基于數據挖掘淺探吳萬垠辨治大腸癌的經驗

方芳， 指導：吳萬垠

1.廣東省中醫院珠海醫院肛腸科，廣東 珠海 519015；2.廣州中醫藥大學第二附屬醫院內二科，廣東 廣州 510370

大腸癌是高發病率及死亡率的常見惡性腫瘤，發病率連年攀升[1]。2020年全球腫瘤數據報告顯示，新發大腸癌達193萬例，位居第三位，死亡人數高達94萬，躍居第二位[2]。同年中國新發惡性腫瘤病例中，大腸癌位居第二，死亡人數中處于第五。直腸癌發病率在大腸癌中接近一半，占49.66%[3]。接受根治性手術后仍有30%～50%會復發或轉移[4]，治療棘手。大腸癌的發生與遺傳、生活方式、環境、工作壓力、飲食習慣等因素密切相關[5]，嚴重威脅人類的身心健康與壽命，給社會與經濟帶來巨大的負擔。

中醫藥在治療大腸癌中有大有作為，有毒副反應少、改善癥狀明顯、提高生活質量及費用相對低等的優勢。中醫古籍中沒有關于大腸癌的病名，歸屬于“腸覃”“臟毒”“鎖肛痔”“癥瘕”“積聚”等病證的范疇，名老中醫在治療大腸癌經驗豐富。國醫大師周岱翰教授治療腸癌強調“以通為用，以降為和”，指出腸癌病機以正虛為本，以熱、濕、毒、瘀為標，辨病為綱，分型辨證論治[6]。徐景藩從扶正健脾固本、化濕散瘀解毒、益氣養陰論治腸癌[7]，認為早期邪實兼有正虛，治以祛瘀解毒為主，兼補氣養陰，中期正氣已虛，治療宜健脾調營，晚期正虛邪戀應以調理脾胃，以益氣養陰為主[8]。郭勇提出了“中醫腫瘤四階段”：圍手術期可佐以健脾益氣，術后可加用補血益氣、活血理氣，輔助治療期要顧護脾胃，隨訪期是提高抵抗力及改善內環境，姑息期本虛標實，酌情加山慈菇、貓爪草等[9]?！饵S帝內經》就已有闡述辨病與辨證相結合的理念，《傷寒雜病論》更是衍生發展為“辨病-辨證-辨癥[10]”的診治思路，主張臨床上以辨病為主，基于辨病的基礎上再進一步加以辨證論治。吳萬垠教授指出辨證是基礎，辨病是對證的化裁強化，對癥加減用藥等皆是為了更好地減輕臨床癥狀、提高患者生存質量。吳萬垠教授基于辨病辨證相結合的思想，在阻斷結直腸腫瘤復發轉移、延長生存時間和改善生活質量等方面取得較好效果。

本文通過對跟診吳萬垠教授門診醫案整理并總結，對其治療結直腸癌的原始處方作出梳理，發掘探索吳萬垠教授對結直腸癌治療的辨證用藥規律，總結臨證經驗，為供臨床參考。

1 病例研究資料與方法

1.1 選方標準

①所有入選處方均源于2021年1月～2022年10月就診于廣東省中醫院門診接受吳萬垠教授診治的大腸癌患者。②入選病例全部來源于廣東省中醫院門診電子系統，已有腺癌等明確的病理診斷。③病史陳述清楚，中醫四診記錄基本完整。④入選病例處方藥名、劑量有完整記錄。

1.2 研究方法

用Excel 建立表格，錄入2021年1月～2022年10月就診于廣東省中醫院門診接受吳萬垠教授診治的大腸癌患者共85 例，共計300 診次，將符合上述標準處方全部錄入，共錄入處方300張。

1.3 觀察指標

對納入的全部病例進行中醫證型分布、用藥頻次的數據挖掘分析。

1.4 統計學方法

用Excel 表建立數據庫，用SPSS Statistics 27及SPSS Modeler 18 數據挖掘軟件，用Apriori 算法關聯規則。

2 結果

2.1 一般情況分析

本研究納入85 例大腸癌患者，共300 診次。其中包括51 例男性患者（60%）和34 例女性患者（40%）。納入患者的年齡區間為27 歲至90 歲，其中50歲～70歲共42 例，是主要的年齡段，男性和女性的占比分別為49%和50%。各年齡段的患者性別差異無統計學意義，見表1。

表1 85例患者年齡和性別統計表[n（%）]Table 1 Age and Gender Statistical Table of 85 Patients[n（%）]

