急性前循環大血管閉塞性腦卒中患者梗死核心體積的影響因素及其與臨床預后的相關性

劉亞飛 吳亭亭 武一平 張忠波 張英 段新飛 房娉平

急性前循環大血管閉塞性腦卒中(acute anterior circulation large vessel occlusive stroke,ALVOS)患者在時間窗內進行血管內治療(endovascular treatment,EVT)安全、有效[1-2]。2018年DAWN[3]和 DEFUSE-3[4]兩項研究表明,通過影像學的“組織窗”評估可將機械取栓(mechanical thrombectomy,MT)的時間窗拓展至16～24 h,提高了患者接受MT治療的比例,改善了患者預后,但上述研究分別把梗死核心體積(ischemia core volume,ICV)≥50 mL[3]和≥70 mL[4]的患者排除在外。大梗死核心體積(large-ischemia core volume,L-ICV)一般以50 mL或70 mL來界定,也有學者以Alberta卒中項目早期 CT 評分(Alberta Stroke Program Early CT Score,ASPECTS)<6分或梗死體積>1/3大腦中動脈供血區來定義[3-5]。目前針對L-ICV的研究相對較少,且結論尚不統一。有研究結果顯示L-ICV患者行EVT后90 d改良Rankin量表評分(modified Rankin scale,mRS)顯著優于藥物治療組[6-7]。但亦有研究顯示經EVT治療后患者轉歸不良[8]。因此,揭示發生L-ICV的相關危險因素對ALVOS患者的治療和預防具有重要臨床意義。本研究通過回顧性分析發病24 h內ALVOS患者的臨床資料,旨在探討ICV的影響因素及其對臨床功能轉歸的影響,進一步探討L-ICV患者發生死亡的危險因素。

1 對象和方法

1.1 對象連續回顧性納入2022年1月至2022年9月邯鄲市中心醫院收治的ALVOS患者62例。急性缺血性腦卒中的診斷標準符合2018年版《中國急性缺血性腦卒中診治指南》[9]。入組標準:(1)年齡>18歲;(2)入院時美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評分>6分;(3)發病時間在24 h內;(4)通過急診綠色通道完善一站式腦CT平掃、CT血管造影(CT angiography,CTA)及CT灌注成像檢查(CT perfusion imaging,CTP);(5)顱腦病變經CTA證實是前循環大血管閉塞;(6)發病前mRS≤1分。 排除標準:(1)顱內或蛛網膜下腔出血、其他部位活動性出血或有明顯出血傾向者;(2)合并重要臟器功能障礙或衰竭;(3)臨床資料不能完整獲取者。本研究獲得邯鄲市中心醫院倫理委員會批準,所有受試者或家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1一般基線資料收集:收集患者性別、年齡、既往病史(冠心病、糖尿病、陳舊性腦梗死、心房顫動、高血壓)、實驗室檢查(D-二聚體、維蛋白原含量、急性血糖、糖化血紅蛋白、血小板計數、血紅蛋白、尿酸、肌酐)、發病至灌注成像時間(onset-to-CTP time)、NIHSS評分、治療方法(包括靜脈溶栓、直接取栓、橋接治療和保守治療)、卒中TOAST病因分型等。

1.2.2側支循環評分:采用CTA顯示的區域軟腦膜側支循環(regional leptomeningeal collateral,rLMC)評分系統[10]進行評分。0分:動脈未顯影,無側支代償;1分:較對側動脈顯影不良,側支代償低于對側;2分:顯影區域等于或者大于對側動脈顯影區域,側支代償高于或等于對側。評估區域包括外側裂區、基底節區域、大腦前動脈區域和ASPECTS評分中的6個區域(大腦中動脈M1～M6段),共9個區域,共計20分。每一區域的最高分為2分,最低分為0分。其中外側裂區軟腦膜動脈評分采用0、2和4分的計算方法進行評分。根據評分結果分為側支循環良好(≥17～≤20分)、側支循環中等(≥11～≤16分)、側支循環不佳(≤10分)。

