥狀的影響尚不完全清楚[5]。因此,探索WMH對于MSA各臨床癥狀的影響可能會從腦小血管病方面為MSA的治療找到新的干預思路。

本研究結果顯示,與合并輕度WMH的MSA患者相比,合并中重度WMH者年齡更大,NMSS評分更高,MoCA評分更低,而UMSARS評分以及排尿功能障礙癥狀未見兩組間存在統計學差異;多元線性回歸分析結果顯示,在校正年齡、病程、卒中史、高血壓、糖尿病、心臟病、吸煙、飲酒史后,WMH對MoCA有負向影響,而對NMSS總評分無統計學影響;Spearman相關性分析顯示NMSS子項中心血管癥狀、睡眠/疲乏以及情緒/認知子項分數均與WMH嚴重程度有相關性。

2022年運動障礙協會(MDS)提出的MSA診斷標準[9]中將發病3年內出現癡呆作為MSA診斷的排除標準,但近年來有研究顯示MSA患者可表現為一定程度的認知障礙。Stankovic等[10]研究發現MSA患者的執行功能、記憶力、視空間能力顯著下降。冉維正等[11]對199例MSA患者進行認知評估,結果也證實了MSA患者可出現視空間與執行和延遲回憶能力的下降。目前MSA患者認知障礙病理機制尚未完全明確,Hatakeyama等[12]通過簡易精神狀態量表(MMSE)以及額葉功能測試(FAB)對59例MSA患者進行認知功能評價后發現患者的額葉功能與白質改變存在相關性。Kim等[13]采用3T頭顱核磁影像及MMSE評分對152例MSA患者進行研究發現,15%的患者符合DSM-Ⅳ癡呆標準,提示MSA的認知損傷與WMH可能有關。本研究結果支持這一觀點。然而,認知障礙是否會影響MSA患者的生存期尚存爭議。一項小樣本[14]研究結果顯示癡呆及癡呆病程并不影響MSA患者的生存時間。因此,有關WMH與MSA認知障礙的確切關系尚需進一步研究。

膀胱過度活動綜合征(OAB),尤其是急迫性尿失禁是MSA常見的非運動臨床癥狀。Kirby等[15]通過尿動力檢查發現MSA患者在膀胱充盈時不會出現抑制性收縮,并提出其機制可能與黑質紋狀體的功能下降有關。腦小血管病患者同樣會出現尿失禁等排尿癥狀,Sakakibara等[16]研究發現腦小血管病患者中膀胱充盈期會出現逼尿肌自發性不隨意收縮現象,此后“血管性排尿障礙”“血管性尿失禁”的概念逐漸被接受。血管性排尿障礙主要涉及額葉皮層環路、中扣帶回環路以及皮層下環路,分別負責排尿控制、環境感知、運動反射等不同功能[17]。目前MSA合并WMH的排尿障礙機制尚未明確。本研究結果顯示MSA患者WMH嚴重程度與排尿癥狀無相關性,其可能的原因在于排尿障礙不僅和WMH的損傷嚴重程度有關,也與WMH的病變位置有關。Clarkson等[18]結合彌散張量成像(DTI)技術評估60例存在急迫性尿失禁的社區老年女性的排尿功能后發現,急迫性尿失禁患者的上縱束和扣帶回的WMH負擔高于健康對照組。Kuchel等[19]通過DTI技術評估社區老年人發現只有部分的額葉白質纖維束(右側額下回、前放射冠和額枕上束)參與到尿失禁的病理過程。因而合并WMH的MSA患者的排尿功能障礙可能是多個病理機制共同作用的結果。

MSA患者NMSS評分與患者的生活質量存在相關性[20],因而深入研究患者非運動癥狀的特征對改善患者的生活質量具有重要意義。本研究通過相關性分析以及多元線性回歸發現,MSA患者的NMSS評分與WMH的嚴重程度相關,提示在評估MSA患者的非運動癥狀時也需要關注腦白質損傷對癥狀的影響。Zhang等[21]研究結果顯示62.0%的MSA患者存在抑郁癥狀,71.7%的MSA患者存在焦慮癥狀。Petrovic等[22]研究發現帕金森病患者疲乏、抑郁、焦慮以及生活質量均與白質損傷程度相關。本研究進一步對WMH與NMSS子項分數進行了相關性分析,結果亦支持WMH與情緒/認知評分存在相關性。

綜上所述,本研究結果顯示,中重度WMH的MSA患者起病年齡、NMSS評分較輕度WMH患者更高,MoCA評分低,WMH對MoCA有負向影響,WMH嚴重程度與NMSS子項中的心血管癥狀、睡眠/疲乏以及情緒/認知子項分數均有相關性。在臨床診斷及治療中應重視對MSA患者的WMH情況進行系統評估。由于本研究為單中心研究,且入組患者病情相對較輕,存在一定程度偏倚;同時,未考慮不同位置WMH對臨床癥狀的影響,因此有關MSA患者WMH與臨床特征的關系仍需進一步研究。