2.2 高頻藥物分布

本研究共納入300 張處方、133 個中藥，中藥使用的總頻次達3880 次。統計出所有藥物的頻次和頻率分布，其中炙甘草、薄蓋靈芝和薏苡仁的應用頻率均超過80%，是最為常用的3種中藥。其次，白術、紅芪、茅莓根、蛇舌草和延胡索的應用頻率為50% ～80%。而黃精、枸杞子、夏天無、補骨脂、石見穿、橘紅、重樓、北沙參、紅豆杉、石榴皮、肉蓯蓉及酸棗仁等藥物出現頻率為15%～50%，見表2。

表2 常用藥物的使用頻次和頻率分布Table 2 The frequency and distribution of commonly used drugs

2.3 高頻藥物藥效分析

對上述的20 種高頻藥物進行藥效功能分析，以明確吳萬垠教授處方的立意所在。結果提示吳萬垠教授治療腸癌以健脾益氣化濕、養陰補腎、養血安神為本，以解毒散結抗腫瘤、止痛和止瀉等為標，見表3。

表3 常用藥物的功效分析Table 3 Efficacy and functional analysis of commonly used drugs

2.4 高頻藥物的關聯規則分析

選取前20 的高頻藥物進行關聯規則分析，設置條件為支持度＞70%，置信度＞85%，以挖掘吳萬垠教授治療腸癌的常用藥物組合。按照支持度、置信度排序，結果提示炙甘草和薄蓋靈芝聯合應用的次數最多（支持度87.33%，置信度98.86%），見表4。常用的藥物組合分析結果提示白術多配合薏苡仁和炙甘草應用（支持度80%，置信度92.917%），薄蓋靈芝多與薏苡仁、炙甘草組合（支持度80%，置信度90.417%），見表5。

表4 兩味藥物的關聯結果（置信度＞85%）Table 4 Correlation Results of Two Drugs（Confidence Level＞85%）

表5 藥物組合的關聯結果（置信度＞85%）Table 5 Correlation Results of Drug Combinations（Confidence Level＞85%）

2.5 網絡分析

對高頻藥物進行網絡展示，生成的關聯模型圖提示炙甘草、肉蓯蓉的連線較粗，說明這二種藥物之間潛在的相關性較強，見圖1。

圖1 結直腸癌高頻藥物關系圖Figure 1 High frequency drug relationship diagram for colorectal cancer

2.6 治療大腸癌強調“辨病+辨證+辨癥”三者有機結合

張景岳指出：“凡脾不足與虛弱失調之人多有積聚之病”，脾胃是后天之本，是氣血生化之源。腸癌患者多經過手術、化療等打擊，脾虛存在于大腸癌辨病整個發病過程中，辨證屬于本虛標實，脾虛正氣不足為本，濕、瘀、癌毒為標。

吳萬垠教授以四君子湯加減（紅芪、白術、炙甘草）為基礎方以健脾益氣扶正，用炒薏苡仁代茯苓以“下氣去濕”，使脾氣健運、氣液宣通，意在補益后天之本，培土生金以扶正抗癌。紅芪可增強免疫[11]、清除自由基活性、抑制腫瘤、降低化療藥毒副作用，效果比黃芪更好。白術能夠健脾益氣、燥濕利水，對久病體虛具有很好的補益功用[12]，它可保肝、利膽、抗腫瘤、鎮靜、消炎。薏苡仁中含有酯類、脂肪酸、多糖、甾體、三萜及蛋白質等化合物，在殺死腫瘤細胞、提高免疫力、增效減毒方面有較好作用[13]，能下調10 種促癌基因和上調一種抑癌基因的表達，對多種腫瘤產生控制作用[14]。薄蓋靈芝具有益腎、健脾、安神、清熱、消炎的功能，有免疫調節、抗氧化、抗腫瘤等多種生物活性，所含有的真菌多糖被稱為“腫瘤生物反應調節劑”，有明顯的抗腫瘤活性[15]。吳萬垠教授經常運用的藥對為“白術、薏苡仁及薄蓋靈芝”，該藥對能夠調節人體免疫功能，并達到抗腫瘤、防復發的作用。根據大腸癌使用山慈菇、蛇舌草、重樓、石見穿、八月札、茅莓根清熱解毒、消腫散結解毒抗瘤。白花蛇舌草可以有效抑制腫瘤細胞耐藥[16]，對大腸癌同時伴有其他部位腫瘤或轉移腫瘤的療效顯著[17]。紅豆杉古代統稱為柏，明朝李時珍將柏列為補陰要藥。蛇泡簕散瘀清熱，莪術行氣破血消積，山慈菇解毒消癰、清熱散結，有抑制腫瘤生長、侵襲、轉移，預防腫瘤復發的作用。