1.2.3ICV大小定量分析及分組:將患者的CTP數據結果導入Rapid自動化處理軟件得出相關參數,其中ICV定義為相對腦血流量(relative cerebral blood flow,rCBF)≤30%的區域,ICV以50 mL為界分為小梗死核心(small-ischemia core volume,S-ICV)組和L-ICV組。

1.2.4治療:所有患者治療啟動時間均需在發病24 h內完成,治療方案按照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[9]和《中國急性缺血性腦卒中早期血管內介入診療指南2018》[11]選擇。針對拒絕行EVT者采取內科保守(雙聯抗血小板+強化他汀)治療。

1.2.5生存分析:患者生存期是指從患者住院結束治療起至死亡的時間或者末次隨訪時間的總天數。采用Kaplan-Meier生存分析法分析患者的生存期。

1.2.6隨訪:記錄患者治療24 h內癥狀性顱內出血(symptomatic intracranial hemorrhage,sICH)、90 d mRS評分。sICH是指在治療24 h內患者頭顱CT復查出現出血灶,且基線NIHSS評分增加≥4分。治療后90 d mRS≤2分表示預后良好,mRS>2分表示預后不良。

1.3 統計學處理采用SPSS 21.0軟件進行統計學分析。符合正態分布的計量資料采用均數±標準差表示,兩均數間比較采用兩獨立樣本t檢驗;非正態分布的計量資料采用中位數(四分位數間距)表示,采用Mann-WhitneyU檢驗;計數資料采用卡方檢驗;將單因素分析中P<0.05的變量作為自變量納入多因素Logistic回歸分析;采用受試者工作特征曲線(ROC)評價ICV大小對臨床轉歸的預測價值;采用Kaplan-Meir生存分析法分析ICV對ALVOS患者生存的影響;采用多因素Cox風險回歸模型分析影響L-ICV患者生存的獨立危險因素。以P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 患者臨床資料比較62例患者中男性40例,女性22例,平均年齡65.55歲。其中S-ICV組38例(61.3%),L-ICV組24例(38.7%)。S-ICV組和L-ICV組患者間高血壓比例、基線NIHSS評分、rLMC評分、血紅蛋白水平比較差異均有統計學意義(均P<0.05),余臨床資料比較差異無統計學意義(均P>0.05)。結果見表1。

表1 兩組ALVOS患者臨床基線資料比較

2.2 Logistic回歸分析將單因素分析中P<0.05的變量作為自變量(高血壓:無=0,有=1),以是否發生L-ICV(S-ICV=0,L-ICV=1)作為因變量,進行多因素Logistic回歸分析,結果顯示血紅蛋白是發生L-ICV的獨立危險因素,而rLMC是發生L-ICV的保護性因素。結果見表2。

表2 ALVOS患者發生L-ICV危險因素的Logistic回歸分析

2.3 臨床治療和轉歸情況S-ICV組靜脈溶栓5例,直接取栓8例,橋接治療3例,L-ICV組分別為1例、4例、2例,兩組患者接受治療方法的構成比較差異無統計學意義(P>0.05)。與S-ICV組比較,L-ICV組90 d預后良好率低,死亡率高(均P<0.05),而兩組患者sICH發生率比較無統計學差異(P>0.05)。結果見表3。

表3 ALVOS患者治療方法及臨床轉歸的比較〔n(%)〕

2.4 ROC曲線分析ICV大小預測臨床預后不良的曲線下面積為0.730(95%CI:0.599～0.862;P=0.006),最佳截斷值是52.55 mL,敏感度及特異度分別為47.8%、93.8%。

注:ALVOS:急性前循環大血管閉塞性腦卒中;ICV:梗死核心體積

2.5 生存分析Kaplan-Meir生存分析顯示,L-ICV患者的生存期低于S-ICV組(P<0.05),結果見圖2。進一步對L-ICV組進行多因素Cox風險回歸分析顯示:糖尿病(HR=1.3832,95%CI:1.040～183.320;P=0.047)和sICH(HR=28.855,95%CI:2.975～279.849;P=0.004)是影響L-ICV腦卒中患者生存的獨立因素。