辨癥方面，吳萬垠教授喜用骨碎補、補骨脂防治惡性腫瘤骨轉移；若大便次數增多，酌加石榴皮、葛根止瀉；若見便血較多，可加仙鶴草、槐花、廣東委陵菜；若疼痛加黑老虎、夏天無等活血消腫止痛；若有大便干結難解，則酌加肉蓯蓉、酒大黃、枳實、火麻仁潤腸通便；若白細胞減少，可酌加地榆、雞血藤、當歸補益氣血；若有手足綜合征可予以中藥外洗以清熱利濕消腫化瘀。綜上所述，處方用藥以整體出發，辨病+辨證+辨癥三結合。扶正注重補脾肺，祛邪以利濕祛瘀解毒散結為主，共奏健脾抑瘤之功。

3 病歷舉隅

3.1 病案1

董某，女，58歲，2021年1月6日初診?；颊哂?020年4月23日腸鏡提示：結腸中分化腺癌，2020年4月27日CT 提示：直腸癌并肝肺淋巴結多發轉移待排（T3N2M1，Ⅳ期）。2020年4月29日行腹腔鏡直腸癌切除術，術后病理提示：直腸中分化腺癌，侵犯固有肌層外纖維脂肪組織。2020年6月23日至2020年11月21日行XELOX 化療方案（奧沙利鉑200 mg，靜脈滴注，第1 天；卡培他濱片1.0 g，口服，一天2 次，第1 天至第14 天）8 程，自第二程化療起加用貝伐珠單抗（300 mg，靜脈滴注，第1天）靶向治療。8程化療后每程用貝伐珠單抗300 mg，靜脈滴注，第1 天；卡培他濱片300 mg，口服，一天2 次，第1 天至第14 天，維持治療。

刻診癥見：精神疲倦，乏力，脘痞脹滿，大便頻繁，量少便溏，排出通暢，無便血、咳嗽咯痰、肝區疼痛，納眠一般。舌淡，苔微黃，脈弦細。中醫診斷：腸癌病，脾虛不足、濕瘀互結證。西醫診斷：直腸腺癌并肝肺淋巴結多發轉移（T3N2M1，Ⅳ期）。治以健脾益氣、化濕祛瘀解毒為法，方藥如下：紅芪10 g，石見穿15 g，白花蛇舌草20 g，甘草10 g，白術15 g，茅莓根20 g，炒薏仁30 g，延胡索15 g，薄蓋靈芝15 g，黃精15 g，地榆20 g，雞血藤15 g，炒枳實15 g。28 劑，每日一劑，水煎服。

2021年2月10日二診：2021年2月8日復查CT提示腫瘤平穩，自覺乏力減輕，脘痞脹滿緩解。時有下腹部隱痛，余無明顯不適。舌淡，苔微黃，脈弦細。處方在原方基礎上去白花蛇舌草、炒枳實，加白茅根30 g、夏天無15 g。28 劑，每日一劑，水煎服。

2021年3月10日三診：患者時有手足麻木，乏力輕微，納眠差，仍有大便頻，量少而溏，下腹部隱痛緩解，余無明顯不適。舌淡，苔微黃，脈弦細。在原方上去石見穿、雞血藤，加補骨脂15 g、加酸棗仁15 g。28 劑，每日一劑，水煎服?？紤]患者有手足綜合征，另配合中藥外洗，方如下：苦參30 g，白鮮皮30 g，黃柏30 g，赤芍30 g，蛇床子30 g，生地30 g。28劑，每日一劑，煎水外用洗雙手足，每日2次。

2021年4月19日四診：患者手足麻木較前緩解，仍有乏力，仍有大便次數頻，每次量少，小便通暢，無腹部隱痛，余無明顯不適。舌淡，苔微黃，脈弦細。原方去酸棗仁，加山藥15 g、石榴皮30 g。共28 劑，每日一劑，水煎服。仍囑其繼續使用中藥外洗。

隨訪至2023年1月，患者仍健存，一直在門診就診，病情穩定，精神好轉，大便次數減少，手足麻木緩解，生活質量改善，復查病灶穩定。

按語：本病屬于“腸癌病”范疇，證屬“脾虛不足、濕瘀互結”?；颊邜盒阅[瘤多發轉移術后，元氣大傷，邪盛日久，脾氣不足，濕濁內生，氣虛血行不暢，濕瘀毒膠結，虛實夾雜。濕瘀毒互結在腸道，故大便頻繁、脘痞脹滿。舌淡，苔微黃，脈弦細，為脾虛不足、濕瘀互結之象。初診時患者精神疲倦、乏力，脘痞脹滿，大便頻繁，處方以健脾益氣、化濕祛瘀解毒為法，以紅芪、白術、黃精、薄蓋靈芝健脾扶助正氣為君，以茅莓根、白花蛇舌草、石見穿解毒為臣，薏苡仁健脾祛濕止瀉，地榆、雞血藤補血，枳實為佐使；二診時患者乏力改善，仍有疼痛，加夏天無加強止痛，予白茅根清熱涼血；三診患者眠差，予酸棗仁助眠，補骨脂補腎，同時患者有手足綜合征，加用中藥外洗消腫散結止痛；四診患者大便仍頻，予山藥補中補虛羸養后天之本，石榴皮澀腸止瀉。

3.2 病案2

曾某，男，46 歲，2021年5月12日初診?；颊?020年7月27日患者外院行腹腔鏡下直腸癌根治術+回腸雙腔造口術。術后病理提示：直腸粘液腺癌Ⅲ期，浸潤至漿膜層纖維脂肪組織內。術后放療25 次，FOLFOX 化療12 次（奧沙利鉑140 mg，靜脈滴注，第1 天；亞葉酸鈣650 mg，靜脈滴注，第1 天；氟尿嘧啶650 mg，靜脈推注，第1 天；氟尿嘧啶4100 mg，持續靜脈滴注，48小時）。2021年3月CT提示：①直腸癌術后，吻合口未見異常。②左肺上葉尖后段、下葉前內基底段新發三枚小結節。

刻診癥見：乏力，手足麻木，納眠差，無咳嗽咯痰，二便通暢。舌淡紅，苔薄白，脈弦細。中醫診斷：腸癌病，脾虛不足、濕蘊血瘀證。西醫診斷：直腸粘液腺癌術后放化療后（T3N1M0，Ⅲ期）。治以健脾化濕、活血祛瘀為法，方藥如下：紅芪10 g，白術15 g，薏苡仁30 g，延胡索15 g，山慈菇15 g，薄蓋靈芝15 g，望江南20 g，白英20 g，紅豆杉3 g，甘草10 g。28 劑，水煎服，每日一劑。

2021年7月7日二診：2021年7月復查CT：肺結節較前縮小?；颊邿o咳嗽咯痰、胸痛，仍有手足麻木。舌淡紅，苔薄白，脈弦細。處方在原方基礎上加葦莖15 g、魚腥草15 g，紅豆杉改為6 g，共28劑，日一劑，水煎服。

2021年8月18日三診：手足麻木緩解，自汗，納可，眠差。舌淡紅，苔薄白，脈弦細。辨證同前，治則同前。在原方上加磁石60 g（先煎）、酸棗仁15 g，浮小麥30 g，共28 劑，每日一劑，水煎服。

后以首方加減變化，堅持服藥，隨訪至2023年1月，患者復查病灶無異常，腫瘤標志物正常，體力好轉，病情穩定，一般狀況良好。

按語：患者腸癌術后，治療期間曾行放療25 次，化療12 程，乏力、納差，舌淡紅，苔薄白，脈弦細，考慮為正氣虛弱、脾氣虛衰，正氣內奪，治療當以扶正固本為大法。組方以紅芪、白術為基礎培補元氣，山慈菇、薄蓋靈芝、望江南、白英、紅豆杉抑瘤，延胡索止痛；二診時胸部結節有縮小，加葦莖、魚腥草防治肺部傳變；三診開始手足麻木有緩解，自汗眠差，治以酸收助眠、收斂固澀。吳萬垠教授治療上主張“辨病+辨證+辨癥”三者有機結合，根據不同患者給予個性化治療，以健脾益氣扶正、化濕化瘀解毒散結抗癌，同時聯合利水行水、滲濕清熱、養血化瘀等法隨證加減，收到較好的療效。

4 小結

中醫藥可提高患者免疫力，攻補兼施以圖帶瘤生存，提高患者生存質量[18]。吳萬垠教授指出中醫藥在改善生存狀態，延長生存期，控制癌癥指標及減少復發這些方面大有作為。大腸癌病機為本虛標實，脾作為精微運化樞紐，一旦脾虛失運、中樞失職，導致精微散布失常，無法升清降濁，濕濁瘀血內生。本研究搜集數據偏少，今后應不斷總結，深耕中醫藥，更深入探索其機制，以期更好地發揮中醫藥在抗腫瘤的優勢，提升中醫藥防治惡性腫瘤增殖及轉移的療效[19]，提高治療大腸癌療效。