注:ALVOS:急性前循環大血管閉塞性腦卒中;S-ICV:小梗死核心體積;L-ICV:大梗死核心體積

3 討論

ALVOS患者由于顱內大血管閉塞而容易形成大面積梗死灶,保守治療預后較差。部分患者經嚴格的影像學篩選可從EVT治療中獲益。因此早期識別可受益于EVT治療的ALVOS患者具有重要意義。

側支循環是挽救缺血半暗帶、限制梗死核心增長的保護性因素,側支良好的ALVOS患者梗死核心形成需要較長的時間,反之亦然[12-13]。相關研究將側支按等級評分分為良好、中等、不良時發現,相應腦組織ICV將按2.93 mL/h、8.65 mL/h、25.41 mL/h的速度增長,無側支血流的腦組織每增加1%,梗死核心增長速度在此基線上增加0.57 mL[14]。ALVOS患者早期ICV增長按每5 mL/h的速率增加,其良好率降低14%,是功能預后的獨立危險因素[15],但ICV增長速率對死亡率預測不佳[16]。針對發病6～24 h的腦卒中患者分析發現,CTA側支良好者有著更小的ICV及更大的錯配比[17-18]。ALVOS患者側支血流良好一般指向小的梗死核心和良好預后[19]。不良側支對靜脈溶栓患者的梗死核心增長起到促進作用[20],也象征著大面積梗死灶和不良預后[21]。也有研究認為相對于“時間窗”而言,側支循環對預后的影響更重要[22]。本研究同樣顯示,rLMC評分高是抑制L-ICV形成的保護性因素。此外,本研究還顯示血紅蛋白濃度高是L-ICV形成的獨立危險因素,血紅蛋白偏高的原因可能與患者感染、血液黏稠度高、脫水等因素相關,進而促使血栓形成。

EVT治療ALVOS患者可提高血管再通率、有效恢復腦灌注率[2]。準確設定ICV閾值是實施EVT前的關鍵,既往認為ICV≥50 mL是EVT的禁忌[3]。2022年,一項臨床薈萃分析結果顯示EVT治療ASPECTS≤7分且ICV≥50 mL的患者安全、有效[23]。另一項研究對比觀察了發病24 h內ICV≥70 mL的ALVOS患者行EVT和非EVT治療的預后,結果顯示ICV在70～100 mL時經EVT治療的患者3個月的預后較非EVT組好,ICV≥100 mL患者EVT治療組和非EVT治療組間預后無統計學差異[24]。由此可見,伴L-ICV的ALVOS患者血管再通治療可使部分患者獲益。本研究顯示L-ICV組患者預后差,考慮可能與EVT治療率低相關。

ROC曲線分析顯示ICV預測預后不良的最佳截斷值是52.55 mL,這與本研究以ICV=50 mL作為分組依據相一致。有研究顯示,ICV與臨床預后相關性最強,ICV>130.3 mL的ALVOS患者死亡率高(70%)[25]。本研究結果亦顯示L-ICV組患者死亡率高,可能與高血糖、側支血流、腦疝、出血轉化等因素相關[26]。Kim等[27]對發病6 h內進行EVT的ALVOS患者研究發現,ICV≥70 mL是發生sICH的獨立危險因素。sICH是EVT治療后常見的并發癥,嚴重影響患者預后,甚至導致死亡[28]。糖尿病患者,因血糖水平升高而增加梗死灶體積,加重腦組織損傷,增加sICH[29]及死亡[30]風險。因此,針對L-ICV合并糖尿病的ALVOS患者應慎重選擇EVT治療。

綜上所述,血紅蛋白濃度高、側支循環差的患者容易形成大梗死核心病灶,且預后差、死亡率高,EVT治療可能改善預后,而對于合并糖尿病的患者應謹慎實施EVT。由于本研究為回顧性研究,存在病例選擇偏倚,且樣本量小,有關ALVOS患者ICV的確切影響因素及其與臨床預后的確切關系,尚需進一步研究。